Osteoporosis

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad esquelética caracterizada por una mayor probabilidad de fractura ósea a consecuencia de su menor resistencia mecánica. La resistencia mecánica de los huesos depende de la densidad mineral y la calidad del tejido óseo. Los traumatismos de baja energía pueden ocasionar fracturas (patológicas) en huesos con osteoporosis y también con otros procesos (neoplasias). La fractura de baja energía se define como aquella fractura resultante de la acción de una fuerza que normalmente no fracturaría un hueso sano (una caída desde la propia altura o una fractura espontánea). Tipos de osteoporosis: primaria, la que normalmente se desarrolla en mujeres tras la menopausia y (menos frecuentemente) en varones de edad avanzada y secundaria, que es la consecuencia de distintas patologías o del uso de algunos medicamentos, principalmente glucocorticoides.

Factores de riesgo de osteoporosis

1) genéticos y demográficos: predisposición familiar (especialmente en casos de fracturas de fémur proximal en padres), edad avanzada, sexo femenino, raza blanca y asiática, IMC <18 kg/m2

2) estado reproductivo: deficiencia de hormonas sexuales (en hombres y mujeres) de diversa etiología, amenorrea prolongada, pubertad tardía, deficiencia temporal de estrógenos, nuliparidad, posmenopausia (especialmente prematura y posquirúrgica: tras la extirpación de los ovarios)

3) factores relacionados con la alimentación y el estilo de vida: dieta pobre en calcio (necesidades diarias de calcio: hasta los 10 años de vida, ~800 mg; en adolescentes y adultos, 1000-1200 mg; en embarazadas, lactantes y tras menopausia, así como en personas de edad avanzada, 1200-1400 mg), déficit de vit. D (causas →cap. 19.1.6.1), dieta con déficit o exceso de fósforo, déficit de proteínas o dieta rica en proteínas, tabaquismo, alcoholismo, consumo excesivo de café, sedentarismo

4) enfermedades: fracturas previas de baja energía, inmovilización, sarcopenia (peso, fuerza y eficiencia del músculo esquelético disminuidos, a consecuencia del envejecimiento o de enfermedades concomitantes), hiperparatiroidismo, hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo, acromegalia, diabetes tipo 1, endometriosis, hiperprolactinemia, hipogonadismo (primario y secundario), carcinoma secretor de PTHrP, enfermedad de Addison, malabsorción (principalmente la enfermedad celíaca), resecciones gastrointestinales, cirugía bariátrica, enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), hepatopatías crónicas colestásticas (especialmente colangitis biliar primaria) o no colestásicas, nutrición parenteral, nefropatías con pérdidas de calcio y fósforo, síndrome nefrótico, ERC (también durante tratamientos sustitutivos renales), AR, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, fragilidad ósea congénita, EPOC, fibrosis quística, mieloma múltiple, leucemia mieloide, linfomas, hemofilia, mastocitosis sistémica, anemia falciforme, talasemias, sarcoidosis, amilosis, hipervitaminosis A

5) medicamentos: glucocorticoides, dosis elevadas de hormonas tiroideas, antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), heparinas no fraccionadas, anti-vitamina K, ciclosporina, fármacos inmunosupresores a dosis altas y otros antimetabolitos, resinas de intercambio aniónico (p. ej. colestiramina), análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), derivados de la tiazolidinediona (pioglitazona), tamoxifeno (en mujeres premenopáusicas), inhibidores de la aromatasa, IBP, antirretrovirales.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Densitometría ósea: útil para valorar la densidad mineral ósea (DMO), indicada generalmente para personas con un riesgo aumentado de fracturas (basado p. ej. en la calculadora FRAXTM IMC, Fracture Risk Assessment Tool,(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/) en versión para país/población determinados), para medir la progresión de la enfermedad y monitorizar los efectos del tratamiento. El método básico y el más recomendado para diagnosticar la osteoporosis es la absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA). Se realiza utilizando un aparato especial de rayos X. No precisa preparación alguna del paciente para su realización. Permite medir la DMO (densidad mineral ósea) de:

1) fémur proximal (cuello femoral, diáfisis, triangulo de Ward o trocánter mayor; se obtienen resultados para cada una de estas áreas por separado o para todo el fémur proximal [inglés total hip]); el cuello femoral y total hip son las zonas recomendadas para realizar el diagnóstico de osteoporosis

2) columna lumbar (L1–L4 en proyección AP; no recomendable en pacientes con importantes cambios degenerativos, calcificaciones en caso de espondilitis anquilosante y enfermedad de Forestier, antecedente de tratamiento quirúrgico de la columna lumbar con implantes en el cuerpo vertebral o en el disco intervertebral, antecedente de fractura de cuerpos vertebrales, implantes metálicos)

3) huesos de antebrazo: se recomienda en caso de no poder realizar la medición en fémur proximal ni en columna lumbar, o cuando no se pueden interpretar los resultados de dichas mediciones, o en pacientes con hiperparatiroidismo

4) esqueleto completo: en niños y raras veces en adultos con hiperparatiroidismo.

El informe típico de la DMO muestra una imagen de la zona explorada y los resultados de la medición: densidad mineral ósea por superficie (g/cm2), puntuación T (T-score; son normales los valores situados entre +1,0 y -1,0 desviaciones estándar, tomando como referencia el pico de masa ósea en la persona joven sana de 20-29 años de edad, puntuación Z (Z-score es el número de desviaciones estándar que la DMO difiere del patrón normal de la misma edad y sexo; normal >0).

2. Pruebas de imagen

1) radiografía: identifica la reducida densidad ósea, el adelgazamiento de la cortical de los huesos largos, pérdida de trabéculas horizontales, trabéculas de soporte y platillos vertebrales más notorios, fracturas por compresión; para detectar y examinar las fracturas se utiliza la morfometría radiográfica, siendo la fractura por compresión una reducción del 20 % de la altura del cuerpo vertebral a cualquier nivel en comparación con la altura de la parte posterior del cuerpo vertebral torácico o dorsal en la proyección lateral

2) VFA (Vertebral Fracture Assessment): morfometría de cuerpos vertebrales realizada con técnica DEXA

3) TC (QCT) y RMN cuantitativos son útiles para casos seleccionados, especialmente en osteoporosis secundaria.

3. Pruebas de laboratorio

1) concentración de marcadores bioquímicos de remodelado óseo: no se recomiendan para diagnosticar la osteoporosis, sino para una valoración adicional del riesgo de fracturas, elección del tratamiento y monitorizaión de sus efectos, y a veces en el diagnóstico diferencial, cuando se determina la concentración de los marcadores de resorción del CTX y del marcador de remodelado óseo P1NP

2) alteraciones relacionadas con la enfermedad de base en el caso de la osteoporosis secundaria: con el objetivo de excluirla hay que realizar las pruebas adecuadas, entre ellas: VHS, hemograma, proteinograma, fosfatasa alcalina sérica, creatinina, PTH, 25-OH-D, calcio y fosfato, y la medición de la pérdida de calcio en orina diaria (parámetros de evaluación del metabolismo calcio-fósforo →cap. 19.1.6 y cap. 19.1.7).

