Artritis reumatoide (AR)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Es una enfermedad sistémica crónica del tejido conectivo de etiología inmunológica y desconocida. Se caracteriza por la inflamación simétrica e inespecífica de las articulaciones, cambios extraarticulares y síntomas sistémicos que ocasionan discapacidad, minusvalía y muerte prematura. Dependiendo de la presencia o ausencia de autoanticuerpos en suero (factor reumatoide en clase IgM y/o anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, ACPA) se diferencian las formas serológicamente positiva o negativa de la enfermedad.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Las mujeres se ven afectadas con al menos tres veces mayor frecuencia que los hombres. La incidencia máxima se da en las 4.ª y 5.ª décadas de la vida. En ~70 % de los pacientes se producen exacerbaciones y períodos de remisión relativa, produciéndose una destrucción progresiva de las articulaciones. En ~15 % de los casos el curso es leve con actividad moderada de la enfermedad, afectación de pocas articulaciones y destrucción lenta. En ~10 % de los casos las remisiones son prolongadas, incluso de varios años. Es muy raro el curso episódico (palindrómico) o autolimitado de la enfermedad.

Las remisiones espontáneas son más frecuentes en hombres y en pacientes mayores. Por lo general la enfermedad se desarrolla insidiosamente. En un 10-15 % de los pacientes los síntomas comienzan de forma aguda en unos pocos días (en estos casos la afectación de las articulaciones puede ser asimétrica). En >70 % de los pacientes con AR activa y seropositiva (FR de clase IgM y/o ACPA en suero), con afectación poliarticular, se produce una destrucción significativa en el curso de los dos primeros años. Durante el embarazo los síntomas se reducen en un 75 % de las pacientes ya en el 1.er trimestre, pero después del parto empeoran. La AR no se asocia por sí sola con un mayor riesgo de complicaciones en la embarazada y el feto.

En casos de artralgias sin otros síntomas de artritis, y sin otros procesos concomitantes causantes del dolor, el riesgo de progresión a AR es elevado cuando se presentan ≥3 de los siguientes 7 criterios:

1) en la anamnesis

a) síntomas articulares de reciente comienzo (<1 año)

b) síntomas en articulaciones metacarpofalángicas

c) duración de la rigidez matutina ≥60 min

d) predominio matinal de los síntomas

e) AR en un familiar de 1.er grado

2) en la exploración física

a) dificultad para cerrar el puño

b) resultado positivo en la prueba de flexión de metacarpofalángicas.

1. Síntomas característicos: dolor y tumefacción simétricos de articulaciones proximales de manos y pies. Con menor frecuencia se afectan las grandes articulaciones como rodillas u hombros. Rigidez matutina de duración variable, por lo general >1 h.

2. Síntomas generales: febrícula, dolor muscular, fatiga, falta de apetito, pérdida de peso.

3. Cambios en el sistema locomotor: artritis generalmente simétrica; muñecas, articulaciones de manos y pies afectados en los períodos iniciales de la enfermedad. Se afectan con mayor frecuencia las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. Sigue en frecuencia la afectación de articulaciones de: rodillas, hombros, codos y caderas. Las articulaciones de los miembros superiores (sobre todo de la muñeca) se afectan más frecuentemente que las articulaciones de los miembros inferiores. Es posible un comienzo inusual en forma de afectación monoarticular o en forma palindrómica. En la etapa temprana de la enfermedad se produce un ligero aumento de la temperatura local de la articulación sin rubor, dolor articular y a la palpación con presión, tumefacción articular y de los tejidos periarticulares, derrame articular. Pueden aparecer inflamación de las vainas y bolsas tendinosas, cambios en los tendones y en los ligamentos.

1) Articulaciones de las manos (→cap. 1.8). En las fases iniciales aparece una tumefacción fusiforme de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, atrofia de músculos interóseos y lumbricales y también eritema palmar alrededor de las eminencias tenar e hipotenar. Posteriormente se producen deformaciones, más frecuentemente deformidad en ráfaga cubital de los dedos. En la AR avanzada se produce la subluxación palmar de las falanges, los dedos en cuello de cisne, la deformidad en boutonnière (debido a cambios en ligamentos, tendones y a contracturas musculares) → reducción significativa de la movilidad de los dedos. Como resultado de los cambios óseos, del estrechamiento del espacio articular y de la destrucción del aparato ligamentoso de la muñeca se puede producir una anquilosis. La membrana sinovial hipertrófica puede comprimir el nervio mediano, lo que es la causa de síndrome del túnel carpiano.

2) Codo: dolor y limitación de la extensión, puede conducir a una contractura permanente en flexión.

3) Articulación glenohumeral y acromioclavicular: artritis de ambas articulaciones, inflamación del ligamento coracohumeral, bursitis, inflamación del manguito de los rotadores (→ subluxación glenohumeral), de músculos y tendones cercanos.

4) Articulaciones metatarsofalángicas: a menudo afectados ya en el comienzo de la enfermedad, las deformidades de los dedos son similares a las de las manos.

5) Tobillo: a veces ocupado en las formas severa y progresiva de la AR, puede ocurrir inestabilidad y supinación de pie.

6) Cadera: dolor en la región inguinal, dificultad creciente al caminar.

7) Rodilla: rara vez está afectada al comienzo de la enfermedad. El derrame articular causa un signo de peloteo rotuliano o signo del témpano o un aumento de volumen en forma de cúpula en el lado lateral de rodilla, que aumenta al presionar la zona suprarrotuliana. Puede surgir un quiste de Baker palpable a modo de bulto en el hueco poplíteo → ruptura de quiste, penetración del líquido en los tejidos de la pantorrilla, edema significativo de pantorrilla, dolor severo y contractura de rodilla (requiere diagnóstico diferencial con la trombosis venosa profunda de la pierna →cap. 2.33.1).

8) Articulaciones de la columna: los cambios cervicales son comunes y ocurren en la mayoría de los pacientes. Provocan subluxaciones, microfracturas, destrucción del anillo fibroso del disco intervertebral y prolapso del núcleo pulposo. La subluxación de la articulación atloaxoidea es peligrosa y se manifiesta por dolor irradiado a la zona occipital, parestesias en la cintura escapular y extremidades superiores, y paresia espástica en caso de compresión de la médula espinal.

9) Otras articulaciones: temporomandibulares (dolor en la zona temporomandibular y dificultad para abrir la boca y comer), cricoaritenoideas (ronquera) y menos frecuentemente esternoclaviculares.

4. Manifestaciones extraarticulares: a menudo multiorgánicas, generalmente en la AR seropositiva con evolución grave y prolongada.

1) Nódulos reumatoideos: subcutáneos, no dolorosos, principalmente en la superficie dorsal de antebrazos, también en áreas expuestas a la presión como en nalgas, en tendones, sobre las articulaciones. También se producen en órganos internos.

2) Cambios en el sistema circulatorio: pericarditis que suele producirse en las etapas avanzadas de la enfermedad y habitualmente es asintomática; cambios en el miocardio y en las válvulas cardíacas (nódulos reumatoideos, miocardiopatía); hipertensión pulmonar; ateroesclerosis y tromboembolismo (los eventos cardiovasculares son la causa más común de muerte en los pacientes con AR).

3) Cambios en el sistema respiratorio: pleuritis en forma de derrame pleural frecuentemente asintomático, nódulos reumatoideos pulmonares (pueden desarrollar fibrosis, calcificación o infección), bronquiolitis obliterante y fibrosis pulmonar.

4) Cambios en los ojos: queratoconjuntivitis seca exfoliativa en el curso de un síndrome de Sjögren secundario, escleritis y epiescleritis.

5) Cambios renales (principalmente efecto secundario relacionado con los fármacos utilizados): nefritis intersticial, pielonefritis, amiloidosis secundaria (complicación de la inflamación activa de larga evolución).

6) Otros: vasculitis de vasos de pequeño y mediano calibre (puede conducir a la necrosis de segmentos distales de los dedos, de la piel y de órganos internos); cambios en el sistema nervioso como síndrome del túnel carpiano, polineuropatía (sobre todo en el curso de vasculitis), mononeuritis múltiple asociada a vasculitis, compresión de las raíces de los nervios raquídeos como resultado del daño de las articulaciones de la columna cervical, mielopatía causada por alteraciones inflamatorias (eventualmente destrucción) en la articulación atlantoaxial y articulaciones atlantooccipitales; inflamación de ganglios linfáticos en la zona submandibular, cervical, axilar y cubital; esplenomegalia aislada o asociada a neutropenia en el síndrome de Felty.

 DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias 

1. Pruebas de laboratorio: VHS >30 mm en la primera hora, aumento de los niveles de fibrinógeno y proteína C-reactiva, anemia normocítica e hipocrómica, leucocitosis leve con porcentaje de líneas celulares normal, trombocitosis (en formas muy activas de la enfermedad) o trombocitopenia (como complicación del tratamiento farmacológico), aumento de los niveles de globulinas α1 y α2 en plasma; factor reumatoide clase IgM presente en la sangre en ~75 % de los pacientes (un título elevado se asocia a una rápida destrucción de las articulaciones y a la presencia de cambios extraarticulares. Los ACPA presentan una sensibilidad >50 % y especificidad 98 % para AR. Está presente en ~40 % de los pacientes seronegativos para el FR IgM. Al igual que el FR, su presencia se asocia a un peor pronóstico, siendo predictores de una destrucción articular acelerada.

2. Examen del líquido sinovial: líquido sinovial inflamatorio →cap. 28.7, FR positivo (puede no estar presente en sangre), posibles ragocitos (neutrófilos, macrófagos, monocitos o sinoviocitos que fagocitan inmunocomplejos).

3. Pruebas de imagen. En la radiografía de las articulaciones los cambios observados dependen de la etapa de la enfermedad →tabla 1-1. La ecografía permite detectar sinovitis y derrame articular en las articulaciones pequeñas y grandes, permite detectar erosiones en las superficies articulares antes de la radiografía. En los tendones puede revelar pérdida de estructura fibrilar, quistes o rupturas tendinosas. La RMN permite una detección temprana de la sinovitis, las erosiones articulares y el edema de la médula ósea, que puede preceder a la sinovitis. La TC permite detectar cambios destructivos en las articulaciones mucho más temprano que la radiografía. Es el mejor método de visualización de geodas con continuidad cortical conservada (en la RMN presentan una imagen correcta y pueden no estar visibles). Es muy útil en la evaluación de los cambios en la columna vertebral cervical .

Procedimiento diagnóstico

Efectuar las siguientes exploraciones complementarias (básicas): VHS y proteína C-reactiva, FR IgM, ACPA, anticuerpos antinucleares, hemograma con recuento sanguíneo completo, electroforesis de proteínas en plasma, actividad de ALTAST en suero, concentración de ácido úrico, creatinina y electrólitos en suero, análisis de orina, examen del líquido sinovial (si hay derrame articular, para descartar otras enfermedades articulares), radiografía de manos, pies u otras articulaciones afectadas. Si la imagen es normal: ecografía, RMN (la TC es menos útil).

El diagnóstico completo incluye:

1) fase de la enfermedad: clases I-IV según Steinbrocker →tabla 1-1

2) grado de capacidad funcional tabla 1-2

3) actividad de la enfermedad tabla 1-3.

Criterios diagnósticos

Se utilizan los criterios de clasificación de la EULAR/el ACR tabla 1-4.

Diagnóstico diferencial

LES, esclerosis sistémica, dermatomiositis y polimiositis, EMTC, vasculitis sistémica, polimialgia reumática, artritis asociadas a infecciones o reactivas, espondiloartropatía en fase temprana, en particular con afectación de las articulaciones periféricas. Diferenciación de los síntomas de la artritis →tabla 1-5.

 TRATAMIENTO Arriba

El objetivo del tratamiento es la remisión clínica definida por el ACR y la EULAR (→tabla 1-3) o por lo menos la reducción de la actividad de la enfermedad, si la remisión es poco probable. Este objetivo ha de alcanzarse en 6 meses, siempre que el tratamiento sea modificado o cambiado si no hay mejoría después de 3 meses. Algoritmo de farmacoterapia según la EULAR 2016 →fig. 1-1.

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) tienen el papel principal en el tratamiento de la AR porque previenen los cambios destructivos articulares o retrasan su aparición. Deben ser utilizados inmediatamente tras el diagnóstico.

Los FARME se dividen en

1) sintéticos (sFARME)

a) convencionales (csFARME): metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, compuestos de oro, cloroquina, hidroxicloroquina

b) puntuales (psFARME): tofacitinib (inhibidor de cinasas Janus JAK1 y JAK3), baricitinib (inhibidor JAK1 y JAK2)

2) biológicos (bFARME):

a) originales (boFARME) anti citoquina: adalimumab, anakinra (no registrado en Chile), certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, tocilizumab, sarilumab; no anti-citoquina: abatacept, rituximab

b) biosimilares (bpFARME), p. ej. infliximab biosimilar, etanercept biosimilar.

