Síndrome antifosfolipídico (SAF)

Referencias bibliográficas básicas

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad causada por autoanticuerpos dirigidos contra complejos proteína-fosfolípidos, que se manifiesta con trombosis venosa o arterial y fracasos obstétricos. La etiología es desconocida. Se intenta explicar la patogénesis mediante los efectos protrombóticos de anticuerpos antifosfolipídicos (aFL): anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anticuerpos anti-β2 glicoproteína I (anti-β2-GPI). Se clasifica el SAF primario (no relacionado con otras enfermedades) y el asociado a otras enfermedades autoinmunes (por lo general con LES en un 30-40 % de los casos). Además de los anticuerpos típicos, descritos en los criterios de clasificación, en algunos enfermos se detectan anticuerpos antianexina V y antitrombina/protrombina. Es una de las trombofilias adquiridas más frecuentes y representa de 15-20% de todos los episodios de trombosis venosa profunda, 30% de nuevos casos de accidente cerebrovascular en <50 años, y 10-15% de las perdida fetales recurrentes.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los síntomas dependen del lecho vascular en el que se ha producido la trombosis. Predomina la trombosis venosa, principalmente en los miembros inferiores, y mucho menos en las venas del cuello, de las extremidades superiores o en el abdomen. La trombosis arterial ocurre principalmente en los vasos cerebrales. La trombosis recurrente a menudo se produce en el mismo lecho vascular (venoso o arterial), donde ocurrió el episodio primario.

1. Trombosis de vasos de extremidades: a menudo bilateral, recurrente y principalmente en venas profundas, aunque también se presenta como flebitis superficial. La trombosis arterial periférica de las extremidades superiores o inferiores es poco frecuente y se manifiesta con síntomas típicos de isquemia aguda de la extremidad.

2. Trombosis de vasos de órganos internos: puede afectar cualquier lecho vascular con curso clínico oligosintomático o asintomático

1) pulmonar: embolia pulmonar (tras trombosis venosa profunda de extremidades), trombosis in situ, raramente hipertensión pulmonar de etiología trombótica y trombosis de vasos pequeños

2) cardíaca: engrosamiento de membranas valvulares y disfunción valvular (principalmente de la válvula mitral, menos frecuentemente de la válvula aórtica), pequeñas vegetaciones en las válvulas (endocarditis no infecciosa, factor de riesgo de eventos vasculares cerebrales) y trombosis de las arterias coronarias

3) renal: trombosis sintomática de arteria (infarto renal <3 %), vena y microcirculación renal; en la biopsia renal ~30 % de los pacientes se presenta microangiopatía trombótica intrarrenal; la clínica más frecuente es hipertensión, proteinuria de severidad variable, hematuria microscópica, dolor en flanco y aumento de la creatinina en suero

4) otros órganos abdominales: rara (<1 %), puede dar lugar a isquemia esofágica, intestinal, infartos esplénicos, pancreáticos o de la glándula suprarrenal (síndrome de Addison); la trombosis en el lecho vascular hepático suele manifestarse como síndrome de Budd-Chiari o trombosis de pequeñas venas hepáticas.

3. Trombosis de vasos de SNC: ACV isquémico o ataque isquémico transitorio (en ~20 % de los pacientes, por lo general jóvenes); como resultado de accidentes cerebrovasculares recurrentes (también microinfartos cerebrales oligosintomáticos o asintomáticos) pueden desarrollar demencia.

4. Trombosis ocular: una ceguera transitoria repentina (amaurosis fugax), neuropatía óptica, trombosis de arteria o de vena central de la retina.

5. Cambios en la piel: el síntoma más típico ~25 % es livedo reticular e infrecuentemente ulceración y necrosis.

6. Cambios en el aparato locomotor: en ~40 % de los pacientes se presenta artralgia y ~25 % artritis por lo general relacionados con la presencia de LES; raramente necrosis ósea aséptica.

7. Fracaso obstétrico: pérdidas fetales, parto prematuro, preeclampsia, retardo del crecimiento fetal por insuficiencia placentaria.

8. SAF catastrófico: fallo agudo de múltiples órganos (por lo general ≥3), especialmente de riñones y pulmones, principalmente debido a la trombosis de vasos pequeños (microangiopatía trombótica). Los factores de riesgo son: infecciones, intervenciones quirúrgicas, interrupción de anticoagulantes, INR no terapéutico, fármacos, traumatismos y estrés. Los síntomas se desarrollan simultáneamente o en una semana, incluyen: fiebre, disnea, dolor abdominal, edema periférico, lesiones cutáneas (púrpura, livedo reticular, necrosis), alteración de la conciencia; conduciendo al desarrollo de insuficiencia respiratoria, cardíaca y renal. En pruebas de laboratorio a menudo se observan trombocitopenia significativa, anemia hemolítica y síntomas de la activación del sistema de coagulación (hay que diferenciarlo de la púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, sepsis y coagulación intravascular diseminada). La mortalidad es alta.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aFL (casi en el 90 % de los pacientes), AAN con los títulos significativos (en un 45 % de los pacientes con SAF primario), trombocitopenia (normalmente >50 000/µl; en ~30 %), anemia hemolítica, TTPa prolongado.

2. Pruebas de imagen: dependiendo de la localización de la trombosis.

Criterios diagnósticos

Utilizar los criterios de clasificación →tabla 4-1.