Criterios diagnósticos

La osteoporosis se puede diagnosticar como enfermedad (según la OMS) tras detectar la reducción de DMO del cuello femoral (en práctica, también de fémur proximal o columna lumbar). En mujeres posmenopáusicas y hombres >50 años: puntuación T ≤–2,5 (de –1,0 a >–2,5: osteopenia) en mujeres posmenopáusicas y en hombres ≥50 años (mientras que en más jóvenes deben existir factores de riesgo adicionales, que suelen ser osteoporosis secundaria). En personas que no han completado el desarrollo óseo, en la DXA se debe considerar la puntuación Z en lugar de la puntuación T (Z <–2,0). El hecho de que no se cumplan los criterios densitométricos no excluye el riesgo de fractura de baja energía, el síntoma clínico más importante de la osteoporosis. Se procede a diagnosticar la osteoporosis ante todo en pacientes con fractura de baja energía, una vez excluidas otras posibles causas. Según los expertos de National Bone Health Alliance la osteoporosis debe diagnosticarse también en personas con osteopenia y una fractura de baja energía (de una vértebra, del extremo proximal del húmero, de la pelvis, y en algunos casos también del extremo proximal del radio), e incluso en personas sin fracturas, pero con un riesgo elevado calculado a través de la calculadora FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool). Está por eso indicado el cálculo del riesgo absoluto en un período de 10 años basándose en los factores de riesgo de fractura. Para calcular el riesgo individual de fractura en un paciente entre 40 y 90 años de edad la OMS recomienda utilizar la calculadora FRAX™ (en versión para Chile: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=50) o las tablas para imprimir disponibles en la misma página web. Esta herramienta contempla 12 factores: edad, sexo, peso, talla, fractura previa, fractura de fémur proximal en uno de los padres, tabaquismo actual, tratamiento con glucocorticoides (dosis equivalente a prednisona >5 mg/d durante más de 3 meses), AR, osteoporosis secundaria, consumo de alcohol y, si está disponible, la DMO de cuello femoral. La calculadora no tiene en cuenta muchos otros factores de riesgo de fractura, por ello es preciso bajar el umbral de intervención si se detectan múltiples fracturas previas, si el paciente ha recibido tratamiento corticoideo prolongado a dosis elevadas, si presenta marcadores de remodelado óseo elevados, sarcopenia y/o caídas frecuentes. La calculadora FRAX no es útil para pacientes jóvenes (incluyendo mujeres premenopáusicas) y en pacientes tratados farmacológicamente de osteoporosis. Ni la calculadora FRAX ni otras calculadoras definen el diagnóstico definitivo ni indican el método de tratamiento.

Diagnóstico diferencial

1) Osteoporosis primaria: osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis secundaria, otras enfermedades óseas metabólicas secundarias y osteoporosis local.

2) Causas de un índice T exagerado: fractura de cuerpos vertebrales (en la medición en la columna lumbar), espondiloartrosis vertebral avanzada (cuerpos vertebrales y articulaciones intersomáticas), como en la enfermedad de Forestier (hiperostosis esquelética idiopática generalizada), ateroesclerosis severa en la aorta abdominal, calcificaciones de ligamentos de columna vertebral (como en la espondilitis anquilosante).

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento no farmacológico

1. Eliminar, limitar o evitar factores de riesgo de osteoporosis.

2. Asegurar una concentración sérica adecuada de la vitamina D: exposición a la luz solar ~20 min/d. En los países con elevada radiación ultravioleta, como Chile, se recomienda exponer brazos y piernas por un período de tiempo diario equivalente a la mitad del que se requiere para producir eritema suave de la piel. Se debe tener en cuenta el fototipo de piel y los índices de radiación ultravioleta, que deberían ser inferiores a 6, generalmente antes del mediodía. En Argentina 15-20 min durante el verano, siempre fuera de los horarios de máxima radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben ser en horas de mediodía, 2-3 x semana. Los protectores solares disminuyen o bloquean la síntesis de vitamina D. Usar dieta en caso de necesidad de suplementación.

3. Alimentación adecuada: la leche y los productos lácteos son la mejor fuente de calcio y fósforo de la dieta (los productos desnatados contienen la misma cantidad de calcio que los enteros). En caso de intolerancia a la lactosa recomendar leche con niveles reducidos de lactosa o sin lactosa, yogur y kéfir. El equivalente a unos 1000 mg de calcio se puede encontrar en 3-4 vasos de leche, 1000 ml de kéfir, 700 ml de yogur, 100-120 g de queso, o 1000 g de requesón. Muchos productos como cereales y zumos de fruta están enriquecidos con calcio. Los alimentos que limitan la absorción de calcio son las espinacas y otras verduras que contienen ácido oxálico, granos de trigo que contienen ácido fítico (p. ej. salvado de trigo) si se consumen en grandes cantidades, y probablemente también el té (contiene taninos). Si no es posible cubrir las necesidades solamente con la dieta, utilizar suplementos cálcicos. La ingesta adecuada de proteínas (~1,2 g/kg/d), de potasio y magnesio es indispensable para el mantenimiento musculoesquelético, y mejora la curación de fracturas.

4. Prevención de caídas: corrección de los trastornos de la visión, tratamiento de los trastornos del equilibrio, ejercicios físicos para mejorar la movilidad y fortalecer los músculos, uso de calzado adecuado y antideslizante, uso de soportes ortopédicos (muleta o bastón, etc.), evitar suelos resbaladizos y obstáculos al trasladarse, asegurar una iluminación adecuada, herramientas de soporte, evitar somníferos de acción prolongada, tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco, hipertensión arterial, epilepsia y paresias.

5. Rehabilitación después de traumatismos, herramientas ortopédicas, tratamiento del dolor.

Tratamiento farmacológico

1. Indicaciones:

1) en las mujeres posmenopáusicas y en los hombres >50 años: antecedente de fractura osteoporótica o riesgo absoluto de fractura a 10 años (criterio arbitrario de los distintos países dependiendo del riesgo de la población) o puntuación T en DMO de fémur proximal, cuello femoral o columna lumbar ≤–2,5 (<–1,5 para pacientes en tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos); en personas jóvenes y en niños debe tomarse en cuenta la puntuación Z (Z-score)

2) en las mujeres premenopáusicas y en los hombres ≤50 años: antecedente de fractura de baja energía, más frecuente en los casos de osteoporosis secundaria.

2. Calcio: suplementos cálcicos en forma de carbonato de calcio u otros compuestos, como gluconato, glucobionato y lactogluconato de calcio, se absorben VO junto con las comidas, en una dosis total diaria de 1,0-1,4 g (de calcio elemental), dependiendo de la ingesta de calcio en la dieta. No se han confirmado las controversias sobre si los suplementos de calcio por sí solos (sobre todo en dosis altas) o junto con vitamina D3 pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

3. Vitamina D (colecalciferol): en adultos sin déficit de vit. D se administran suplementos (colecalciferol) en dosis de 800-2000 UI/d (dosis considerablemente mayores en caso de déficit). En los pacientes con fallo de hidroxilación de colecalciferol se utiliza alfacalcidol VO (en caso de insuficiencia renal) o forma activa de la vitamina D: calcitriol (en caso de insuficiencia renal o hepática). En personas sanas >65 años se debe interrumpir la suplementación de vitamina D, o bajar la dosis durante el verano dependiendo de la exposición solar. En el resto de los pacientes no se debe modificar la dosis durante todo el año. En las personas obesas con osteoporosis sin exposición solar o con síndrome de malabsorción puede ser necesario incrementar la dosis de colecalciferol incluso hasta 4000 UI/d, y en deficiencias severas (concentración de 25-OH-D <10 ng/ml) administración a corto plazo de 7000-10 000 UI/d. En este caso, es importante monitorizar la concentración de calcidiol (25-OH-D) en suero a los ~3 meses de la suplementación. Los valores óptimos son 30-50 ng/ml. Contraindicaciones: hipervitaminosis D, hipercalcemia, insuficiencia hepática grave. Indicaciones y normas de uso de calcio y vitamina D para pacientes con nefropatía crónica →cap. 14.2.

4. Bisfosfonatos: inhiben la resorción ósea osteoclástica formando enlaces con la hidroxiapatita del hueso que son resistentes a la hidrólisis enzimática. Los bisfosfonatos administrados VO son de elección en el tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres posmenopáusicas, en varones y en la osteoporosis asociada al uso de glucocorticoides. Si existen contraindicaciones para la administración oral o se observa mal cumplimiento del paciente, se pueden administrar bisfosfonatos iv. Todavía no se ha establecido la duración óptima del uso de bisfosfonatos. Tras 3-5 años de tratamiento evaluar la eficacia del tratamiento y opcionalmente los efectos adversos. Considerar la interrupción de los bisfosfonatos tras 3 años de administración iv. y 5 años de administración VO, si el riesgo actual de fracturas no es elevado (todavía no se han producido fracturas osteoporóticas y la puntuación T es >–2,5). Transcurrido 1 año de la interrupción reevaluar el riesgo (basándose en la DMO, marcadores de recambio óseo). Si en ese tiempo han aparecido fracturas o se observa un aumento del riesgo → volver al tratamiento con bisfosfonatos. Sin embargo, no hay datos claros que confirmen los beneficios y la seguridad de este procedimiento. Los principales efectos adversos de los preparados orales (menores en la administración 1 × semana o 1 × mes) son los trastornos gastrointestinales (p. ej. irritación y ulceración del esófago), razón por la cual los comprimidos se deben tomar en ayunas con un vaso de agua y es preciso mantenerse levantado o erguido durante la siguiente media hora. Otros efectos adversos (especialmente tras administración iv.): dolores óseos, musculares y articulares, síntomas pseudogripales, exantema, disminución de concentración de calcio y fosfatos en el plasma.

