Trombocitosis esencial (TE)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Neoplasia mieloproliferativa de etiología desconocida que se caracteriza por un aumento significativo del recuento de plaquetas y por el incremento de la proliferación de los megacariocitos en la médula.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Signos y síntomas: muchos casos de TE se diagnostican incidentalmente a partir de hemogramas realizados por otras indicaciones. Síntomas relacionados con coágulos en la microcirculación: parestesias en zonas acras, escotomas, alteraciones transitorias de la visión, eritromelalgia, cefalea, mareo. Trombosis de grandes vasos (complicación más frecuente): arterial (síndromes coronarios agudos, ACV), venosa (mucho menos frecuente, p. ej. síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la venta porta). Los sangrados de las mucosas y la hemorragia digestiva se presentan sobre todo en pacientes con plaquetas >1-1,5 mill./µl en los que puede presentarse la enfermedad de Von Willebrand adquirida. En 10-15 % de los enfermos coexisten complicaciones trombóticas y hemorrágicas. En 10-15 % de los enfermos se observa esplenomegalia moderada.

2. Historia natural: durante muchos años el curso puede ser asintomático. Con la evolución de la enfermedad aparecen complicaciones: trombosis (riesgo a 1 año 1-3 %), sangrados, transformación a mielofibrosis (riesgo a 15 años 5-10 %), transformación a LMA o a SMD (3 %).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica; recuento de plaquetas aumentado, forma y tamaño alterados; el recuento de leucocitos y el nivel de Hb están normales o elevados. 

2. Aspirado y biopsia de médula ósea →más adelante.

3. Estudio molecular: en un 90 % de los enfermos se presenta 1 de las 3 mutaciones conductoras mutuamente excluyentes: mutación V617F del gen JAK2 (en ~60 %), mutaciones del gen CALR (20-25 %), mutación del gen MPL (en 3-4 %). En un 10-15% de los enfermos no se encuentran tales alteraciones moleculares (“triple negativos”).

4. Otras pruebas: se realizarán, con el fin de diferenciarla de una trombocitosis reactiva, en aquellos casos con un estudio molecular negativo (p. ej. concentración de ferritina, VHS, proteína C-reactiva), alteraciones de la función plaquetaria (con mayor frecuencia agregación con adrenalina, ADP y colágeno deficiente).

Criterios diagnósticos (OMS 2016)

Han de cumplirse todos los criterios mayores o los 3 primeros criterios mayores y el criterio menor.

Criterios mayores:

1) recuento de plaquetas ≥450 000/µl

2) en la biopsia de médula proliferación megacariopoyética con aumento del recuento de megacariocitos grandes, maduros, con núcleo multilobulado; sin aumento o desviación izquierda significativos en la granulopoyesis neutrófila y eritropoyesis; con muy poca frecuencia fibrosis reticulínica poco significativa (de grado 1)

3) incumplimiento de los criterios de la OMS para la LMC, PV, MFP, SMD u otras neoplasias hematológicas

4) presencia de 1 de las mutaciones conductoras mencionadas más arriba.

Criterio menor: presencia del marcador clonal o falta de evidencia de trombocitosis reactiva →más adelante.

Diagnóstico diferencial

1. Trombocitosis en el transcurso de otras neoplasias del sistema hematopoyético: PV, LMC, MFP prefibrótica, SMD 5q-, SMD/NMP-RS-T, POEMS.

2. Trombocitosis reactiva: en el curso de tumores sólidos (sobre todo de pulmón y páncreas), anemia por déficit de hierro, enfermedades inflamatorias e infecciosas crónicas, después de pérdida aguda de sangre, tras una cirugía, tras esplenectomía, en alcoholismo crónico, en donantes habituales de sangre, en anemia hemolítica e inducida por medicamentos.

3. Trombocitosis familiar.

4. Falsa trombocitosis: crioglobulinemia, fragmentación de eritrocitos o de células neoplásicas en sangre.

TRATAMIENTO Arriba

La elección del tratamiento dependerá del grupo de riesgo de complicaciones trombóticas. Sobre la base del índice IPSET-thrombosis se diferencian 4 grupos de riesgo: muy bajo (edad <60 años, sin antecedentes de trombosis y sin mutación del JAK2), bajo (edad <60 años, sin antecedentes de trombosis y con mutación del JAK2), moderado (edad ≥60 años, sin antecedentes de trombosis y sin mutación del JAK2) y alto (edad ≥60 años o antecedentes de trombosis, con mutación del JAK2). En el grupo de riesgo bajo y moderado utilizar el AAS sin tratamiento citorreductor. En el grupo de alto riesgo asociar tratamiento citorreductor. También se puede considerar en pacientes con >1,5 mill./µl plaquetas (debido al riesgo elevado de sangrados), con progresión de la mieloproliferación (p. ej. aumento de esplenomegalia), con signos y síntomas sistémicos no controlados y con alteraciones de la microcirculación resistentes al tratamiento con AAS.