La elección del fármaco depende de la actividad y duración de la enfermedad, del tratamiento previo, de los factores pronósticos (peor pronóstico en presencia de FR y/o ACPA, especialmente a título alto, intensa actividad de la enfermedad o aparición precoz de erosiones), de las enfermedades concomitantes, de las contraindicaciones, efectos adversos y de la disponibilidad de fármacos (preparados, dosificación, contraindicaciones y normas de monitorización del tratamiento →tabla 1-6).

En un enfermo con AR activa en primer lugar se debe utilizar metotrexato (MTX), incrementando gradualmente la dosis hasta alcanzar la dosis óptima (25-30 mg/semana; en Chile la dosis máxima utilizada es 25 mg/semana) →tabla 1-6 en unas semanas o manteniendo una dosis menor en caso de efectos adversos. Mantener durante 8-12 semanas (pasado este período valorar la eficacia del tratamiento), con suplementación adecuada de ácido fólico (≥5 mg/semana). Utilizar MTX en el tratamiento de primera línea solo o en combinación con otros csFARME. En caso de contraindicación o intolerancia para el MTX → leflunomida o sulfasalazina solas o en combinación. En el tratamiento inicial simultáneamente se pueden utilizar también glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona o prednisolona), cuya dosis debe reducirse lo más rápidamente posible en función del estado clínico, y posteriormente retirarse por completo (habitualmente en 3, y excepcionalmente en 6 meses). Recordar la prevención/el tratamiento de osteoporosis (→cap. 16.16). Si a pesar de la administración de csFARME a dosis óptimas no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, no se ha apreciado mejoría tras 6 meses o han ocurrido efectos adversos (en caso de intolerancia a MTX primero intentar cambiar la vía de administración, es decir de VOIM o a VSc), entonces considerar:

1) en pacientes sin factores pronósticos desfavorables: cambio a otro(s) csFARME o agregar otro(s) csFARME, preferiblemente simultáneamente con glucocorticoides durante un corto período de tiempo (como más arriba)

2) en pacientes con factores pronósticos desfavorables añadir bFARME (inhibidor de TNF, abatacept, inhibidor del IL-6 o rituximab), eventualmente psFARME (inhibidor JAK: tofacitinib o baricitinib) →fig. 1-1.

Utilizar todos los bFARME y psFARME en combinación con MTX (7,5-10 mg/semana) o con otros csFARME. En caso de intolerancia a los csFARME, el bFARME de elección debería ser el inhibidor de la IL-6 o el psFARME. Si no se logra el objetivo de tratamiento, considerar la terapia de combinación con otro bFARME o psFARME y un csFARME.

Después de alcanzar una remisión mantenida y tras interrumpir la administración de glucocorticoides: gradualmente reducir la dosis, prolongar el intervalo entre las dosis de bFARME, especialmente si el paciente recibe csFARME concomitante. Una cuidadosa reducción de dosis de csFARME se puede planificar junto con el paciente. Recordar que la suspensión del tratamiento de csFARME en pacientes con remisión causa exacerbaciones agudas en ~70 % de los casos y el control resulta mucho más difícil.

En situaciones excepcionales se puede considerar la administración de azatioprina o ciclosporina (excepcionalmente ciclofosfamida).

2. AINE VO: usar con prudencia y controles adecuados, durante los menores plazos posibles y cuando existen signos y síntomas de inflamación. En caso de contraindicaciones o intolerancia usar paracetamol y/o opioides débiles (p. ej. tramadol).

3. Glucocorticoides de depósito: considerar la administración de inyecciones interarticulares cuando se afecta solo una o pocas articulaciones, las inyecciones en la misma articulación no deben realizarse con una periodicidad inferior a los 3 meses. Antes de la inyección excluir otras causas de exacerbación de las manifestaciones articulares, como infecciones o sinovitis causada por cristales.

Dosis dependiendo del tamaño de la articulación: acetato de metilprednisolona 4-80 mg, betametasona 0,8-4 mg, dexametasona 0,2-6 mg.

Medicina física y rehabilitación

Aplicar en cada etapa de la enfermedad:

1) kinesioterapia: aumento de la fuerza muscular, mejora de la forma física, prevención de contracturas y deformidades, prevención de discapacidades

2) fisioterapia: electro-, lasero-, termo-, crio- y balneoterapia, así como masajes tienen un efecto analgésico, antinflamatorio y relajante muscular

3) apoyo psicológico y terapia ocupacional.

Tratamiento quirúrgico

Considerar en caso de:

1) dolor severo a pesar del tratamiento conservador máximo

2) destrucción de una articulación que limita el rango de movimientos hasta provocar una discapacidad severa; tipos de cirugía: sinovectomía, operaciones reconstructivas o correctivas, artrodesis, artroplastia.

OBSERVACIÓNArriba

Evaluar la eficacia del tratamiento y la aparición de efectos adversos a fármacos en la fase inicial del tratamiento hasta conseguir la remisión o reducir la actividad de la enfermedad cada 1-3 meses, y a continuación con menor frecuencia (p. ej. cada 6-12 meses). Para evaluar la actividad de la enfermedad se recomienda utilizar índices complejos, mientras que para diagnosticar la remisión de la enfermedad se recomiendan los criterios del ACR/EULAR (→tabla 1-3). Durante todo el período de tratamiento hay que monitorizar

1) la actividad de la enfermedad y el grado de afectación de articulaciones empleando, p. ej.

a) escalas clínicas →tabla 1-3

b) evaluación de la intensidad del dolor (p. ej. escala analógica VAS [0-100 mm] o escala numérica NRS [0-10 ptos.])

c) valoración conjunta del estado de salud por el paciente y el médico (en la escala VAS)

d) valoración de la discapacidad según el cuestionario HAQ (Health Assessment Questionaire)

e) valoración de la calidad de vida con el cuestionario SF-36

f) resultados de pruebas de laboratorio: VHS/proteína C-reactiva (control de la actividad inflamatoria), hemograma, creatinina, eTFG, ALT y/o AST, albúmina sérica (para el uso de los FARME: antes de administrar o añadir un otro FARME cada 2 semanas durante 6 semanas hasta establecer una dosis fija, a continuación cada mes durante 3 meses, y posteriormente al menos cada 12 semanas)

g) radiografía de manos y pies (cada 6-12 semanas durante los primeros años), eventualmente de otras articulaciones afectadas

h) RMN y/o ecografía de articulaciones con evaluación del flujo vascular de la membrana sinovial: permiten p. ej. un diagnóstico temprano de erosiones y de la actividad de la inflamación (pueden ser de utilidad sobre todo en enfermos con remisión clínica o baja actividad de la enfermedad)

2) reacciones adversas de los fármacos administrados →tabla 1-6

3) el riesgo cardiovascular: en función de enfermedades concomitantes y el tratamiento, como mínimo cada 5 años; control del lipidograma, de la glucemia, de la presión arterial en casa y durante las visitas médicas; se recomienda dejar de fumar; para valorar el riesgo cardiovascular individual pueden utilizarse las tablas SCORE (el resultado debe multiplicarse por 1,5).

 

tablas y figurasArriba

Tabla 1-1. Etapas de la AR según Steinbrocker

Fases de la enfermedad

Cambios radiológicos

Atrofia muscular

Cambios periarticulares

Anquilosis

Rigidez articular

I (inicial)

Osteoporosis primaria

-

-

-

-

II (de cambios moderados)

Véase más arriba + estrechamiento del espacio articular, geodas

En las proximidades de las articulaciones afectadas

Nódulos, tendinitis

-

-

III (de cambios severos)

Véase más arriba + erosiones de superficies articulares

Generalizada

Véase más arriba

Subluxación, cubitalización, hiperextensión

-

IV (final)

Véase más arriba + anquilosis fibrosa u ósea

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

+

 

Tabla 1-2. Clasificación de la capacidad funcional en la AR

Clase

Rango de capacidad funcional

I

Capacidad para realizar todas las actividades cotidianas sin dificultad

II

Capacidad para realizar las actividades normales a pesar de las dificultades causadas por la restricción de la movilidad de una o más articulaciones

III

Capacidad para realizar solo algunas actividades cotidianas y de autoservicio o una incapacidad total

IV

Inmovilización de alto grado o inmovilización completa en cama o en silla de ruedas; capacidad de autoservicio parcial o totalmente abolida

Tabla 1-3. Escalas para la evaluación de la actividad de la AR

Escala

Componentes

Interpretación de resultado

DAS (Disease Activity Score)

En la práctica clínica se suele utilizar el DAS28. El resultado se calcula mediante el uso de una calculadora especial que incluye:

1) número de articulaciones con inflamación

2) número de articulaciones dolorosas (teniendo en cuenta 28 articulaciones: muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, codos, hombros y rodillas)

3) VHS o proteína C-reactiva

4) evaluación general de la actividad de la enfermedad realizada por el paciente mediante la escala analógica visual (VAS, 0-100).

