Artrosis

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad derivada de la actividad de factores biológicos y mecánicos que desestabilizan los procesos interrelacionados de degradación y formación del cartílago articular y del hueso subcondral, y que finalmente afectan a todos los tejidos de la articulación. Se caracteriza principalmente por dolor articular, limitación de la movilidad articular, crujidos y lesiones inflamatorias secundarias (p. ej. derrame articular) de diversa gravedad, sin síntomas sistémicos. Formas: primaria (frecuente, de causa desconocida) y secundaria (daños estructurales locales y anomalías anatómicas de las articulaciones o por enfermedades sistémicas).

Causas de artrosis secundaria

1) lesiones articulares agudas y crónicas

2) congénitas y adquiridas, p. ej. necrosis aséptica juvenil de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes), displasia congénita de cadera, epifisiólisis, dismetría de miembros inferiores, deformidad en valgo o varo, síndrome de hiperlaxitud articular, osteocondrodisplasias

3) metabólicas: ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher

4) endocrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes, obesidad, hipotiroidismo

5) enfermedades por depósito de sales de calcio: condrocalcinosis, artropatía por apatita

6) otras enfermedades osteoarticulares: fracturas, necrosis aséptica, infección, gota, AR y otras enfermedades inflamatorias, enfermedad de Paget, osteopetrosis, osteocondritis disecante

7) neurodistrofias osteoarticulares: enfermedad articular neuropática de Charcot

8) otras: síndrome de descompresión (enfermedad de los buzos), hemoglobinopatías, enfermedad Kashin-Beck, enfermedad de Mseleni.

Factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, sobrepeso y obesidad (sobre todo para las articulaciones de rodilla), mutaciones genéticas (p. ej. gen del colágeno tipo II), factores mecánicos (trabajo que requiere flexión frecuente de las rodillas, deportes competitivos, debilidad de los músculos periarticulares, lesiones previas, sedentarismo, jogging intensivo), alteraciones de la propiocepción.

La hiperostosis esquelética generalizada (difusa) idiopática es una forma especial en la que la actividad osteoblástica domina fuertemente sobre los procesos destructivos. Se distingue la forma localizada (p. ej. limitada a la columna vertebral) y la forma generalizada (afecta a muchas articulaciones).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El cuadro clínico suele estar dominado por uno de los tipos de cambios patológicos, con mayor frecuencia cambios en el cartílago y/o formación o destrucción del tejido óseo, con menor frecuencia inflamación. La mayoría de los síntomas son comunes en cada localización.

1) Dolor articular: síntoma dominante, se produce durante el movimiento de la articulación afectada. En casos muy avanzados es intenso y se presenta también en reposo y por la noche. El rasgo más característico es la mayor intensidad del dolor al iniciar los movimientos de la articulación, conocido como dolor inicial, y su disminución gradual durante los movimientos posteriores. El dolor nocturno puede sugerir afectación de la médula ósea, y el dolor durante el movimiento suele proceder de los tejidos blandos adyacentes.

2) Limitación de la movilidad articular, con atrofia secundaria de los músculos circundantes.

3) Síntomas menos frecuentes: engrosamiento y deformidad de contornos óseos de articulaciones, dolor a la palpación, crujido durante movimientos, derrame articular.

La enfermedad se desarrolla lentamente, por lo general con períodos de exacerbaciones y remisiones. Progresa independientemente del tratamiento, sin remitir, si bien el tratamiento puede influir favorablemente en el curso de la enfermedad. El grado de incapacidad depende de la localización y la gravedad de los cambios.

1. Artrosis de cadera (coxartrosis): se distinguen formas con acetábulo plano (displasia), demasiado profundo (protrusio) y correcto. El dolor se puede sentir en cualquier parte del muslo, pero con frecuencia a nivel anterior, en la ingle y rodilla; por lo general no irradia a los glúteos ni a otros tejidos situados por encima de la articulación. Muchos pacientes presentan dolor en el área de la cresta ilíaca, pero este suele deberse a una carga inadecuada sobre la columna vertebral. La limitación del movimiento se produce rápidamente, inicialmente se refiere al movimiento de rotación interna e hiperextensión. Puede ocurrir entesopatía de las inserciones de músculos glúteos al trocánter mayor y bursitis trocantérea (dolor de lado lateral del muslo), atrofia de músculos glúteos y acortamiento relativo de extremidad; estos cambios se producen con mayor frecuencia en lado contralateral, sobrecargado.

2. Artrosis de rodilla (gonartrosis): dolor notable en la articulación y parte superior de la pierna. Generalmente es más doloroso bajar las escaleras que subir. El movimiento lateral de la rótula presionada contra fémur generalmente causa dolor. Los movimientos de flexión y extensión pueden causar crujidos palpables. El eje de la extremidad casi siempre está deteriorado: es más común el varo que el valgo. A menudo hay derrame articular, a veces también quistes en la fosa poplítea (quiste de Baker). Los contornos de la rodilla se engruesan y deforman. A menudo se produce debilidad secundaria muscular y atrofia del cuádriceps, entesopatías de ligamentos colaterales, inserciones de flexores y bursitis de la pata de ganso, lo que también causa dolor. En casos avanzados se produce contractura de la rodilla en flexión. Según la localización de los cambios destructivos del cartílago articular se distinguen las formas: medial (la más común, coexiste con rodilla en varo); lateral (rara, coexiste con rodilla en valgo) y femororrotuliano (conflicto femoropatelar).

3. Artrosis de manos: dolor articular (raramente es muy doloroso; los cambios con frecuencia son indoloros), puede haber rigidez matutina de corta duración (hasta 30 min), a veces también después de un período de inmovilidad. Los cambios afectan a ambas manos, causan engrosamiento y deformidad de contornos articulares (normalmente subluxación). Por lo general se afectan las articulaciones interfalángicas distales (DIP) y proximales (PIP) de los dedos 2.º-5.º y la base del pulgar; son muy características las nodulaciones y deformaciones alrededor de las articulaciones DIP (nódulos de Heberden →cap. 1.8, fig. 8-3) y/o PIP (nódulos de Bouchard →cap. 1.8, fig. 8-3). Por lo general los cambios degenerativos se acompañan de inflamación articular de diferente gravedad. En algunos casos se produce un deterioro significativo de las manos. Este tipo de cambio cursa con derrame y formación de defectos óseos, reconocidos como una forma de artrosis erosiva.

4. Espondiloartrosis: domina dolor en la zona paravertebral, que se intensifica durante el movimiento. Las características del dolor no permiten determinar los cambios degenerativos (afectación del disco intervertebral, de articulaciones facetarias, articulaciones vertebrocostales, de ligamentos u osteofitos). En la hiperostosis esquelética (enfermedad de Forestier) el dolor es generalmente leve, sordo, de intensidad variable. La movilidad de la columna se reduce enormemente, pero se diferencia de la espondilitis anquilosante, ya que nunca es completamente rígida. Los cambios degenerativos de la columna más comunes, aunque de importancia clínica limitada, son los osteofitos en los bordes vertebrales. No constituyen signos de artrosis en el sentido estricto, ya que los cambios se encuentran alrededor del disco que carece de cápsula articular.

5. Artrosis de otras articulaciones: puede afectar a cualquier articulación, incluyendo hombro, acromioclavicular, sacroilíaca, tobillo, temporomandibular, y articulaciones del pie (dedo gordo en valgo [hallux valgus] o rígido [hallux rigidus], dedos en martillo).

6. Forma poliarticular: articulaciones afectadas en ≥3 localizaciones principales previamente descritas.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Radiografía articular: los cambios típicos incluyen estrechamiento del espacio articular debido a la destrucción de cartílago, quistes degenerativos (geodas) en hueso epifisario, debido a la destrucción de tejido óseo, esclerosis subcondral, osteofitos (excrecencias óseas) en el borde de cartílago y hueso.

Escala de Kellgren y Lawrence de gravedad de cambios radiológicos en la artrosis

0 — sin cambios

1 — pequeños osteofitos

2 — osteofitos evidentes

3 — grandes osteofitos y estrechamiento del espacio articular moderado

4 — muy grandes osteofitos, espacio articular muy estrecho, esclerosis subcondral.

2. Otras pruebas de imagen (TC, RMN, ecografía, gammagrafía): pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de articulaciones y huesos. La RMN puede detectar cambios muy tempranos, antes de la aparición de síntomas clínicos y radiológicos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en síntomas clínicos. Si el cuadro clínico es atípico, hay que realizar una radiografía estándar para confirmar el diagnóstico o descartar otras enfermedades. La detección de cambios degenerativos típicos, no acompañados por dolor o disfunción, no permite establecer el diagnóstico de artrosis.

Diagnóstico diferencial

El cuadro clínico y las imágenes radiológicas son tan distintivos que rara vez requieren diferenciación con otras enfermedades articulares. Sin embargo no se deben olvidar enfermedades como artritis asociada a cristales de pirofosfato de calcio, osteocondromatosis sinovial u osteonecrosis de la cabeza femoral. En caso de sospecha justificada hay que excluir las formas secundarias (causas →más arriba). En caso de artrosis de manos, sobre todo con erosiones radiológicas, el diagnóstico diferencial incluye: AR, artritis psoriásica, gota y hemocromatosis.

TRATAMIENTO Arriba

Objetivo principal: combatir el dolor y mantener la capacidad funcional.

Tratamiento no farmacológico

1. Educación del paciente.

2. Dieta para reducir el peso en pacientes obesos o con sobrepeso.

3. Fisioterapia, principalmente kinesioterapia para mantener el rango de movimiento articular y la fuerza muscular; también puede reducirse la intensidad del dolor.

4. Aparatos ortopédicos, p. ej. bastón, muletas, plantillas correctoras, correctores del eje de extremidad, ortesis estabilizadoras de rodilla (incluyendo elásticas), corrección externa de posición (medialización) de rótula.

5. Tratamiento quirúrgico

1) procedimientos artroscópicos: no se recomiendan de rutina; pueden considerarse solo en caso de síntomas mecánicos tales como deterioro repentino o recurrente del movimiento articular o bloqueo articular

2) artroplastia: la implantación de prótesis articular es el principal método de tratamiento en casos de dolor persistente o incapacidad física significativa en coxartrosis o gonartrosis; mejora en gran medida la calidad de vida

3) patelectomía, osteotomías correctivas del eje de extremidad, artrodesis, en la actualidad realizadas raramente.

6. Procedimientos regenerativos del cartílago articular:

1) estimulación con médula ósea mediante la perforación y abrasión superficial de la placa ósea subcondral con una lezna artroscópica, o introducción de un coágulo en la zona de mayor destrucción del cartílago

2) implantación de condrocitos multiplicados, cubiertos de una membrana de colágeno, o sembrados previamente al procedimiento en membrana de colágeno

3) implantes de tejidos (autológicos y alogénicos): fragmentos de cartílago o condrocostales

4) implantes de preparados acelulares

5) estimulación biológica de la regeneración del cartílago articular (células madre obtenidas de la médula, sangre o tejido subcutáneo, concentrados de plaquetas, factores de crecimiento).

Estos métodos no se recomiendan en ninguna guía de actuación de renombre, pero se vuelven cada vez más comunes y muchos enfermos requieren su aplicación; se consideran seguros, se supone que reducen la inflamación, inhiben la destrucción e influyen de manera regenerativa en el cartílago articular; los resultados obtenidos hasta el momento son prometedores, pero no hay datos que permitan formular recomendaciones para la aplicación de estos métodos.

Tratamiento farmacológico

1. Analgésicos (mejoran la calidad de vida y la función de la extremidad, pero no influyen significativamente en el curso clínico):

1) Inicialmente paracetamol VO, máx. 4 g/d (en tratamiento crónico dosis más bajas) o AINE a la dosis efectiva más baja (→tabla 12-1); recordar los efectos adversos y contraindicaciones como úlcera péptica activa gastroduodenal, insuficiencia renal o hepática grave, hipersensibilidad a fármaco, síndromes purpúricos. Criterios propuestos para la selección de los AINE en función de los riesgos gastrointestinal y cardiovascular asociados (→tabla 12-2). En pacientes que toman AAS a largo plazo (p. ej. en la prevención del infarto de miocardio) evitar el uso de ibuprofeno.

2) En caso de contraindicaciones, intolerancia o ineficacia de los anteriores fármacos, utilizar opioides a partir de los débiles →cap. 23.1; tener en cuenta sus efectos secundarios como somnolencia y desequilibrio, que pueden suponer un riesgo de caídas y fracturas.

3) El dolor puede ser aliviado de manera eficaz por fármacos aplicados externamente: AINE y capsaicina.

 

2. Glucocorticoides: se pueden considerar infiltraciones intraarticulares aisladas en períodos de dolores intensos, si los analgésicos no son lo suficientemente eficaces, pero solo en una articulación con derrame; recordar el riesgo de necrosis e infección (atención especial en las infiltraciones en la cadera). Si el acceso a la articulación es difícil (p. ej. por causa de la localización anatómica, deformación u obesidad), realizar la inyección bajo el control de una prueba de imagen. La acción antinflamatoria y analgésica se mantiene desde 10 días hasta varios meses.

3. Fármacos sintomáticos de acción lenta usados en artrosis (SYSADOA): administrados VO sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, diacereína, extracto de fitosteroles y ácidos grasos desde frutos de palta y soja): se caracterizan por una toxicidad relativamente baja (solamente la diacereína provoca diarrea con frecuencia y puede causar alteraciones de la función hepática), sin embargo, su efecto beneficioso se considera probable, pero no demostrado. Si no se logra reducir la intensidad del dolor, no se observa una mejora funcional, o aparecen signos radiológicos de progresión, está justificado retirarlos.

4. Ácido hialurónico: en la mayoría (~70 %) de los pacientes tratados mediante una serie de infiltraciones repetidas de ácido hialurónico en la rodilla se observó mejoría de los síntomas de varios meses de duración, en general moderada. En artrosis asintomática pueden depositarse cristales de pirofosfato de calcio en el cartílago articular, y en este caso la infiltración de ácido hialurónico de elevado peso molecular puede causar artritis aguda. Puede ser más eficaz la administración de ácido hialurónico de un peso molecular medio.

5. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) (p. ej. duloxetina, milnaciprán) también tienen una acción analgésica central, pueden aumentar el efecto analgésico de otros fármacos y contribuir a la mejoría funcional del aparato locomotor.  

6. Otros medicamentos de supuesto efecto beneficioso: extracto de la garra de diablo (Harpagophytum procumbens), de la uña de gato (Uncaria Tomentosa), extracto de los rizomas de jengibre (Rhizoma zingiberis), resina de incienso que contiene ácido boswélico, lípidos complejos derivados de mejillones verdes de Nueva Zelanda, frutas pulverizada de espino (Craetegus).

tablas y figurasArriba

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

Acemetazina

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

Ácido mefenámico

Comprimidos

250 mg 4 x d

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30 mg 1 × d

90 mg 1 × d

Ibuprofeno

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

Crema, gel

Localmente

Indometacina

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

Ketoprofeno

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

Meloxicam

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.

 

Tabla 12-2. Propuesta de elección de AINE para la administración crónica en pacientes con artrosis, en función del riesgo de complicaciones digestivas y cardiovasculares

Riesgo de complicaciones del tracto digestivo

Riesgo cardiovascular

Bajo

Alto

Bajo

Cualquier AINE no selectivo

Naproxenoa o celecoxibb

Alto

Celecoxibc ± IBP

Naproxenoa + IBP o celecoxibb + IBP

Si es posible, evitar el uso de AINE

a No debe administrarse en pacientes que reciban ácido acetilsalicílico de manera crónica.

b A dosis de 200 mg 1 × d.

c O eventualmente etoricoxib a dosis de 30 mg/d.

AINE — antinflamatorio no esteroideo, IBP — inhibidor de la pompa de protones

Según: Mosleh W., Farkouh M.E., Pol. Arch. Med. Wewn., 2016, 126: 68-75, modificado.

Fig. 8-3. Osteoartritis de la mano: nódulos de Heberden (sobre las articulaciones interfalángicas distales) en la mayoría de los dedos de ambas manos, nódulo de Bouchard (sobre las articulaciones interfalángicas proximales) en el dedo 3.º de la mano izquierda