Polimialgia reumática

Referencias bibliográficas básicas

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Síndrome de etiología desconocida que se produce en pacientes de >50 años de edad, en el que domina dolor y rigidez de los músculos de cuello, cintura escapular y/o cintura pélvica.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomas: dolor suele ser de inicio súbito de los músculos de cintura escapular, pélvica y del cuello, suele ser más intenso por la noche; rigidez matutina que dura ≥30 min. El dolor inicialmente puede ser unilateral, más tarde simétrico, a veces impide o dificulta la elevación de las extremidades superiores. A menudo está acompañado de artritis, sobre todo en rodillas, caderas y articulación esternoclavicular. Puede aparecer linfedema en manos y pies y debilidad muscular que puede evolucionar a la distrofia muscular y contracturas. Síntomas generales: febrícula, pérdida de peso, depresión. En ~20 % de pacientes coexiste arteritis de células gigantes →cap. 2.25. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen después del tratamiento, la recurrencia es rara.

 DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: VHS aumentada (en general >100 mm a la 1.ª h, solo excepcionalmente normal o ligeramente aumentada), elevación de reactantes de fase aguda (proteína C-reactiva, concentración elevada del fibrinógeno en el suero: se correlaciona con la gravedad de los síntomas y signos mejor que la VHS y la proteína C-reactiva), anemia normo- o hipocrómica moderada, trombocitosis, eosinofilia, un ligero aumento de la actividad de enzimas del hígado, especialmente fosfatasa alcalina.

2. Pruebas de imagen: la ecografía o la TC revelan sinovitis de las articulaciones afectadas, bursitis e inflamación de vainas de tendones.

Criterios diagnósticos

Criterios de Healey:

1) dolor que persiste durante ≥1 mes, que afecta ≥2 de las siguientes áreas: cuello, hombros, cintura pélvica

2) rigidez matutina >1 h

3) respuesta rápida a prednisona (20 mg/d)

4) exclusión de otras enfermedades del sistema musculoesquelético con síntomas similares

5) edad >50 años

6) VHS >40 mm/h.

Diagnóstico diferencial

Período temprano de AR (especialmente en ancianos) y otras artritis, otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo, polimiositis y otros trastornos musculares, fibromialgia (no va acompañada de aumento de VHS y proteína C-reactiva), neoplasias, osteoartritis, enfermedades neurológicas (p. ej. parkinsonismo), enfermedades óseas, infecciones, hipotiroidismo, dolor muscular de sobrecarga, depresión.

 TRATAMIENTO Arriba

1. Glucocorticoides: la prednisona VO 12,5-25 mg/d (u otro glucocorticoide a una dosis equivalente) debería proporcionar mejoría clínica en 2-4 semanas, frecuentemente ya en unos pocos días (desaparición de dolor y rigidez, seguida de normalización de la VHS y de proteína C-reactiva). Excepcionalmente, cuando no se logra este efecto, después de una semana intentar usar una dosis mayor (máx. de 30 mg/d) durante una semana; si no hay mejoría → verificar el diagnóstico. Si los síntomas desaparecen de una manera visible → continuar el tratamiento con un glucocorticoide, reduciendo gradualmente la dosis: p. ej. en 4-8 semanas de tratamiento reducir la dosis diaria en 2,5 mg cada dos semanas hasta 10 mg/d. Una vez lograda la remisión, hay que reducir la dosis diaria en 1 mg/d cada 4 semanas (o en 2,5 mg/d cada 10 semanas), si la remisión se mantiene. En caso de recaída, volver a la dosis inicial y reducirla gradualmente durante 4-8 semanas hasta alcanzar la dosis con la que se observó la recaída. El tratamiento debe durar ≥1 año, a menudo se extiende hasta 2 años. Recordar la prevención de osteoporosis →cap. 16.16.

En enfermos con síntomas de arteritis de células gigantes, inmediatamente hay que administrar prednisona a dosis de 1 mg/kg/d.

2. En caso de existir un riesgo elevado de efectos adversos de los glucocorticoides (comorbilidades, administración simultánea de AINE), considerar añadir de forma precoz metotrexato a dosis de 7,5-10 mg/semana.

3. Los AINE pueden ser útiles después del tratamiento con glucocorticoides si persisten síntomas leves a nivel muscular o articular.

 OBSERVACIÓN Arriba

Para verificar la eficacia del tratamiento se puede usar el índice PMR-AS, que evalúa la actividad de la enfermedad y que se calcula al sumar:

1) la concentración sérica de la proteína C-reactiva (mg/dl)

2) la intensidad del dolor en la escala VAS (0-10)

3) la actividad general de la enfermedad valorada por un médico en la escala VAS (0-10)

4) la duración de la rigidez matutina (min) × 0,1

5) el nivel de elevación que alcanzan las extremidades superiores (3 — por encima de los hombros, 2 — hasta la altura de los hombros, 1 — por debajo de los hombros, 0 — sin movimiento).

Un resultado <7 significa una actividad baja, 7-17 — actividad moderada, >17 — actividad alta.

Observar al paciente según:

1) eficacia de glucocorticoides y los posibles efectos adversos (control de tensión arterial, nivel de glucosa y electrólitos en suero)

2) aparición de síntomas de arteritis de células gigantes; recomendar al paciente que acuda al médico inmediatamente después de experimentar alteraciones visuales, cefalea o claudicación mandibular

3) aparición de la enfermedad neoplásica: sobre todo en los primeros 6 meses desde el diagnóstico (los síntomas de polimialgia reumática pueden preceder a un proceso neoplásico).