1. Tratamiento citorreductor: la hidroxiurea es el tratamiento de primera línea, a una dosis inicial de 15 mg/kg/d, luego hay que ajustar la dosis para mantener un recuento de plaquetas de <450 000/µl sin provocar anemia o neutropenia. Eventualmente puede aceptarse un recuento de plaquetas mayor en pacientes sometidos a tratamiento citorreductor, bajo la condición de que se controle la leucocitosis, que es el principal factor de riesgo de trombosis.

Tratamiento de segunda línea en pacientes en los que no se ha conseguido reducir el recuento de plaquetas de modo significativo o en los que no toleran la hidroxiurea:

1) anagrelida, inicialmente a dosis de 1,5-2 mg/d, dosis de mantenimiento ajustada al recuento de plaquetas

2) IFN­–α (o Peg-INF-α2a), dosis inicial 3-5 mill. UI/d VSc 3 × semana (medicamento de elección en embarazadas o en pacientes que planifican la reproducción)

3) en pacientes en los que se espera una supervivencia corta se debe considerar el uso de busulfano.

Los criterios de respuesta completa y parcial son los mismos que en la PVcap. 15.6.

2. Fármacos antiagregantes: utilizados en pacientes con alteración de la microcirculación, mutación del JAK2 o factores de riesgo cardiovascular; contraindicados en pacientes con enfermedad de Von Willebrand adquirida (→cap. 15.20.1):

1) AAS a dosis de 40-100 mg 1 × d; en caso de ineficacia de esta dosis se puede valorar el uso de 50-100 mg 2 × d; evitar el uso simultáneo de anagrelida y AAS, debido al mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas

2) fármacos de segunda línea: clopidogrel (preparados →cap. 2.5, tabla 5-10) a dosis de 75 mg 1 × d o ticlopidina, dosis de 250 mg 2 × d.

3. Enfermos con factores de riesgo adicionales de trombosis venosa y/o arterial o con antecedentes de trombosis: aplicar una prevención adecuada →cap. 2.3, cap. 2.33.3.

4. Transformación a mielofibrosis: manejo igual que en la MFP →cap. 15.8.

OBSERVACIÓN Arriba

La realización del hemograma (recuento de plaquetas) cada 3-4 meses es necesaria para la monitorización del tratamiento citorreductor. Los controles en el grupo de riesgo bajo deben realizarse cada 6-12 meses.

PRONÓSTICO Arriba

Para la valoración del pronóstico se utiliza el índice pronóstico internacional (IPI): edad >60 años: 2 ptos.; recuento de leucocitos en sangre periférica >11 000/µl: 1 pto.; antecedente de trombosis: 1 pto. La supervivencia media sin los factores de riesgo anteriormente mencionados es parecida a la de la población general, en pacientes con 1-2 ptos. es de 25 años, y en pacientes con 3 ptos. es de 14 años.

tablasArriba

Tabla 5-10. Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA

Fármaco

Dosificación

Antiagregantes orales

Ácido acetilsalicílico

Dosis de carga (sin tratamiento previo con este fármaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg;  después 75-100 mg/d a largo plazo

Clopidogrela,b

Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en enfermos <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en pacientes >75 años, después 75 mg/d

Prasugrela,c,d

Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × de

Ticagrelora,c,d

Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d

Anticoagulantes

Fondaparinuxf,g

2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.a dosis iv.)

Enoxaparinac,h

En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 hb

Heparina no fraccionadah,i

60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en infusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN

Bivalirudinaj

Administración únicamente perioperatoria: en caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención

Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIah

Abciximabk

0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h

Eptifibatidal

180 µg/kg en bolo iv. 2 veces en un intervalo de 10 min, después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h

Tirofibánm

25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h

a No hay que modificar la dosificación, si la eTFG ≥15.

b No existen datos sobre su uso si la eTFG <15.

c No utilizar, si la eTFG <15.

d No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador del infarto de miocardio (en caso de ICP secundaria, cambiar clopidogrel a ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis).

e  Con peso corporal ≤60 kg la dosis de carga es de 5 mg 1 x d; contraindicado en enfermos tras ACV y no recomendado en pacientes ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 x d).

f  No indicado, si la eTFG <20 o en enfermos dializados.

g No utilizar en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP durante el procedimiento administrar una dosis única de HNF en inyección iv. (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa).

h  Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (tabla 5-11).

i No hay que modificar la dosificación en la enfermedad renal crónica.

j Si la eTFG ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; no recomendada si la eTFG <30.

k No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la enfermedad renal crónica, pero debe evaluarse el riesgo de sangrado si la eTFG <30.

l Si la eTFG <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la eTFG <30.

m Si la eTFG <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la eTFG <15.

eTFG — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), IAMCEST — infarto de miocardio con elevación del segmento ST, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada

Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST).