Osteonecrosis (necrosis aséptica)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Etapa terminal de diversos trastornos del suministro de sangre al hueso. Causas

1) traumatismos (~50 %), en particular fracturas del extremo proximal del fémur

2) causas no traumáticas: enfermedades autoinmunes (sobre todo LES, síndrome antifosfolipídico y AR), uso de glucocorticoides (particularmente VO e intraarticular; el riesgo depende de la dosis diaria y, en menor grado, de la duración del tratamiento o de la dosis acumulada); alcoholismo (junto con el uso de corticoides es responsable de la mayoría de los casos de necrosis aséptica no traumática); neoplasias mieloproliferativas, irradiación, gota, anemia falciforme, trombofilias, síndrome de descompresión, uso de bisfosfonatos, sobre todo iv. y por un tiempo prolongado (necrosis maxilomandibular), etc.

3) osteonecrosis idiopática, p.ej. osteonecrosis de la cabeza femoral en niños (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes).

La forma más frecuente es la osteonecrosis de la cabeza femoral. Es menos frecuente la osteonecrosis de los cóndilos femorales, de la cabeza del húmero, de la epífisis proximal de la tibia, del astrágalo y de los huesos del carpo. Las lesiones pueden ser bilaterales, sobre todo en el caso de la cabeza del fémur. La isquemia de la parte subcondral de hueso esponjoso provoca su necrosis, deformación de la superficie articular y subsecuentes lesiones degenerativas-productivas de la articulación.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomas:

1) dolor local que en caso de necrosis de la cabeza femoral se localiza en la ingle y el glúteo y se irradia por la cara interna del muslo y de la rodilla; el dolor se agrava con la carga durante la deambulación, pero puede aparecer también en reposo y por la noche; a veces precede en semanas o meses a la aparición de los signos radiológicos de necrosis; se puede producir un síndrome de dolor crónico

2) rigidez matutina (<60 min), que permite diferenciar las lesiones necróticas de las inflamatorias, p. ej. en la AR (suele durar >60 min); los rangos de movilidad articular no se ven limitados hasta producirse el estrechamiento del espacio articular y –secundariamente– cambios degenerativos y productivos

3) en necrosis avanzada de la articulación de la cadera o rodilla se produce un acortamiento de la extremidad y cojera.

DIAGNÓSTICO Arriba

Se basa en las pruebas de imagen. El diagnóstico adecuado es particularmente importante en la etapa inicial de la enfermedad, ya que en algunos casos es posible un tratamiento conservador.

La radiografía en las fases iniciales de la enfermedad revela solo osteopenia poco avanzada (el mejor método en estos casos es la RMN). Después aparecen focos de osteólisis en el hueso esponjoso (resorción del hueso necrótico), separación del fragmento necrosado del hueso (secuestro) y remodelación osteoesclerótica. A medida que progresan las lesiones necróticas y se hunde la superficie articular, se produce un ensanchamiento del espacio articular. El estrechamiento del espacio articular y las irregularidades de la superficie articular aparecen tardíamente, cuando ya se producen lesiones secundarias de carácter degenerativo y productivo.

El diagnóstico diferencial incluye primordialmente las enfermedades de articulaciones (inflamación, lesiones degenerativas-productivas) y de huesos (fracturas, neoplasias, infecciones, enfermedades metabólicas), así como los síndromes por compresión (atrapamiento de los nervios periféricos) y ateroesclerosis de las arterias ilíacas en caso de dolor de la cadera y del muslo.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento conservador: abarca la prevención del colapso de la superficie articular y las lesiones secundarias degenerativas y productivas (en caso de las articulaciones de carga, reducción de la carga durante no menos de 4-8 semanas, hasta varios meses, usando bastón o muletas) y tratamiento analgésico.

2. Tratamiento quirúrgico: en el período inicial con espacio articular preservado, se intenta detener la progresión de las lesiones. Los mejores resultados se logran al eliminar el fragmento óseo necrosado, lo que reduce la presión intraósea. Simultáneamente se trasplanta un fragmento de hueso esponjoso vascularizado y a veces cartílago articular (intervenciones no siempre eficaces). En casos de secuelas avanzadas (con estrechamiento del espacio articular) se realiza implante de prótesis sobre todo en la cadera y rodilla.