Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal

Definición y etiopatogeniaArriba

Artritis en el curso de colitis ulcerosa (→Colitis ulcerosa) y enfermedad de Crohn (→Enfermedad de Crohn). Etiología desconocida.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Forma periférica: por lo general acompaña a exacerbaciones de la enfermedad intestinal; de curso agudo, migratorio, asimétrico; generalmente se afectan rodillas y tobillos; no hay factor reumatoide; generalmente no hay evidencia de erosiones ni deformidad articular; la mayor parte de los cambios articulares aparece unos años después de la aparición de inflamación en el tracto digestivo. Tipos de afectación de articulaciones periféricas:

tipo 1, de varias articulaciones (≤5 articulaciones afectadas), curso agudo, puede preceder la aparición de cambios en el tracto digestivo, por lo general cede en 10 semanas, puede recurrir (especialmente en el período de exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), a menudo está acompañado de síntomas extraintestinales, p. ej. eritema nodoso

tipo 2, de muchas articulaciones (>5 articulaciones; afecta típicamente a las articulaciones metacarpofalángicas), por lo general sin relación con el estadio de la enfermedad intestinal; curso crónico (meses, años), sin síntomas extraintestinales, excepto uveítis

tipo 3, afectación articular periférica acompañada de cambios axiales.

2. Forma axial: >10 % de los enfermos sin lumbalgia inflamatoria desarrollan signos radiológicos típicos de artritis sacroilíaca. Casi la mitad de los enfermos con colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn experimenta lumbalgia crónica, pero solo algunos cumplen los criterios de lumbalgia inflamatoria →tabla 17.11-2. En un 10-20 % de los enfermos la imagen en la radiografía y el cuadro clínico se asemejan a la espondilitis anquilosante.

3. Cambios en otros órganos asociados a colitis ulcerosa/enfermedad de CrohnColitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Radiografía: en la forma periférica sin erosiones; en <10 % de los enfermos se presentan erosiones en articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas (es diferente de la AR por la asimetría de cambios y ocupación de solo unas pocas articulaciones). En la forma axial como en la espondilitis anquilosante.

2. Examen del líquido sinovial: en la forma periférica carácter inflamatorio.

3. Pruebas de laboratorio: aumento de los reactantes de fase aguda (incluyendo la proteína C-reactiva), trombocitosis, anemia por enfermedad crónica.

Criterios diagnósticos

1) Diagnóstico de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn.

2) Características de artritis periférica o artritis sacroilíaca y espondiloartritis (la forma axial requiere la confirmación de cambios en pruebas de imagen).

Diagnóstico diferencial

1. Forma periférica: AR de curso inusual, artritis infecciosa, artritis reactiva, artritis psoriásica.

2. Forma axial: otras espondiloartropatías.

TratamientoArriba

Tratamiento de la enfermedad de base

La forma periférica (pero no axial) puede ceder con la disminución de la gravedad de cambios intestinales bajo la influencia del tratamiento de la colitis ulcerosa o de la enfermedad de Crohn, especialmente con glucocorticoides.

Tratamiento de cambios articulares

1. Fisioterapia: esencial para mantener la condición física, especialmente en la forma axial.

2. Tratamiento farmacológico: preparados, dosificación, contraindicaciones y efectos adversos de FARMEtabla 17.1-6.

1) AINE, especialmente en la forma axial; deben utilizarse a corto plazo (aumentan el riesgo de exacerbación de cambios inflamatorios intestinales, en menor medida en caso de inhibidores selectivos de la COX-2)

2) sulfasalazina: FARME de primera elección en afectación de articulaciones periféricas, no afecta a cambios axiales ni entesopatías

3) metotrexato: puede considerarse (VSc) en caso de intolerancia o ineficacia de la sulfasalazina

4) glucocorticoides intraarticulares, cuando solamente unas pocas articulaciones están afectadas, a veces por vía sistémica por un corto tiempo (los glucocorticoides usados en el tratamiento de una enfermedad intestinal no frenan la progresión radiológica de los cambios axiales)

5) los inhibidores del TNF (infliximab, adalimumab, golimumab [solo en la colitis ulcerosa]) están recomendados en caso de intolerancia a AINE o de su ineficacia; tienen un efecto positivo tanto en los síntomas intestinales de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn, como articulares (periféricas y axiales)

6) ustekinumab (inhibidor de la IL-12 e IL-23): registrado para el tratamiento de psoriasis y artritis psoriásica, así como de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

7) tofacitinib (inhibidor de cinasas Janus): registrado para el tratamiento de colitis ulcerosa, AR y artritis psoriásica, puede reducir la intensidad de la artritis periférica concomitante en enfermos con colitis ulcerosa

8) vedolizumab (anticuerpo dirigido contra la integrina α4β7): registrado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (en enfermos con enfermedad de Crohn puede disminuir el riesgo de aparición o de exacerbaciones de inflamación y/o dolor de articulaciones periféricas, aunque en menor medida que los inhibidores del TNF-α).

PronósticoArriba

La forma axial lleva a la discapacidad y al deterioro de la calidad de vida. La forma periférica normalmente no conduce a cambios permanentes y deformidades de articulaciones.

