Artritis infecciosa (séptica)

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Inflamación articular aguda o crónica causada por microorganismos que invaden la membrana sinovial. El origen de la infección puede ser hematógeno (foco de infección a distancia), directo (artrocentesis, artroscopia, cirugía ortopédica, traumatismo), o por continuidad desde los tejidos circundantes (úlcera cutánea infectada, paniculitis, osteomielitis).

Factores etiológicos: en adultos frecuentemente bacterias (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, menos frecuentemente se trata de bacterias gramnegativas, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis); raramente virus (rubéola, VHC, parvovirus B19, virus chikungunya), hongos y parásitos.

Factores de riesgo de artritis bacteriana: entre otros, enfermedades reumáticas (AR, LES), artroplastia (especialmente de rodilla o cadera), tratamiento con inhibidores de TNF-α, traumatismo en una articulación, artrocentesis, edad avanzada, diabetes, inmunodeficiencia (alcoholismo, tratamiento inmunosupresor, infección por VIH), consumo de drogas por vía intravenosa, insuficiencia renal o hepática, hemofilia.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas locales: dolor, edema, enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel circundante, limitación funcional. Por lo general de aparición aguda y evolución rápida. En algunos casos (artritis tuberculosa, fúngica, bacteriana en AR y en otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo, en edad avanzada) el curso puede ser crónico o latente. La artritis bacteriana es monoarticular en un 90 % de los casos; en un 10 % es poliarticular, en general debido a episodios de bacteriemia.

2. Síntomas generales: fiebre, rara vez acompañada de escalofríos. Puede estar ausente en pacientes de edad avanzada.

3. Características típicas según la etiología

1) Artritis séptica no gonocócica: inflamación monoarticular (sobre todo de rodilla); en ~20 % de casos inflamación de 2-3 articulaciones, raramente poliartritis séptica (p. ej. en AR, sepsis). En pacientes de edad avanzada los síntomas pueden ser sutiles. El cultivo de líquido sinovial es positivo en un 70 % de los casos y los hemocultivos en un 24-76 %. En un 30-50 % de los casos se produce daño articular permanente.

2) Artritis gonocócica: dolor migratorio o poliartritis (rodillas, tobillos, muñecas), generalmente en adultos jóvenes, raramente artritis aguda monoarticular; a menudo coexiste con inflamación de vainas tendinosas y lesiones cutáneas (ampollas hemorrágicas, pápulas, pústulas). Cultivo de líquido sinovial positivo en <25 % y rara vez los hemocultivos. El pronóstico es bueno en >95 % de casos.

3) Artritis viral: más a menudo poliartritis (articulaciones de muñeca y dedos), a veces (parvovirus B19) se asemejan a la AR. Puede estar acompañada de lesiones cutáneas (urticaria, eritema, petequias) que desaparecen después de 2-3 semanas. Predominan en mujeres jóvenes (diferenciar con LES). La artritis que cursa con fiebre es el síntoma clínico principal de la infección por el virus chikungunya, la cual debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial en enfermos que han visitado zonas tropicales.

4) Artritis tuberculosa: por lo general inflamación crónica de una articulación de gran tamaño (cadera o rodilla), frecuentemente asociada a osteítis. El diagnóstico suele ser tardío, debido al comienzo insidioso y a la inespecificidad de los síntomas.

5) Artritis micótica: afectación monoarticular crónica, menos a menudo poliartritis de curso tórpido (a veces acompañado de eritema nodular).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: en la mayoría de los casos aumento significativo de la VHS y de la proteína C-reactiva, leucocitosis (especialmente en inflamación bacteriana), anemia hipocrómica (en inflamación crónica, p. ej. TBC).

2. Examen del líquido sinovial: evaluación macroscópica (el líquido séptico es turbio, de color gris amarillento o amarillo verdoso); número de células >25-100 000/µl, neutrófilos >75 %; frotis teñido por el método de Gram para orientar la antibioticoterapia empírica (en caso de cultivo negativo puede ser la única evidencia de infección articular bacteriana); antibiocultivos (en caso de sospecha de inflamación gonorreica realizar cultivos de sangre y líquido sinovial en agar de chocolate y obtener muestras de uretra, cérvix, ano y faringe para cultivo en medio agar de Thayer y Martin); es necesaria una prueba de presencia de cristales.

3. Cultivo y antibiograma de sangre u otro material, dependiendo de la clínica.

4. Otras pruebas que identifican el agente etiológico (pruebas serológicas, moleculares), en función del patógeno sospechado.

5. Pruebas de imagen: la radiografía revela inicialmente inflamación de tejidos blandos y derrame; a la semana osteoporosis periarticular y en casos graves estrechamiento del espacio articular (destrucción del cartílago articular); después de ~2 semanas erosiones marginales (el proceso inflamatorio destruye el hueso subcondral) y en casos crónicos artrodesis fibrosa u ósea. La ecografía se utiliza principalmente para controlar el volumen de derrame y realizar artrocentesis de forma controlada. A veces pueden estar indicadas la TC, RMN o gammagrafía.

Criterios diagnósticos

Diagnóstico basado en el cuadro clínico y en los estudios del líquido sinovial y de sangre. En pacientes con artritis gonocócica realizar pruebas dirigidas a la detección de otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo la infección por Treponema pallidum (sífilis), C. trachomatis VIH.