Rango de valores posibles de 0-9,4.

Evaluación de la actividad de la enfermedad:

<2,6 ptos.: remisión

≤3,2: actividad baja

>3,2 y ≤5,1: actividad moderada

>5,1: actividad alta

Evaluación de la respuesta al tratamiento:

- buena: cambio de la actividad ≥1,2 y actividad baja

- moderada: cambio de la actividad >0,6 y <1,2 y actividad baja o moderada o cambio de ≥1,2 y actividad alta o moderada

- sin respuesta: cambio <0,6 o <1,2 y actividad alta.

SDAI (Simplified Disease Activity Index)

Tiene en cuenta las mismas articulaciones que DAS28, pero no requiere una calculadora.

Valor SDAI =

número de articulaciones dolorosas

+ número de articulaciones inflamadas

+ valoración global de la actividad de la enfermedad realizada por el paciente según la escala VAS (0-10 cm)

+ valoración global de la actividad de la enfermedad realizada por el médico según la escala VAS (0-10 cm)

+ proteína C-reactiva (0,1-10 mg/dl).

Rango de valores posibles de 0,1-86.

Evaluación de la actividad de la enfermedad:

≤3,3: remisión

≤11 actividad baja

>11 y ≤26: actividad moderada

>26: actividad alta.

Evaluación de la respuesta al tratamiento:

- gran mejora: cambio >21

- mejora moderada: cambio entre 10-21

- falta de mejora: cambio ≤9.

CDAI (Clinical Disease Activity Index)

Iguales que los del SDAI, excepto que no incluye la proteína C-reactiva

Rango de posibles valores de 0,1-76.

Evaluación de la actividad de la enfermedad:

≤2,8: remisión

≤10: actividad baja

>10 y ≤22: actividad moderada

>22 actividad alta.

Criterios de remisión según ACR/ EULAR (Clinical Disease Activity Index)

Cumplido todo lo siguiente:

- número de articulaciones dolorosas ≤1

- número de articulaciones inflamadas ≤1

- PCR (mg/dl) ≤1

- evaluación general de la actividad de la enfermedad realizada por el paciente mediante VAS (0-10) ≤1, o SDAI ≤3,3.

Recomendado por el EULAR para evaluar la eficacia del tratamiento en la práctica clínica.

Tabla 1-4. Criterios de clasificación de la AR según el ACR y la EULAR de 2010

Población valorada (¿en quiénes se debe evaluar la AR?):

1) casos de sinovitis clínicamente manifiesta en ≥1 articulación (tumefacción)

2) la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedada.

Estos criterios se utilizan en pacientes evaluados por primera vez. Además se clasifican como pacientes con AR: aquellos con erosiones típicas de ARb o con enfermedad crónica incluso inactiva, tratada o no, que cumplían los siguientes criterios (según los datos de la historia clínica).

Criterios de clasificación de AR (sumar el número de puntos en cada categoría [A-D];

resultado ≥6 ptos. = diagnóstico de AR cierto.c

A. Afectación de articulacionesd

1 articulación grandee

0 ptos.

2-10 articulaciones grandes

1 pto.

1-3 articulaciones pequeñasf (con o sin afectación de articulaciones grandes)

2 ptos.

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)

3 ptos.

>10 articulacionesg (incluida ≥1 articulación pequeña)

5 ptos.

B. Serología (es necesario el resultado ≥1 del examen)h

FR y ACPA negativos

0 ptos.

FR o ACPA presentes a título bajo

2 ptos.

FR o ACPA presentes a título alto

3 ptos.

C. Marcadores de fase aguda (es necesario resultado ≥1 del examen)

Proteína C-reactiva normal y VHS no elevadas

0 ptos.

Proteína C-reactiva o VHS elevada

1 pto.

D. Duración de los síntomasi

<6 semanas

0 ptos.