Contraindicaciones para la administración VO de bisfosfonatos: hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal activa, imposibilidad de mantenerse de pie o sentado durante 0,5-1h (se refiere a preparados orales), insuficiencia renal (aclaramiento renal <35 ml/min), hipocalcemia. Solo son efectivos en pacientes con masa ósea reducida (puntuación T <–2,0).

Medicamentos:

1) alendronato VO 10 mg 1 × d o 70 mg 1 × semana

2) ácido zoledrónico iv. 5 mg 1 × año

3) ácido ibandrónico VO 150 mg 1 × mes. o iv. 3 mg 1 × 3 meses

4) ácido risedrónico VO 35 mg 1 × semana o 150 mg 1 × mes.

5. Ranelato de estroncio: retirado del mercado.

6. Denosumab VSc 60 mg cada 6 meses. Es un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra RANKL, que impide la activación del receptor RANK (receptor activador del factor nuclear κ B) presente en la superficie de los osteoclastos y sus precursores. Inhibe la formación, función y la vida media de osteoclastos, reduciendo la resorción ósea cortical y trabecular. Recomendado en el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, en hombres y de la osteoporosis asociada a esteroides. Indicado especialmente en pérdidas de masa ósea durante el tratamiento hormonal de pacientes con cáncer de próstata, en quienes existe un riesgo aumentado de fracturas. Puede ser administrado en pacientes con insuficiencia renal. La acción de denosumab remite rápidamente tras interrumpir el tratamiento, por lo que no se recomiendan pausas en su administración. En caso de interrupcióno, hay que administrar otro inhibidor de la resorción (bisfosfonato).

7. Teriparatida VSc 20 µg 1/d: fragmento recombinante 1-34 N-terminal de la hormona paratiroidea humana. Indicado en pacientes con osteoporosis grave con fracturas, en caso de imposibilidad de ingesta o ineficacia de bisfosfonatos o de denosumab. No utilizar >24 meses (tras este período utilizar un medicamento antirresortivo) ni más de una vez en la vida. No utilizar la teriparatida en monoterapia tras finalizar el tratamiento con un inhibidor de la resorción. Contraindicaciones: hipercalcemia, insuficiencia renal grave, otras enfermedades metabólicas óseas, elevación de la fosfatasa alcalina de causa desconocida, radioterapia ósea, neoplasias malignas del sistema esquelético o metástasis óseas (contraindicación absoluta).

8. Romosozumab: anticuerpo antiesclerostina (inhibidor de la actividad osteoblástica), fármaco estimulador de la formación ósea, recientemente aprobado por la FDA para pacientes con fracturas recientes o múltiples factores de riesgo.

9. Otros medicamentos que reducen el riesgo de fracturas

1) Raloxifeno VO 60 mg/d. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, pero a la vez aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y la frecuencia de los sofocos. Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos y disminuye el riesgo de cáncer de mama. Puede ser útil en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres con factores de riesgo para el cáncer de mama.

2) Terapia hormonal sustitutiva: disminuye el riesgo de fracturas de vértebras y otros huesos en mujeres posmenopáusicas, pero a la vez aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y, ante todo, el riesgo de cáncer de mama y cáncer de útero, por lo que no está recomendada en el tratamiento o prevención de osteoporosis.

3) Calcitonina de salmón: no está recomendado en el tratamiento de la osteoporosis debido al alto riesgo de desarrollar neoplasia maligna en su uso prolongado. Se admite su empleo a corto plazo (máx. 2-4 semanas, 100 UI/d VScIM) para conseguir un efecto analgésico, una vez ocurrida la fractura.