Diagnóstico diferencial

Artritis aguda causada por cristales (gota, pseudogota). La distinción basada solo en las características clínicas es difícil, siendo necesario el estudio del líquido sinovial. Recordar que la infección articular se puede asociar con gota, artritis reactiva (puede cursar de forma tórpida como inflamación monoarticular, especialmente después de infecciones urogenitales o respiratorias), inflamación monoarticular aguda en el curso de poliartritis no infecciosa (AR [en reagudizaciones de la AR el líquido sinovial a veces tiene igual aspecto macroscópico que en la artritis séptica, por este motivo, hay que realizar cultivos y demorar la aplicación de glucocorticoide intraarticular hasta obtener los resultados], LES, artritis psoriásica), enfermedad de Lyme, hemartrosis postraumática, fiebre reumática, endocarditis bacteriana subaguda, inflamación séptica de tejidos periarticulares (p. ej. bursitis).

 TRATAMIENTO Arriba

1. Infección bacteriana: en caso de sospecha de etiología bacteriana, iniciar antibioticoterapia sistémica empírica inmediatamente tras obtener el líquido sinovial, sangre y eventualmente otros líquidos corporales, así como los frotis, con el objetivo de realizar pruebas microbiológicas. El tratamiento puede ser guiado por el resultado de la tinción de Gram del líquido sinovial y por el perfil de farmacorresistencia local de los patógenos.

1) Artritis séptica no gonocócica: si se encuentran bacterias grampositivas → vancomicina iv. 30 mg/kg/d (máx. 2 g/d) en 2 dosis divididas; bacterias gramnegativas → cefalosporina de III generación iv. (ceftazidima 1-2 g cada 8 h; ceftriaxona 2 g cada 24 h o cefotaxima 2 g cada 8 h); si la tinción de Gram no identifica bacterias → en pacientes inmunocompetentes usar vancomicina, y en inmunodeficientes o tras lesión articular añadir cefalosporina de III generación. Cambiar de antibiótico, si está justificado por el resultado del antibiograma. Generalmente se administran antibióticos iv. durante 2 semanas, a continuación VO durante 2 semanas. La desviación de este esquema depende del estado clínico del paciente, de la biodisponibilidad de los antibióticos (p. ej. las fluoroquinolonas se pueden administrar iv. durante menos tiempo, 4-7 días) y los resultados de los cultivos. En Chile las artritis sépticas suelen ser tratadas 2 semanas con antibiótico iv., seguidas de ≥4 semanas con antibiótico VO.

2) Artritis gonocócica → ceftriaxona 1 g IM o iv. o cefotaxima 1 g iv. cada 8 h durante 7 días; alternativamente ciprofloxacino iv. 400 mg cada 12 h; tratamiento de coinfección con C. trachomatiscap. 14.8.11.

3) Artritis tuberculosa → selección de fármacos como en tuberculosis →cap. 3.15.1, el tratamiento debe mantenerse durante 9 meses. En Chile el tratamiento de la TBC está normado por el Ministerio de Salud que dicta el esquema terapéutico de inicio para la TBC en cualquier ubicación anatómica.

4) Infección después de la implantación de una prótesis → generalmente retirada de la prótesis, terapia con antibióticos a largo plazo y reimplantación posterior.

2. Infecciones víricas: AINE, en la infección por VHC pueden administrarse fármacos antivirales.

3. Infección micótica → en caso de candidiasis administrar fluconazol 400 mg/d (6 mg/kg/d) durante ≥6 semanas o equinocandina (caspofungina 50-70 mg o micafungina 100 mg/d o anidulafungina 100 mg/d) o anfotericina B (preparado lipídico) 3-5 mg/kg/d durante ≥2 semanas, luego fluconazol 400 mg/d durante >4 semanas. Es necesario el desbridamiento quirúrgico y la retirada de la prótesis (si es imposible → iniciar la administración crónica de fluconazol a dosis de 400 mg/d [6 mg/kg/d], si no se ha demostrado resistencia).

4. Aspiraciones múltiples, si es necesario cada día, del líquido sinovial y de fragmentos de tejidos necróticos a través de artrocentesis con aguja gruesa y lavado articular con solución de NaCl al 0,9 %, hasta obtener muestras estériles y la normalización del recuento de leucocitos en el líquido sinovial. No administrar antibióticos por vía intraarticular. Si las artrocentesis no son eficaces (no se quita volumen completo de fluido), se recomienda una limpieza artroscópica (especialmente de rodilla y hombro) realizando lavado con un gran volumen de solución de NaCl al 0,9 % bajo control visual. Una alternativa a la artroscopia es la artrotomía quirúrgica con drenaje (método de elección en artritis séptica de cadera).

5. Durante los primeros días la articulación debería ser inmovilizada con férula, y a continuación movilizada mediante ejercicios pasivos, y tras el alivio del dolor también activos. Esto favorece la cicatrización y la regeneración del cartílago articular y de tejidos periarticulares, previene contracturas en flexión y adherencias articulares.

6. Controlar el dolor con analgésicos.

7. Una articulación intervenida quirúrgicamente tiene mayor riesgo de inflamación (p. ej. durante la artroplastia), especialmente en pacientes tratados con agentes biológicos. Se recomienda realizar la cirugía programada después de suspender el fármaco por un tiempo determinado por el riesgo de infección. Si el riesgo es lo suficientemente bajo/alto, la última administración de etanercept antes de la intervención se debe realizar 1 semana/2 semanas antes de la cirugía; de adalimumab 6 semanas/11 semanas, de infliximab 4 semanas/7 semanas, de certolizumab 6 semanas/10 semanas, de golimumab 5 semanas/9 semanas, de tocilizumab (VSc/iv.) 4 semanas/6 semanas, de secukinumab (150 mg VSc) 12 semanas/20 semanas, de rituximab 9 semanas/15 semanas, y de belimumab 6 semanas/11 semanas antes de la cirugía. El fármaco debe reintroducirse tras la completa cicatrización de la herida.