Gota

Referencias bibliográficas básicas

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Artritis causada por la cristalización de urato monosódico en el líquido sinovial, seguida de la fagocitosis de los cristales y formación de depósitos en las membranas sinoviales y en otros tejidos y órganos.

Hiperuricemia, nivel de ácido úrico en suero >7 mg/dl (420 µmol/l): primaria (causada por anomalías determinadas genéticamente de las enzimas implicadas en el metabolismo de purinas) y adquirida.

Causas de hiperuricemia adquirida

1) aumento del suministro de purinas por la dieta: alimentos cárnicos, especialmente vísceras, caldos, algunos mariscos

2) degradación acelerada de trifosfato de adenosina (ATP) por consumo excesivo de alcohol

3) aumento del consumo de fructosa: algunas frutas y bebidas de fruta

4) aumento de la degradación de nucleótidos: en neoplasias mieloproliferativas y linfoproliferativas, anemia hemolítica, policitemia vera, mononucleosis, y también bajo la influencia de radiación o tratamiento antineoplásico, así como bajo la influencia de compuestos inmunosupresores en pacientes después del trasplante de órganos (ciclosporina)

5) disminución de la excreción renal de ácido úrico: enfermedad renal quística, nefropatía por envenenamiento con plomo

6) otros: exceso de ejercicio.

No se conoce el factor responsable de la cristalización de ácido úrico o urato monosódico en el líquido sinovial y otros tejidos en los pacientes con hiperuricemia.

El proceso inflamatorio articular causado por los cristales puede tener un carácter agudo o crónico. Los episodios repetidos de inflamación aguda (ataques de gota) y la transición a un proceso a estado crónico llevan al daño progresivo del cartílago articular y del hueso. Esto conduce a la formación de depósitos de cristales de urato monosódico en tejidos periarticulares, en los pabellones auriculares (tofos), en riñones (tejido intersticial renal, tubos colectores y uréteres) y en otros tejidos y órganos.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los hombres por lo general enferman después de los 40 años de edad y las mujeres después de la menopausia.

1. Ataque de gota: se manifiesta por dolor agudo e intenso, así como por tumefacción articular. Se aprecia eritema, la piel está tensa, brillante y se produce rápidamente exfoliación de la epidermis. El tejido subcutáneo presenta edema y en articulaciones de gran tamaño signos de derrame sinovial.

Se afecta con mayor frecuencia la primera articulación metatarsofalángica en ~95 % de los pacientes y los síntomas suelen aparecer temprano por la mañana. También pueden afectarse tobillos, rodillas y menos frecuentemente articulaciones de extremidades superiores. Un ataque no tratado dura entre 10 días y 3 semanas y cede espontáneamente.

Agentes causantes de ataque: consumo de alcohol o de grandes cantidades de alimentos que contienen purinas (especialmente carnes), actividad física vigorosa, lesiones físicas o cirugía, infección, administración de fármacos (diuréticos tiacídicos o de asa, ciclosporina en pacientes trasplantados, AAS a dosis bajas).

2. Historia natural, 4 fases: hiperuricemia asintomática, ataques de artritis, períodos intercrisis y gota crónica (nodular). Últimamente se ha propuesto una nueva división de historia natural de gota: A — riesgo elevado de enfermar de gota (principalmente hiperuricemia), sin síntomas clínicos y sin depósitos de cristales de urato monosódico en tejidos en el examen microscópico o en pruebas de imagen; B — hiperuricemia asintomática, depósitos de urato monosódico; C — ataques de gota; D — gota nodular; artritis crónica, erosiones óseas en radiografía. La duración de la hiperuricemia asintomática varía y en la mayoría de los casos nunca se llega a desarrollar gota. Tras un primer ataque de gota es previsible su recurrencia, por lo general entre 6 meses hasta los 2 años. En períodos intercrisis no se observan signos de enfermedad.

Con el tiempo los ataques ocurren con mayor frecuencia y de forma gradual (típicamente tras 5-10 años) se produce afectación poliarticular. Los depósitos de urato se producen alrededor de articulaciones y en otros tejidos (tofos), pueden ocasionar insuficiencia renal. En ~1/3 de pacientes se produce urolitiasis, que puede manifestarse como cólico renal. En un 20-40 % de los pacientes aparece proteinuria.

La afectación renal conduce a la hipertensión arterial y empeoramiento de los síntomas de enfermedades acompañantes. La hiperuricemia frecuentemente coexiste con hiperlipidemia, hiperglucemia, obesidad e hipertensión arterial, por lo que se observa un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas. La necrosis avascular de la cabeza femoral puede ser una complicación de gota.

 DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: nivel elevado de ácido úrico en suero (durante el ataque también puede ser normal), a menudo aumento de la excreción urinaria de ácido úrico, hiperlipidemia, aumento de glucosa en sangre y creatinina en suero.

2. Líquido sinovial: tiene un carácter inflamatorio y contiene cristales de urato monosódico; siempre realizar cultivo, debido a la posibilidad de infección bacteriana concomitante.

3. Pruebas de imagen.

Radiografía: cuando se forman depósitos de cristales en tejidos periarticulares, cartílago y hueso, la radiografía permite visualizar un estrechamiento del espacio articular, erosiones óseas bien delineadas y a veces osteólisis extensa. En la ecografía los cristales de urato que se encuentran en el líquido sinovial pueden dar una imagen de “tormenta” en la superficie del cartílago articular a modo de doble contorno. Los cristales también se pueden identificar en las paredes de los vasos sanguíneos. Mediante ecografía, TC, RMN se pueden demostrar depósitos de cristales de urato de sodio en los tendones.

4. Examen histológico de los nódulos periarticulares con el fin de determinar si se deben al depósito de cristales de urato (también pueden encontrarse depósitos cristalinos de urato monosódico o ácido úrico en la biopsia renal). La muestra tiene que ser conservada en alcohol etílico absoluto, ya que la solución acuosa de formalina puede disolver los cristales. Los cristales también se pueden encontrar en el material de drenaje de fístulas formadas alrededor de los tofos.

Criterios diagnósticos

Criterios para la clasificación de la gota de la EULAR/ACR (2015), elaborados para personas con ≥1 episodio (ataque) de edema, dolor o sensibilidad en una articulación periférica o de una bolsa sinovial (criterio inicial) →tabla 14-1. El estándar de oro para la confirmación del diagnóstico es la demostración de cristales fagocitados de urato monosódico en el líquido sinovial extraído de la articulación afectada por la inflamación, en el tejido de la bursa sinovial o en los tofos. Si no se descubren o no se ha realizado el estudio → aplicar los criterios clínicos (ataques de gota típicos, tofos), de laboratorio (concentración del ácido úrico en el suero) y radiológicos (ecografía, TC de doble fuente, radiografía). En los criterios diagnósticos de la EULAR/ACR no se ha tenido en cuenta la resolución rápida del ataque después del uso de colchicina, que es un hecho que facilita el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1. Ataque de gota: artritis aguda causada por cristales de pirofosfato cálcico (anteriormente pseudogota), artritis con cristales de lípidos, artritis séptica, artritis reactiva, traumatismo, hemartrosis, enfermedad de suero, síntomas tempranos de otras artritis crónicas, reacción inflamatoria en osteoartritis.

2. Gota crónica: AR, osteoartritis.

 TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. Pérdida de peso en personas con sobrepeso y obesas.

2. Dieta baja en purinas: exclusión de productos enumerados anteriormente entre las causas de hiperuricemia adquirida. La leche y los productos lácteos consumidos deben ser bajos en grasa.

3. Evitar el consumo de alcohol y tabaco (sobre todo no beber cerveza).

4. Aumento de la actividad física.

5. Verificar con regularidad la existencia de otras enfermedades (sobre todo insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ACV, arteriopatía periférica, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus).

Tratamiento del ataque de gota

Se utiliza colchicina, AINE, glucocorticoides sistémicos o intraarticulares. En enfermos con crisis de gota muy graves y poliarticulares hay que considerar un tratamiento combinado (colchicina con un AINE o un glucocorticoide). Algoritmo del tratamiento →fig. 14-1.

1. La colchicina VO 1 mg, y a la 1.a h 0,5 mg. Si el ataque no cede, después de 12 h puede administrarse otra dosis de 0,5 mg, luego 3 veces la misma dosis el día siguiente. En caso de aparición de efectos adversos (dolor abdominal con cólicos, diarrea, náuseas y vómitos) → suspender la colchicina. Un paciente educado puede tomar colchicina por sí mismo en caso de ataque de gota (tratamiento “a demanda”).

2. AINE VO (clásicos o inhibidores de la COX-2; preparados →cap. 16.12, tabla 12-1) a dosis terapéuticas máximas (con un IBP, si está indicado). No usar AAS, ya que aumenta los niveles de ácido úrico en plasma.

3. Glucocorticoides VO (a dosis diaria equivalente a 30-35 mg de prednisolona durante 3-5 días). Indicados sobre todo en caso de contraindicaciones para el tratamiento con colchicina y AINE. Considerar la inyección intraarticular en caso de inflamación de una articulación de fácil acceso. También puede ser el método de elección en enfermos tras un trasplante de órgano, pero se asocia a un riesgo elevado de infección articular.

4. Canakinumab: anticuerpo monoclonal humano contra IL-1β, indicado en pacientes con ataques frecuentes (≥3 ataques en los últimos 12 meses), que no pueden tomar AINE, colchicina y glucocorticoides. La infección activa constituye una contraindicación.

Tratamiento crónico

1. Tratamiento que disminuye la concentración de ácido úrico en plasma →fig. 14-2.

Indicaciones: ataques recurrentes (>2/año), tofos gotosos, artropatía gotosa, litiasis gotosa. Considerar desde el inicio de la enfermedad, sobre todo en enfermos <40 años, con uricemia >480 µmol/l (8,0 mg/dl) o con enfermedades concomitantes (p. ej. con disfunción renal, hipertensión arterial, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca), así como en personas asintomáticas con hiperuricemia pronunciada (>720 µmol/l [12 mg/dl]) o con riesgo de síndrome de lisis tumoral →cap. 23.2.6.

Objetivo del tratamiento: obtención y mantenimiento de por vida de los niveles séricos de ácido úrico <360 µmol/l (6 mg/dl); y en enfermos con tofos gotosos, artropatía crónica o ataques frecuentes inicialmente <300 µmol/l (5 mg/dl) para una disolución más rápida de los cristales del urato de sodio (tras la corrección de los cálculos, puede reducirse la intensidad del tratamiento). No reducir la uricemia <180 µmol/l (3 mg/dl), ya que puede aumentar el riesgo de aparición de enfermedad de Parkinson y de Alzheimer.

Tratamiento profiláctico: para evitar el agravamiento de la gota, iniciar el tratamiento que disminuye la concentración de ácido úrico en plasma pasadas ~2 semanas desde la remisión del ataque de gota, y precederlo del tratamiento profiláctico con colchicina (0,5-1 mg/d), y en caso de contraindicaciones o intolerancia con AINE a dosis baja, que debe continuarse 6 meses. En caso de aparición de un ataque de gota durante el tratamiento, no suspenderlo.

Fármacos

1) Inhibidores de la oxidasa de xantina

a) Alopurinol: fármaco de primera línea, inicialmente 100 mg/d VO, aumentar en 100 mg cada 2-4 semanas, hasta un máximo de 600 mg/d (ajustar las dosis en caso de reducción del aclaramiento de creatinina); puede causar un síndrome de hipersensibilidad (fiebre, exantema, hepatitis, eosinofilia, insuficiencia renal).

b) Febuxostat: fármaco de segunda línea de tratamiento, cuando el alopurinol ha sido ineficaz o no tolerado, inicialmente 80 mg/d, puede aumentarse hasta 120 mg/d; se metaboliza en el hígado, puede utilizarse en enfermos en los que el grado de disfunción renal impide el aumento de la dosis de alopurinol.

2) Diuréticos: benzobromarona, inicialmente 50-200 mg /d; eventualmente probenecid 1-2 g/d o sulfinpirazona 200-800 mg/d VO; indicado en hiperuricemia causada por alteración de excreción renal de ácido úrico (<700 mg/24 h); contraindicaciones: edad >60 años, aclaramiento de creatinina <50 ml/min, nefrolitiasis.

3) Pegloticasa: uricasa recombinante (degrada el ácido úrico en alantoína que se excreta fácilmente); solo en pacientes con gota nodular severa crónica, en los que no se ha logrado el umbral máximo de ácido úrico permitido con el uso de fármacos mencionados anteriormente o si su uso está contraindicado.

2. Tratamiento de enfermedades concomitantes: dentro de lo posible, el enfermo no debería tomar AAS ni diuréticos de asa o tiacídicos, pues aumentan la concentración plasmática de ácido úrico. Considerar la administración de fármacos que reducen el riesgo de crisis de gota: losartán o calcioantagonistas en el tratamiento de hipertensión arterial, y de estatina o fenofibrato en el tratamiento de hiperlipidemia.

tablas y figurasArriba

Tabla 14-1. Criterios de clasificación de la gota según el Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea Contra el Reumatismo (ACR/EULAR)a

Criterio

Categoría

Puntuación

Clínico

Patrón del compromiso de las articulaciones o bursas sinoviales durante el ataque (en cualquier momento)

Afectación de cualquier articulación diferente a la del tobillo, metatarso o MTP 1 (o la afectación de estas solamente como parte de una enfermedad poliarticular)

0

Inflamación de la articulación del tobillo o metatarso (como parte de una enfermedad mono- o poliarticular) sin compromiso de la articulación MTP 1

1

Afectación de la articulación MTP 1 (como parte de una enfermedad mono- o poliarticular)

2

Signos o síntomas clínicos durante el ataque (en cualquier momento)

Eritema sobre la articulación afectada (referido por el paciente o confirmado por el médico)

1

Dolor difícil de soportar a la palpación o la compresión de la articulación comprometida

1

Dificultad para caminar o incapacidad de utilizar la articulación inflamada

1

Curso de la crisis (en cualquier momento); aparición de ≥2 de los siguientes 3 rasgosb:

