Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Artritis de inicio en el curso de colitis ulcerosa (→cap. 4.19) y enfermedad de Crohn →cap. 4.20). Etiología desconocida. Otras enfermedades intestinales con inflamación o alteración de la barrera mucosa pueden asociarse a manifestaciones similares a las de espondiloartritis (enfermedad de Whipple, enfermedad celíaca y cirugías intestinales).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Forma periférica: por lo general acompañada de exacerbaciones de la enfermedad intestinal; de curso agudo, migratorio, asimétrico; generalmente se afectan rodillas y tobillos; no hay factor reumatoide; generalmente no hay evidencia de erosiones ni deformidad articular; la mayor parte de los cambios articulares aparece después de algunos años de evolución de la enfermedad intestinal. Tipos de afectación de articulaciones periféricas:

tipo 1, de varias articulaciones (≤5 articulaciones afectadas), curso agudo, puede preceder la aparición de cambios en el tracto digestivo, por lo general cede en 10 semanas, a menudo está acompañado de síntomas extraintestinales, p. ej. eritema nodoso

tipo 2, de muchas articulaciones (>5 articulaciones), por lo general sin relación con el estadio de la enfermedad intestinal; curso crónico (meses, años), sin síntomas extraintestinales, excepto uveítis

tipo 3, afectación articular periférica acompañada de cambios axiales.

2. Forma axial: en algunos pacientes no hay lumbalgia crónica, a pesar de la existencia en la radiografía de cambios típicos de artritis sacroilíaca, mientras que otros pacientes tienen síntomas típicos sin cambios en la radiografía. En un 10-20 % de los pacientes la imagen en la radiografía y la imagen clínica se asemejan a la espondilitis anquilosante.

3. Cambios en otros órganos asociados a colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn cap. 4.19cap. 4.20.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Radiografía: en la forma periférica sin erosiones; en <10 % de los pacientes se presentan erosiones en articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas (es diferente de la AR por la asimetría de cambios y ocupación de solo unas pocas articulaciones). En la forma axial como en la espondilitis anquilosante.

2. Examen del líquido sinovial: en la forma periférica carácter inflamatorio.

3. Pruebas de laboratorio: aumento de los reactantes de fase aguda (incluyendo la proteína C-reactiva), trombocitosis, anemia crónica.

Criterios diagnósticos

1) Diagnóstico de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn.

2) Características de artritis periférica o artritis sacroilíaca y espondiloartritis (la forma axial requiere la confirmación de cambios en pruebas de imagen).

Diagnóstico diferencial

1. Forma periférica: AR de curso inusual, artritis infecciosa, artritis reactiva, artritis psoriásica.

2. Forma axial: otras espondiloartropatías.

 TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento de la enfermedad de base

La forma periférica (pero no axial) cede con la disminución de la gravedad de cambios intestinales bajo la influencia del tratamiento de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn, especialmente con los corticoides.

Tratamiento de cambios articulares

1. Fisioterapia: esencial para mantener la condición física, especialmente en el componente axial.

2. Tratamiento farmacológico: preparados, dosificación, contraindicaciones y efectos adversos de FARME →cap.16.1, tabla 1-6

1) paracetamol o tramadol con el objetivo de controlar el dolor; evitar AINE (aumentan el riesgo de exacerbación de cambios inflamatorios intestinales)

2) sulfasalazina: FARME de primera elección en afectación de articulaciones periféricas, no afecta a cambios axiales ni entesopatías

3) glucocorticoides interarticulares, cuando solamente unas pocas articulaciones están afectadas, por vía sistémica por un corto tiempo, cuando ocurre afectación de articulaciones periféricas y se observa respuesta positiva a la terapia con corticoides (los glucocorticoides usados en el tratamiento de una enfermedad intestinal no frenan la progresión radiológica de los cambios axiales)

4) fármacos anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab solo en la colitis ulcerosa) tienen un efecto positivo tanto en síntomas intestinales como articulares (periféricas y axiales). El etanercept no afecta a la evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal y a veces causa exacerbación de cambios intestinales. La experiencia en el uso de anti-TNF en la colitis ulcerosa es muy limitada, y los resultados no son tan buenos como en el caso de la enfermedad de Crohn. Si durante mucho tiempo dominan los cambios intestinales axiales relativos, entonces puede haber una base para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante o espondiloartropatía axial; en este caso puede estar justificado utilizar –además de los inhibidores de TNF mencionados más arriba– certolizumab.

 PRONÓSTICO Arriba

La forma axial lleva a la discapacidad y al deterioro de la calidad de vida. La forma periférica normalmente no conduce a cambios permanentes y deformidades de articulaciones.

tablasArriba

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales (no biológicos)

Cloroquina

VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea); exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica

Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d (≤6,5 mg/kg)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento (de preferencia valoración objetiva de la retina, tomografía de coherencia óptica el 1.er año del tratamiento), transcurridos 5 años del tratamiento realizar evaluaciones anuales; no se requiere un control de laboratorio de rutina

Ciclosporina

VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y/o AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

VO 20 mg 1 × d

Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada

 en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, aclaramiento de creatinina/eTFG, ALT y/o AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada 1 mes durante 3 meses, a continuación por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante (con un día de diferencia en la administración de los dos fármacos) de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial / fibrosis pulmonare; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,f; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Biológicos

Abatacept

Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infeccionesa; hepatitis viralesc,f; embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosg

Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero

Etanercept

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infeccióna; hepatitis viralesc,d,f; embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infeccióna; hepatitis viralesc,h; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

c Hepatitis B o C aguda.

d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

e El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

f Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica).

g El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

h No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo