Amiloidosis

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Es un grupo de enfermedades cuyo rasgo común es el depósito de proteínas insolubles con estructura fibrilar, llamadas amiloide, en los espacios extracelulares de los tejidos y órganos. La etiología y patogenia no se conocen por completo. Se distinguen: la amiloidosis diseminada (→más adelante) y la amiloidosis localizada (p. ej. acúmulo de β-amiloide en la enfermedad de Alzheimer y en la angiopatía amiloide cerebral). Las diversas formas de amiloidosis se diferencian entre sí por la estructura de las proteínas formadoras de fibrillas de amiloide y por su cuadro clínico y evolución.

1. Amiloidosis AL (primaria): se produce asociada a las gammapatías monoclonales. Las fibrillas de amiloide están formadas por cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales.

2. Amiloidosis AA (secundaria, reactiva): es consecuencia de una inflamación crónica (principalmente AR, espondiloartritis) o de infecciones. El precursor del amiloide A es la proteína SAA, un reactante de fase aguda.

3. Amiloidosis Aβ2M: está asociada a hemodiálisis crónica. El precursor de las fibrillas de amiloide es la microglobulina β2.

4. Amiloidosis familiar: es rara, en la mayoría de los casos se hereda como rasgo autosómico dominante y se debe a las mutaciones de los genes que codifican diversas proteínas (con mayor frecuencia el gen de transtiretina, la amiloidosis ATRR).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los órganos más frecuentes de depósito amilioide son el riñón, el corazón y el hígado.

1. Amiloidosis AL: los síntomas y signos dependen de la distribución y de la cantidad de los depósitos.

2. Amiloidosis AA: síntomas y signos derivados de la enfermedad de base y del síndrome nefrótico con insuficiencia renal progresiva. Diarrea y síndrome de malabsorción. Son raros los síntomas y signos de cardiomiopatía.

3. Amiloidosis 2M: síndrome del túnel carpiano (suele ser la primera manifestación), dolor y edema de las articulaciones (sobre todo grandes), fracturas patológicas.

4. Amiloidosis ATTR: en cada familia comienza a una edad semejante. Se presenta como una neuropatía sensitiva y motora (inicialmente de las extremidades inferiores) y/o miocardiopatía (las arritmias pueden ser su única manifestación). La neuropatía vegetativa se suele manifestar por diarrea e hipotensión ortostática.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: proteinuria (frecuentemente es el primer hallazgo y está presente en la amiloidosis AA, AL y en algunas de las amiloidosis familiares raras), aumento de la concentración de creatinina en el suero, aumento en el suero de la actividad de las enzimas de colestasis (en la amiloidosis AL), proteína monoclonal y cadenas ligeras en el suero u orina (en un 90 % de los enfermos con amiloidosis AL).

2. Estudio histológico: para ello se practica una biopsia en el tejido adiposo subcutáneo del abdomen. La tinción con rojo Congo y la birrefringencia verde con la luz polarizada forman parte del algoritmo diagnóstico.

3. Estudio inmunohistoquímico: con el fin de determinar el tipo de amiloidosis.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece a base del cuadro clínico y del resultado del estudio histológico e inmunohistoquímico. Si se sospecha una amiloidosis a pesar del resultado negativo de la biopsia del tejido subcutáneo → realizar la biopsia en otro órgano, p. ej. renal, hepática o de las glándulas salivales menores del labio inferior o de la mucosa del tracto digestivo (p. ej. del recto o del duodeno).

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento de la amiloidosis AL: quimioterapia y auto-TPH. 

2. Tratamiento de la amiloidosis secundaria:

1) tratamiento de la enfermedad de base

2) tratamiento específico

a) disminución de la producción de las proteínas precursoras de las fibrillas de amiloide → tratamiento antinflamatorio e inmunosupresor (eficacia no comprobada)

b) inhibición del depósito de amiloide → colchicina VO a dosis de 0,5-1 mg/d en monoterapia (si la VHS es baja, la proteína C-reactiva sérica es baja y no hay síntomas de amiloidosis) o en combinación con ciclofosfamida (en amiloidosis sintomática)

c) trasplante hepático ortotópico en la amiloidosis familiar ATTR.

3. Amiloidosis ATTR: el inotersén y el patisiran fueron aprobados para la polineuropatía ATTR y el patisiran también ha demostrado eficacia para el compromiso cardíaco.

4. Tratamiento de afecciones orgánicas: dependiendo de la localización y de los síntomas.

PRONÓSTICO Arriba

La supervivencia media estimada de los enfermos con amiloidosis AA es de ~10 años. La causa más frecuente de muerte es el fallo renal. Los pacientes con amiloidosis AL que no reciben tratamiento no sobreviven más de un año desde el momento del diagnóstico. La afectación del corazón empeora el pronóstico.