Enfermedad de Paget

Referencias bibliográficas básicas

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad ósea metabólica crónica de etiología desconocida, caracterizada por un desequilibrio focal entre la resorción osteoclástica y la actividad osteogénica de los osteoblastos. La consecuencia es un remodelado óseo desordenado con focos de osteólisis bien vascularizados y áreas osteoesclerosis junto con fibrosis secundaria de la médula ósea. Si predomina la actividad osteolítica → disminuye la resistencia ósea a carga → deformación ósea. Si predomina la osteogénesis → hipertrofia y engrosamiento óseo → aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Por lo general coexisten focos de osteólisis y osteoesclerosis.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

En ~20 % de los pacientes el foco de actividad de la enfermedad es único. El compromiso óseo no afecta a todo el hueso ni a todo el esqueleto. Se puede comprometer cualquier hueso, con mayor frecuencia se ve afectada la pelvis, cuerpos vertebrales lumbares, fémur, cuerpos vertebrales dorsales, huesos del cráneo y tibia.

Los síntomas dependen de la localización y de la extensión de los cambios. Se produce dolor debido a microfracturas o cambios degenerativos secundarios y sobrecarga de las articulaciones y tejidos blandos periarticulares (en un 80 % de los enfermos sintomáticos). Puede apreciarse aumento de la temperatura de la zona afectada (debido al aumento del flujo sanguíneo), deformidad ósea, p. ej. varización de tibias y engrosamiento de huesos craneales, fracturas de huesos largos, generalmente fémur, tibia, húmero o huesos del antebrazo que pueden ser asintomáticas; signos de compresión de nervios craneales o de la médula espinal en caso de afectación de huesos craneales; síndrome de robo sanguíneo por la arteria carótida externa por derivación de la sangre a la carótida interna por un mayor aflujo sanguíneo a los focos de actividad en los huesos del cráneo. Esta alteración del flujo puede producir cefaleas, visión borrosa, pérdida de audición y accidentes isquémicos cerebrovasculares. Síntomas de circulación hipercinética, a veces también de insuficiencia cardíaca con gasto cardíaco aumentado en caso de lesiones extensas y muy vascularizadas en >35 % del esqueleto.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento (en un 95 % de los pacientes) de la actividad de ALP (marcador de osteogénesis) en suero (hasta 7 × LSN; correlación con la extensión de cambios en la gammagrafía); concentración elevada de propéptido N-terminal de procolágeno de tipo I (PINP) en el suero (es el mejor marcador de formación y reestructuración ósea); elevación de la concentración sérica de los marcadores de resorción ósea (un aumento de NTX y CTX sérico o del CTX en la orina refleja la actividad de remodelado óseo en la enfermedad de Paget [determinarlos si la medición de PINP no está disponible]); hipercalcemia e hipercalciuria (típicamente tras fracturas y durante el período de inmovilización).

2. Pruebas de imagen. En la radiografía: en huesos largos engrosamiento y deformidad de contornos, focos coexistentes de osteólisis y osteoesclerosis; en la columna vertebral los cuerpos vertebrales afectados adoptan una morfología "en marco" con un aumento de la dimensión anteroposterior y remodelación esclerótica. En el cráneo engrosamiento de huesos planos con desaparición de la cortical externa, aumento del grosor del díploe, focos osteoescleróticos (imagen de bolas de algodón). Gammagrafía ósea: aumento local de marcador en áreas de remodelación ósea intensiva (más sensible que la radiografía, pero menos específica).

3. Estudios histológicos de biopsia ósea: se indican en casos de duda.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece a partir de los signos radiológicos característicos y de un aumento de la actividad de la ALP en sangre (una actividad normal no excluye la enfermedad de Paget). En la práctica la enfermedad se sospecha ante un aumento de la actividad de ALP o por la detección de resultados anormales de la radiografía en pacientes estudiados por otras razones. Solo un 30-40 % de los pacientes en el momento del diagnóstico tiene síntomas típicos.

Diagnóstico diferencial

1. Cambios radiológicos focales: linfoma, cáncer metastásico (especialmente cáncer de próstata), cáncer de hueso primario (especialmente osteolítico).

2. Captación focal en la gammagrafía: osteomielitis, artritis, callos de fractura, metástasis, neoplasia ósea maligna primaria.

 TRATAMIENTO Arriba

1. Fármacos antirresortivos: alivian el dolor óseo asociado al aumento de la actividad metabólica y corrigen los cambios óseos. Sin embargo, no se conoce el efecto a largo plazo sobre la evolución de la enfermedad y no se ha demostrado que prevengan sus complicaciones.

1) Aminobisfosfonatos: fármacos de elección. Están indicados principalmente en caso de dolor óseo causado por un aumento de metabolismo óseo (p. ej. un aumento de la actividad de ALP en sangre) y cuando existe compromiso del cráneo, columna vertebral y/o huesos que soportan carga. El fármaco de elección se considera el ácido zoledrónico 5 mg iv. en una sola dosis. Los fármacos de segunda línea son: alendronato (40 mg/d durante 6 meses), risedronato (30 mg/d durante 2 meses) o pamidronato (30 mg iv. durante 3 días siguientes). Además, con el fin de prevenir el hiperparatiroidismo secundario suplementar con calcio 1200 mg/d y vitamina D3 800 UI/d. Si a pesar del alivio sintomático la actividad de ALP no se normaliza → continuar con un tratamiento antirresortivo durante varios meses (excepto el ácido zoledrónico, que disminuye la concentración de marcadores óseos durante >5 años, y no se recomienda la administración de la siguiente dosis antes de que transcurra ese período) y vigilar la aparición de complicaciones de la enfermedad.

2) Calcitonina: usar solo en caso de intolerancia, ineficacia o contraindicación de los bisfosfonatos, VScIM 100 UI 1 × d; a continuación, se puede reducir la dosis a 50-100 UI cada dos días. Debido al aumento de riesgo de aparición de cáncer, la duración de su uso debería limitarse a 3, excepcionalmente 6 meses. Después de la evaluación del equilibrio entre beneficios y riesgos se puede considerar repetir el tratamiento a corto plazo

2. Analgésicos: los opioides (preparados y dosificación →cap. 23.1) y AINE (preparados y dosificación →cap.16.12, tabla 12-1); alivian el dolor óseo asociado al aumento de la actividad metabólica, pero se utilizan principalmente en caso de dolor asociado a complicaciones (deformidades óseas y osteoartritis) que no cede con el uso de fármacos antirresortivos.

3. Tratamiento quirúrgico: a veces necesario en caso de complicaciones osteoarticulares.

OBSERVACIÓN Arriba

Evaluación clínica del dolor y deformidades, determinación de la actividad de ALP, PINP, CTX o NTX y realización de radiografías de los huesos afectados cada 12 meses con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento o la progresión de la enfermedad en el caso de no administrar tratamiento. El alivio del dolor y la normalización de la actividad de ALP durante el tratamiento supone la remisión, la cual puede mantenerse por años. Una vez administrado el ácido zoledrónico, evaluar la progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento cada 1-2 años hasta lograr una normalización de la concentración de los marcadores óseos. En el caso del uso de bisfosfonatos menos eficaces, cada 6-12 meses. Reiniciar el tratamiento si la concentración de los marcadores óseos aumenta hasta un 20-30 % por encima del LSN.

tablasArriba

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

Acemetazina

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

Ácido mefenámico

Comprimidos

250 mg 4 x d

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30 mg 1 × d

90 mg 1 × d

Ibuprofeno

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

Crema, gel

Localmente

Indometacina

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

Ketoprofeno

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

Meloxicam

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.