Diagnóstico diferencial

1. Trombofilia congénita y adquirida →cap. 15.22.

2. Cambios de lecho vascular arterial: complicaciones de ateroesclerosis, vasculitis.

TRATAMIENTO Arriba

1. Eventos trombóticos agudos: tratamiento como en el resto de los pacientes sin SAF (SAF catastrófico →más adelante).

2. Prevención primaria en pacientes con aFL el alto riesgo trombótico está dado principalmente por la triple positividad, seguido por el anticoagulante lúpico y los aCL/anti-β2-GPI IgG → tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular + eventualmente AAS e hidroxicloroquina (especialmente en coexistencia de LES). En situaciones de mayor riesgo de trombosis (p. ej. cirugía, inmovilización, período posparto) en todos los pacientes con aFL utilizar HBPM en dosis profilácticas.

3. Prevención secundaria

1) pacientes con aFL (sin confirmación de SAF), en primer episodio de trombosis venosa o arterial → como en pacientes con SAF

2) pacientes con SAF confirmado:

a) antecedentes de trombosis venosa → AVK de forma crónica, el objetivo de INR 2,0-3,0 (primer episodio de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores con factor de riesgo transitorio, sin aFL que indiquen un alto riesgo → considerar un tratamiento a corto plazo [3-6 meses])

b) antecedentes de trombosis arterial → tratamiento crónico; considerar en función del riesgo individual de trombosis y sus complicaciones (p. ej. títulos de aFL, factores de riesgo cardiovascular adicionales, primer episodio o sucesivos episodios trombóticos, riesgo de eficiencia de órgano) y también el riesgo de sangrado: AAS + AVK (INR 2,0-3,0) o AVK con un INR >3,0 (según algunos expertos AAS o AVK es suficiente con un objetivo de INR 2,0-3,0).

4. Fracaso del tratamiento: aumentar la intensidad de la anticoagulación con AVK (INR objetivo 3,0-4,0) o reemplazar los AVK por HBPM, eventualmente añadir hidroxicloroquina y AAS en caso de trombosis arterial. Se han iniciado intentos de administrar NACO, que hasta ahora en los ensayos no han resultado igualmente eficaces (p. ej. rivaroxabán).

5. Trombocitopenia <50 000/µl o conectivopatía activa → glucocorticoides.

6. SAF en embarazadas:

1) si el embarazo va bien, no hay fallos en el pasado obstétrico, los aFL han sido detectados por casualidad → no iniciar tratamiento o AAS a dosis bajas

2) antecedentes de fracasos obstétricos y aFL → el tratamiento depende del título y del tipo de anticuerpos, implica el uso de AAS y/o HBPM.

7. SAF catastrófico → tratamiento combinado: heparina a dosis terapéuticas, pulsos de metilprednisolona (0,5-1 g × 3 días), plasmaféresis y/o IGIV, y antibióticos si hay sospecha de infección. El rituximab puede añadirse también al inicio del tratamiento, sobre todo en enfermos con anemia hemolítica microangiopática, en caso de contraindicaciones para la anticoagulación, o en caso de resistencia al tratamiento combinado inicial. El eculizumab también es eficaz en casos refractarios.

8. Las mujeres con SAF/aFL no deben tomar estrógenos (en forma de contracepción oral o de terapia de sustitución hormonal), ya que estos aumentan el riesgo de trombosis.

PRONÓSTICO Arriba

Depende de la gravedad del riesgo trombótico (→más arriba), localización, extensión y frecuencia de trombosis y sus complicaciones. Una amenaza directa a la vida se relaciona principalmente con el SAF catastrófico. El pronóstico del SAF secundario también depende de la enfermedad asociada.

tablasArriba

Tabla 4-1. Criterios de clasificación del síndrome antifosfolipídico (SAF)a modificados

Criterios clínicos

1) Trombosis: ≥1 episodio de trombosis arterial, venosa (con la excepción de la trombosis venosa superficial) o capilares en cualquier tejido u órgano, confirmado por una prueba de imagen, ultrasonografía Doppler o histología. En el estudio histopatológico la trombosis no debe estar acompañada de inflamación de la pared vascular

2) Morbilidad obstétrica

a) ≥1 muerte fetal de un feto de ≥10 semanas de gestación morfológicamente normal, documentada por medio de ultrasonografía o por examen directo, o 

b) ≥1 nacimiento prematuro de un neonato morfológicamente normal antes de las 34 semanas de gestación debido a preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria severa, o

c) ≥3 abortos espontáneos inexplicables antes de 10 semanas de gestación, habiendo descartado anormalidades anatómicas u hormonales de la madre y anormalidades cromosómicas tanto maternas como paternas.

Criterios de laboratorio

1) anticoagulante lúpico presente en el plasma, detectado ≥2 veces en intervalos de ≥12 semanas

2) anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM presentes en el suero o en el plasma en concentración media o alta (es decir >40 GPL o MPL o >percentil 99), detectado ≥2 veces en un intervalo de ≥12 semanas, medido por ELISA estandarizado

3) anticuerpos anti-β2 glicoproteína presentes en el suero o plasma (título >percentil 99) detectado ≥2 veces en intervalo ≥12 semanas, medidos por ELISA estandarizado

Interpretación: el síndrome antifosfolipídico se diagnostica cuando se cumple ≥1 criterio clínico y ≥1 criterio de laboratorio.

a Los criterios no deben ser usados cuando los síntomas clínicos de la enfermedad ocurrieron en el período de <12 semanas o >5 años desde la detección de SAF.