≥6 semanas

1 pto.

a El diagnóstico diferencial puede incluir enfermedades tales como LES, artritis psoriásica y gota.

b Erosiones (definidas como una ruptura en el hueso cortical) visibles en las radiografías de manos y pies en ≥3 articulaciones separadas, de entre las siguientes: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, articulaciones de muñeca (considerada como 1 articulación) y metatarsofalángicas.

c Los pacientes con <6 ptos. no se clasifican como enfermos con AR, pero pueden cumplir criterios en un momento posterior (no necesariamente al mismo tiempo), durante la evaluación siguiente.

d La afectación de la articulación significa tumefacción o sensibilidad durante la exploración. Se puede confirmar demostrando sinovitis mediante pruebas de imagen. No se incluyen las articulaciones interfalángicas distales, 1.a carpometacarpiana y 1.a metatarsofalángica (por lo general están afectadas en la osteoartritis).

e Articulaciones: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillo.

f Articulaciones: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, metatarsofalángicas 2.a-5.a, interfalángica del pulgar y las articulaciones de muñeca.

g Además de ≥1 articulación pequeña pueden estar afectadas otras articulaciones pequeñas, articulaciones grandes o articulaciones no clasificadas como pequeñas o grandes (p.ej. temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc.).

h El resultado "negativo" significa un valor (expresado en unidades internacionales, UI) por debajo del LSN para dicha prueba en cada laboratorio; "título bajo" = valor que supera ≤3 veces el LSN; " título alto" = valor que supera >3 veces el LSN.

i Expresada por el paciente duración de los síntomas o signos de sinovitis (p. ej. dolor, hinchazón, sensibilidad) de las articulaciones afectadas clínicamente en el momento de la evaluación clínica (independientemente de si está siendo tratado o no).

ACPA ― anticuerpos antiproteínas citrulinadas, FR ― factor reumatoide, VHS ― velocidad de hemosedimentación

Tabla 1-5. Diferenciación de los síntomas de artritis

Síntomas

Diagnóstico probable

Rigidez matutina

AR, osteoartritis, polimialgia reumática, enfermedad de Still, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, esclerosis sistémica, artritis viral

Inflamación simétrica de articulaciones pequeñas

AR, LES, EMTC, artritis viral

Artritis migratoria

LES, artritis viral, leucemia aguda, linfoma, artritis causada por enfermedades neoplásicas, fiebre reumática

Factor reumatoide presente

AR, síndrome de Sjögren, LES, esclerosis sistémica, EMTC, polimiositis o dermatomiositis, sarcoidosis, crioglobulinemia (especialmente en el curso de hepatitis C); enfermedad inflamatoria crónica del hígado (especialmente viral crónica), enfermedades inflamatorias pulmonares crónicas, neoplasias (especialmente enfermedades linfoproliferativas), infecciones virales (SIDA, mononucleosis infecciosa, gripe, parvovirus B19) y bacterianas (tuberculosis, lepra, sífilis, brucelosis, salmonelosis, enfermedad de Lyme, endocarditis subaguda), parasitosis (malaria, filariasis, esquistosomiasis)

Fiebre de hasta 40 °C

Enfermedad de Still, LES, artritis bacteriana, ataque agudo de gota

Leucocitosis (>15 000/µl)

Artritis séptica, endocarditis, enfermedad de Still, vasculitis sistémica

Leucopenia

LES, síndrome de Sjögren, artritis viral

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales (no biológicos)

Cloroquina

VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea); exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica

Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d (≤6,5 mg/kg)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento (de preferencia valoración objetiva de la retina, tomografía de coherencia óptica el 1.er año del tratamiento), transcurridos 5 años del tratamiento realizar evaluaciones anuales; no se requiere un control de laboratorio de rutina

Ciclosporina

VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y/o AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

VO 20 mg 1 × d

Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada

 en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, aclaramiento de creatinina/eTFG, ALT y/o AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada 1 mes durante 3 meses, a continuación por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante (con un día de diferencia en la administración de los dos fármacos) de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial / fibrosis pulmonare; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,f; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Biológicos

Abatacept

Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infeccionesa; hepatitis viralesc,f; embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosg

Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero

Etanercept

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infeccióna; hepatitis viralesc,d,f; embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infeccióna; hepatitis viralesc,h; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

c Hepatitis B o C aguda.

d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

e El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

f Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica).

g El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

h No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Fig. 1-1. Algoritmo del tratamiento de la AR recomendado por la EULAR 2016