TABLASArriba

Tabla 17.11-2. Criterios de clasificación de espondiloartropatías según el ASAS 2010

Espondiloartropatía axial (los criterios pueden ser utilizados en enfermos con dolor de espalda que persiste durante ≥3 meses y con comienzo <45 años)

Artritis de articulaciones sacroilíacas documentada en una prueba de imagen (RMN o radiografía) y ≥1 otra característica de espondiloartropatía

o

presencia de antígeno HLA-B27 y ≥2 otras características de espondiloartropatía

Características de espondiloartropatía:

– lumbalgia inflamatoriaa

– artritis periférica

– entesopatía (en el talón)

– uveítis

– dactilitis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– buena respuesta a AINE (regresión o reducción significativa del dolor lumbar a las 24-48 h después de la administración de la dosis completa)

– historia familiar de espondiloartropatía

– HLA-B27

– aumento de proteína C-reactiva en el suero (tras excluir otras causas)

Espondiloartropatía periférica

Artritis o entesopatías o dactilitis

y

≥1 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– uveítis

– psoriasis

– enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa

– infección previa

– HLA-B27

– artritis de articulaciones sacroilíacas en pruebas de imagen

o

≥2 de las siguientes características de espondiloartropatía:

– artritis

– entesopatía

– dactilitis

– lumbalgia inflamatoriaa (alguna vez)

– historia familiar de espondiloartropatía

a Presencia de ≥4 de las siguientes características:

1) dolor presentado <40 años

2) inicio insidioso

3) disminuye después del ejercicio físico

4) persiste en reposo

5) nocturno, disminuye tras levantarse de la cama

Tabla 17.1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales sintéticos (csFARME)

Cloroquina

 

VO 250 mg 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea), especialmente “en ojo de buey”; exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica, miocardiopatía

Examen oftalmológico con campimetría y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) al inicio y, si no hay factores de riesgo de retinopatíaa, después de 5 años y luego una vez al año. Por ficha técnica, se debe realizar el examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento, posteriormente cada 3-4 meses y ante la aparición de cualquier alteración visual.

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d

(≤5,0 mg/kg/d)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es muy bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico con campimetría y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) al inicio y, si no hay factores de riesgo de retinopatíaa, después de 5 años y posteriormente una vez al año. No requiere pruebas rutinarias de laboratorio

Ciclosporina

 

VO 2,5 mg/kg/d dividida en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; vellosidad excesiva, hirsutismo en mujeres; trastornos de la sensibilidad; hiperplasia gingival; inmunodeficiencia con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en el suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la disfunción renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

 

VO 20 mg 1 × d

Infecciónb; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 años; daño hepáticoc,d,e; embarazo y lactancia; disfunción renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de presión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, concentración de creatinina/TFGe, ALT y AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada mes durante 3 meses, luego por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

 

VO, IM o Vsc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitantef de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial/fibrosis pulmonar g; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, consumo de alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir. Efectos más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto digestivo

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; daño hepáticoc,d,h; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en enfermos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en el suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Puntuales sintéticos (psFARME)

Tofacitinib

Baricitinib

Upadacitinib

Filgotinib

5 mg 2 × d (5 mg 1 × d en enfermos con insuficiencia hepática en clase B de Child-Pugh o con aclaramiento de creatinina <30 ml/min)

2-4 mg 1 × d (2 mg/d en enfermos ≥75 años, con aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min e infecciones crónicas o recurrentes, tratados con probenecid)

15 mg 1 × d

200 mg 1 × d (100 mg 1 × d en enfermos ≥75 años o con aclaramiento de creatinina 15-60 ml/min)

– infecciones activas o crónicas graves (también locales)

– recuento de linfocitos <500/µli

– recuento de neutrófilos <1000/µl

– concentración de hemoglobina <8 g/dlj

– insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh)

– neoplasia activa

– episodios tromboembólicos recurrentes (si no hay anticoagulación)

– embarazo y lactancia (en caso de planificar procreación se recomienda un intervalo de 4 semanas desde la última dosis)

– en enfermos >65 años utilizar tofacitinib solo si no hay otra alternativa

 

– infecciones, también oportunistas

– reactivación de infecciones virales (especialmente de varicela y herpes zóster)

– eventos tromboembólicos en enfermos con factores de riesgo de trombosis

– linfopenia, neutropenia, anemia

– hiperlipidemia

Antes del tratamiento: como en fármacos biológicos; durante el tratamiento, entre otros:

– hemograma de sangre periférica con fórmula leucocitaria, AST/ALT y creatinina con TFGe (al inicio, después de 4 y 12 semanas de tratamiento y luego cada 3 meses)

– lipidograma al inicio y después de 3 meses de tratamiento

– evaluación para detectar cáncer de piel no melanoma antes de iniciar la terapia y cada año durante el tratamiento

Biológicos (bFARME)

Abatacept

 

infusión iv. 30 min; <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infecciones b; hepatitis viralesd,h, embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación contra: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

 

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 años k

Infecciones graves (incluyendo oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en el suero

Etanercept

 

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

 

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 50 mg 1 × mes

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

 

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

 

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infecciones b; hepatitis viralesd,h, embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

 

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infección b; hepatitis viralesd,l; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en enfermos con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Dosis de cloroquina >2,3 mg/kg/d, de hidroxicloroquina >5 mg/kg/d, disminución de la TFGe, uso de tamoxifeno, maculopatía.

b Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el enfermo no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

c Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

d Hepatitis B o C aguda.

e Hepatitis B o C aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

f No administrar el mismo día que el metotrexato.

g El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

h Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en enfermos con hepatitis C crónica).

i Para tofacitinib <750/µl

j Para tofacitinib <9 g/dl

k El rituximab está indicado en enfermos con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproliferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

l No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato-aminotransferasa, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, TFGe — tasa de la filtración glomerular estimada