Hemofilia A adquirida (HAA)

Referencias bibliográficas básicas

DefiniciÓn y ETIOpatogeniaArriba

Enfermedad de base inmunológica causada por anticuerpos anti-FVIII (inhibidor del FVIII). Es muy poco frecuente, puede presentarse en ambos sexos. Etiología: desconocida (en un 50 % de los casos), puede manifestarse hasta 6 meses después del parto, en el transcurso de enfermedades autoinmunes, neoplasias malignas, enfermedades alérgicas o ser consecuencia de una reacción medicamentosa. El inhibidor del FVIII está presente en ~20 % de las personas sanas, pero no causa síntomas de diátesis hemorrágica.

Cuadro clÍnico e historia naturalArriba

Diátesis hemorrágica severa brusca: hemorragias subcutáneas, de mucosas (al tracto digestivo, urinario y genital), sangrado de las heridas quirúrgicas, o después de la extracción dental. Rara vez se producen hematomas retroperitoneales, hemorragias intracraneales, o sangrado muscular de las extremidades. Esporádicamente puede manifestarse como hemartrosis (típico de hemofilia A).

La remisión espontánea al cabo de algunos meses se observa en ~30 % de los enfermos (más frecuentemente en HAA de posparto). Las recaídas aparecen ~20 % de los enfermos, con remisión previa después del tratamiento inmunosupresor.

diagnÓsticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Tamizaje de hemostasia: TTPa prolongado (habitualmente 2-3 veces); TP y tiempo de trombina normales, niveles normales de plaquetas y de fibrinógeno.

2. Pruebas de confirmación: prolongación del TTPa en mezclas de plasma del paciente y plasma normal (resultado negativo del test de corrección del TTPa), disminución de la actividad del factor VIII, presencia del inhibidor del FVIII.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico típico y de los resultados del tamizaje y de las pruebas de confirmación.

Diagnóstico diferencial

Se obtienen resultados similares: en la hemofilia A y B, en las deficiencias hereditarias del factor XI y XII (en la deficiencia del factor XII no hay rasgos de diátesis) y también en presencia del anticoagulante lúpico (entonces se manifiesta como trombosis).

TratamientoArriba

Objetivos

1) Temporal: tratamiento y prevención de las hemorragias.

2) A largo plazo: eliminación del inhibidor.

Recomendaciones generales

1. Rápidamente descubrir y curar las enfermedades acompañantes.

2. Evitar procedimientos invasivos, inyecciones IM, AASAINE.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antihemorrágico

1) Concentrado del FVII recombinante (FVIIar) ≥90 µg/kg iv. cada 2-24 h o el CCPa 50-100 uds./kg iv. cada 8-12 h (máx. 200 uds./kg/d): tratamiento de elección. Se relaciona con mayor riesgo de complicaciones trombóticas, especialmente en personas mayores con factores de riesgo concomitantes y en mujeres durante el puerperio (en menor grado).

2) Los concentrados del FVIII o desmopresina: pueden ser eficaces en algunos casos de HAA con un título bajo del inhibidor del FVIII y con sangrados leves.

3) FVIII porcino recombinado.

4) En caso de fracaso del tratamiento implementado hay que considerar:

a) la plasmaféresis o la inmunoadsorción extracorpórea seguidas de la administración del concentrado del FVIII (efectividad baja)

b) el tratamiento secuencial que sortea el inhibidor, p. ej. aplicación con alternancia del FVIIar en dosis de ≥90 µg/kg cada 6 h y de CCPactivado (CCPa) en dosis 50-100 uds./kg; este tratamiento se relaciona con un riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas.

2. Tratamiento inmunosupresor: aplicar inmediatamente después de establecer el diagnóstico, teniendo en cuenta las contraindicaciones eventuales y el riesgo de aparición de efectos secundarios, p. ej. de infecciones graves.

1) Prednisona en dosis de 1 mg/kg/d VO, eventualmente asociada a ciclofosfamida en dosis 1,5-2,0 mg/kg/d VO, durante un máx. 4-6 semanas: terapia de primera línea (remisión en ~70 % de los pacientes).

2) Terapia de segunda línea: rituximab (recomendado con mayor frecuencia), azatioprina, vincristina, micofenolato de mofetilo, ciclosporina, IGIV, cladribina, inmunotolerancia (administración simultánea del FVIII junto con fármacos inmunosupresores).

3) En caso de ineficacia del tratamiento inmunosupresor → vigilancia del paciente y tratamiento de las hemorragias.

4) En caso de recaída → uso de fármacos inmunosupresores que consiguieron la primera remisión.