Fibromialgia

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Síndrome de etiología desconocida caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado, crónico, con puntos típicos dolorosos y sin signos inflamatorios.

CUADRO CLINICO E HISTORIA NATURALArriba

Se presenta 8 veces más frecuentemente en mujeres, predominantemente de raza blanca y con una edad promedio de entre 20-55 años. El problema referido con mayor frecuencia durante la anamnesis es la expresión “me duele todo”. Síntomas: dolor crónico y generalizado musculoesquelético; dolor a la presión en puntos típicos (de dolor) →fig. 20-1; trastornos del sueño, fatiga y sensación de rigidez; propensión a la ansiedad y a la depresión en un 75 % de los pacientes; trastornos vegetativos y funcionales de diversa intensidad.

DIAGNÓSTICOArriba

Criterios diagnósticos del ACR (2016) →tabla 20-1. El diagnóstico de fibromialgia es independientemente de otros diagnósticos y no excluye la presencia de otras enfermedades. La severidad de la fibromialgia (fibromialgia severity, FS) es la suma del índice de dolor generalizado (WPI) y la escala de gravedad de los síntomas (SSS). La coexistencia de fibromialgia en enfermos con AR, espondilitis anquilosante o artritis psoriásica puede sobreestimar los resultados de los índices DAS28 y BASDAI, utilizados para evaluar la necesidad de tratamientos biológicos, y propiciar una instauración temprana de los mismos.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento es difícil, debe ser siempre multidisciplinario y abarcar (→fig. 20-2):

1) educación del paciente con el fin de explicar el significado de la enfermedad, la estrategia de tratamiento y reducir el miedo que genera padecer esta enfermedad

2) tratamiento no farmacológico: ejercicios aeróbicos y de fuerza, con mucha frecuencia dificultados, debido a una tolerancia al ejercicio reducida y una baja adherencia por parte de los pacientes, diferentes métodos de psicoterapia (p. ej. terapia conductual), acupunctura, hidroterapia, crioterapia sistémica y balneoterapia

3) tratamiento farmacológico

a) antidepresivos: amitriptilina en bajas dosis (comenzar con 10 mg/d hasta alcanzar dosis de 25-50 mg/d) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p. ej. duloxetina, mirtazapina, venlafaxina), que reducen el dolor y la fatiga, mejoran el sueño y el bienestar, pero en general no influyen en los puntos dolorosos

b) analgésicos (tramadol), eventualmente otros opioides débiles (no se recomiendan opioides fuertes), paracetamol; la reducción del dolor también se observó con el uso de medicamentos como pramipexol, pregabalina y gabapentina (estos fármacos también pueden causar algunas alteraciones somáticas observadas en la polimialgia)

No administrar AINE ni glucocorticoides.

tablas y figurasArriba

Tabla 20-1. Criterios diagnósticos de fibromialgia de la ACR (2016)a

Criterios 

Para diagnosticar la fibromialgia es necesario cumplir las siguientes 3 condiciones:

1) índice de dolor generalizado (widespread pain index, WPI) ≥7 y puntuación en la escala de gravedad de los síntomas (symptom severity scale, SSS) ≥5 o WPI 4‑6 y SSS ≥9

2) dolor generalizado, es decir que se presenta en ≥4 de las 5 áreas del cuerpo (no se incluyen la mandíbula, el tórax ni el abdomen)

3) persistencia de los síntomas ≥3 meses

Índices 

Índice de dolor generalizado (WPI): el paciente valora el número de áreas en las que el dolor se presentó durante la última semana (resultado 0-19)

1) área superior izquierda: mandíbula (izquierda)a, hombro superior (izquierdo), brazo izquierdo, antebrazo izquierdo

2) área superior derecha: mandíbula (derecha)a, hombro superior (derecho), brazo derecho, antebrazo derecho

3) área inferior izquierda: cadera (glúteo o trocánter mayor), muslo izquierdo, pantorrilla izquierda

4) área inferior derecha: cadera (glúteo o trocánter mayor), muslo izquierdo, pantorrilla izquierda

5) área axial: cuello, espalda superior, espalda inferior, tóraxa, abdomena

Escala de gravedad de los síntomas (SSS): se valoran

1) agravamiento de cada uno de los siguientes síntomas durante la última semana (cada uno en la escala 0-3, puntuación total 0-9):

– fatiga

– sueño no reparador

– trastornos cognitivos

Según la escala

0 — sin trastornos

1 — trastornos poco pronunciados o leves, en general leves o que se presentan periódicamente

2 — moderados, frecuentes y/o de intensidad moderada

3 — graves: muy pronunciados, persistentes, molestos

2) presencia de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses (1 por cada síntoma, puntuación total 0-3):

– cefalea

– dolor o contracciones en el hipogastrio

– depresión.

El índice SSS es la suma de puntuación de todas las categorías mencionadas (intervalo 0-12).

a No incluido en la definición del dolor generalizado.

Fig. 20-1. Puntos dolorosos en la fibromialgia

Fig. 20-2. Tratamiento de fibromialgia graduado e individualizado según las recomendaciones de la EULAR 2016