– tiempo hasta que la intensidad del dolor alcance a su nivel máximo <24 h

– desaparición de los síntomas en ≤14 días

– desaparición completa de los síntomas entre ataques

1 ataque típico

1

Ataques típicos recurrentes

2

Nódulos gotosos en el cuadro clínico: nódulos subcutáneos (tofos) que drenan o de color blanco tiza, a menudo con vasos visibles, en sitios típicos: articulaciones, pabellón auricular, bolsa de la articulación del codo, yemas de los dedos, tendones (p. ej. tendón de Aquiles)

Ausentes

0

Presentes

4

De laboratorio

Concentración sérica de ácido úrico (mg/dl [µmol/l])c

<4 (240)

–4

de 4 a <6 (de 240 a <360)

0

de 6 a <8 (de 360 a <480)

2

de 8 a <10 (480 a <600)

3

≥10 (600)

4

Cristales del urato de sodio en el líquido sinovial obtenido de una articulación sintomática (en cualquier momento) o de una bursa sinoviald

No

–2

No se ha analizado

0

Diagnóstico confirmadoe

De imagenf

Cristales de urato en una articulación sintomática (en cualquier momento) o de una bursa sinovial

Signo de doble contorno en la ecografíag o cristales de urato en la TC de doble fuenteh

4

Destrucción articular asociada a gota

≥1 erosión en la radiografía simple de mano o piei

4

Interpretación: la puntuación máxima es de 23 ptos. Para el diagnóstico de gota se requieren 8 ptos. Si en el fluido sinovial no se detectan cristales de uratos de sodio, se restan 2 ptos., y si la concentración sérica del ácido úrico es <4 mg/dl (240 µmol/l), se restan 4 ptos. Esto subraya la importancia de estos factores en la reducción de la probabilidad de presentar la enfermedad. La calculadora está disponible en la página web http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz y en las páginas web de la EULAR y del ACR). 

a La clasificación se refiere únicamente a personas que han presentado ≥1 episodio (ataque) de dolor, edema o sensibilidad en una articulación periférica o en una bursa sinovial (criterio inicial). Para el diagnóstico de gota se requieren 8 ptos., o la observación de cristales de urato monosódico en la articulación afectada o en la bursa sinovial (es decir en el líquido sinovial) o nódulo gotoso (criterio suficiente).

b Independiente del tratamiento antinflamatorio.

c Determinada por el método uricasa, idealmente durante el período en el cual el paciente no toma fármacos que disminuyan la uricemia y tras >4 semanas del comienzo del ataque (es decir, en el período entre ataques). Si es posible, la medición debe repetirse en estas condiciones. En la puntuación debe tomarse la mayor concentración, independientemente del momento de su determinación.

d Deben evaluarse por un operador competente.

e La demostración de cristales de urato en la articulación afectada o en la bursa sinovial (es decir en el líquido sinovial), o en el nódulo gotoso (tofo) confirma el diagnóstico (criterio suficiente), en dicho caso no es necesario tener en cuenta otros criterios.

f Si no hay disponibilidad de pruebas de imagen deben asignarse 0 ptos.

g Concreciones hiperecogénicas irregulares sobre la superficie del cartílago hialino, independientemente del ángulo del haz ecográfico (el signo de doble contorno falso positivo puede aparecer en la superficie del cartílago, pero debería desaparecer al cambiar el ángulo del cabezal de la sonda ecográfica).

h La aparición de uratos codificados en color articular- o periarticularmente; la imagen debería ser proporcionada por una TC de doble fuente con un kilovoltaje de 80 kV y 140 kV y debe ser analizada con ayuda de un software especializado en el diagnóstico de gota con un algoritmo de descomposición de dos materiales que identifica los uratos sobre la base de la codificación en color. Un resultado positivo se define como la aparición de urato (codificado en color) en la articulación o tejido periarticular. No deben considerarse cristales de urato las lesiones en: el lecho ungueal, de tamaño <1 mm, en la piel, causadas por el movimiento, por el endurecimiento del haz ni los artefactos vasculares.

i Se define como pérdida de continuidad de la capa cortical con un margen esclerotizado y un borde óseo “colgante” (afilado; salvo las articulaciones interfalángicas distales y el aspecto “en alas de gaviota”, ya que dichos signos también pueden aparecer en la artrosis).

MTP 1 — primera articulación metatarsofalángica

Fig. 14-1. Tratamiento de la crisis de gota según las guías de la EULAR 2016

Fig. 14-2. Tratamiento que reduce la concentración de ácido úrico según las guías de la EULAR 2016

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

Acemetazina

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

Ácido mefenámico

Comprimidos

250 mg 4 x d

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30 mg 1 × d

90 mg 1 × d

Ibuprofeno

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

Crema, gel

Localmente

Indometacina

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

Ketoprofeno

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

Meloxicam

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.