Polimiositis (PM) y dermatomiositis (DM)

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La PM es una miopatía inflamatoria crónica, adquirida e idiopática. La DM es una forma de miopatía inflamatoria asociada con dermatitis (existe también una forma de DM amiopática, dermatomyositis sine myositis). En ambas enfermedades los cambios inflamatorios pueden afectar al corazón, al intersticio pulmonar y a los vasos sanguíneos.

La etiología es desconocida. Se cree que en la etiopatogenia de la PM/DM los mecanismos autoinmunes desempeñan un papel esencial.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La PM y la DM son las miopatías inflamatorias idiopáticas más comunes en adultos. Las mujeres enferman 2 veces más a menudo que los hombres. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, si bien hay un pico de incidencia entre los 10-15 años de edad (forma juvenil) y otro entre los 40-50 años. El inicio puede ser agudo (días), subagudo (semanas) o crónico (meses, años). La mayoría de los pacientes no tratados evoluciona lentamente a la atrofia y contractura muscular. La mortalidad a los 5 años ~50 %. La asociación con una neoplasia maligna en la DM es 6 y en la PM 2 veces más probable (riesgo incrementado de cáncer de: ovario, mama, pulmón, estómago, intestino, fosa nasal y faringe, páncreas, vejiga y también de linfoma no Hodgkin).

1. Síntomas generales: debilidad, fiebre y pérdida de peso.

2. Síntomas de afectación muscular:

1) debilidad muscular generalmente simétrica y localizada en cintura escapular, cintura pélvica y también cuello y espalda (casi en todos los pacientes), lo que origina problemas al incorporarse de una posición sentada, levantar objetos pesados, peinarse, caminar por las escaleras, etc.; los músculos están a menudo sensibles y dolorosos

2) debilidad de los músculos respiratorios, que provoca insuficiencia respiratoria

3) debilidad de los músculos de faringe, esófago y laringe, que provoca disfagia y disfonía

4) compromiso de los músculos oculares (raro): nistagmo, visión borrosa.

3. Cambios en piel: ocurren en la DM. Su aparición y gravedad no siempre se correlacionan con afectación muscular, ya que pueden preceder a la miositis o aparecer solos (CADM, dermatomyositis sine myositis). A menudo los cambios eritematosos se acompañan de prurito y/o sensibilidad a la luz solar.

1) Eritema alrededor de los ojos de color violáceo y en forma de gafas (→fig. 6-1), (eritema en heliotropo periorbitario), a veces con edema de párpados (signo patognomónico), y que aparece en un 30-60 % de los pacientes; eritema de escote en forma de V; además eritema de cuello y hombros (signo de mantón), eritema en la superficie lateral de caderas y muslos (signo de pistolera).

2) Pápulas de Gottron: pápulas eritematovioláceas, hiperqueratósicas, localizadas en la superficie extensora de las articulaciones (más frecuentemente interfalángicas y metacarpofalángicas →cap. 1.8.1; y a veces de muñecas, codos, rodillas y tobillos); el signo de Gottron son las manchas eritematosas o violáceas que aparecen en la misma localización (signos patognomónicos; en ~70 % de los pacientes).

3) Otros: engrosamiento, descamación y agrietamiento de la piel en las puntas de los dedos y el lado palmar de las manos (denominadas manos de mecánico, raramente); eritema con edema, petequias y telangiectasias en el área de lechos ungueales, úlceras tróficas como resultado de la coexistencia de vasculitis cutánea, eritrodermia generalizada, inflamación del tejido subcutáneo (paniculitis), livedo reticular, alopecia focal que no deja cicatrices.

4. Manifestaciones cardíacas: aparecen en un 70 % de los casos, por lo general taquicardia o bradicardia, raramente síntomas de insuficiencia cardíaca.

5. Cambios pulmonares: síntomas de enfermedad pulmonar intersticial (30-40 %), principalmente tos seca y disnea progresiva, que progresan a insuficiencia respiratoria crónica. Neumonía por aspiración en pacientes con disfagia. La enfermedad pulmonar intersticial, miositis, anticuerpos antisintetasa (frecuentemente anti-Jo-1), fiebre, fenómeno de Raynaud, artritis y manos de mecánico constituyen el denominado síndrome antisintetasa.

6. Cambios en el sistema digestivo: síntomas de alteración de la motilidad de esófago, estómago e intestinos, incluyendo reflujo gastroesofágico. En casos graves ulceraciones y hemorragia.

7. Cambios articulares: síntomas de artritis sin erosiones o dolor articular, en especial periférico, principalmente en las articulaciones de la mano (20-50 %).

8. Calcificaciones: en el tejido subcutáneo, músculos esqueléticos, tendones y fascias (>10 %), a veces masivas.

9. Fenómeno de Raynaud: (10-15 %).

 DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) análisis de sangre: aumento de los niveles de las enzimas musculares en suero: CK, AST, ALT, LDH, aldolasa (la actividad normal no excluye PM/DM), aumento de la concentración de mioglobina, aumento de VHS, aumento de la concentración de proteína C-reactiva y de gammaglobulinas en el suero

2) pruebas inmunológicas: autoanticuerpos AAN (en un 40-80 %), incluyendo anticuerpos asociados con PM/DM (antisintetasa aminoacil-tRNA [más frecuentemente anti-Jo-1], anti-SRP y anti-Mi-2) y anticuerpos asociados (anti-Ro, anti-La, anti-U1-RNP, anti-U2-RNP, anti-Ku, anti-Sm, anti-PM/Scl).

2. Electromiografía: muestra signos de daño muscular inicial.

3. Examen histológico

1) biopsia de músculo: muestra la presencia de un infiltrado inflamatorio, principalmente con linfocitos. El tipo de células, las estructuras afectadas y la aparición de atrofia alrededor de las fibras musculares dependen de la forma de la enfermedad

2) biopsia de pulmón: puede revelar enfermedad pulmonar intersticial (varias formas).

4. Pruebas de imagen. En la RMN de músculos: aumento de la señal en secuencias potenciadas T1 y T2. Las más sensibles para la detección de inflamación activa son las imágenes potenciadas en T2 con supresión de tejido adiposo o secuencias STIR, pero los cambios no son patognomónicos para PM/DM. El estudio permite facilitar la elección de una ubicación óptima para la biopsia muscular. En la radiografía y la TC de alta resolución de tórax pueden observarse cambios intersticiales. La radiografía de huesos y articulaciones puede revelar numerosas calcificaciones, principalmente en el tejido subcutáneo y músculos y también osteoporosis.

5. ECG: por lo general se observan cambios no específicos del segmento ST y de la onda T, taquicardia sinusal y raramente bloqueo AV I o II.

6. Videocapilaroscopia: se encuentran alteraciones en el 60-80 % de los pacientes. Los hallazgos conforman un patrón esclerodermiforme con ≥2 de los siguientes hallazgos en ≥2 dedos: dilataciones apicales, megacapilares, hemorragias, desestructuración de la red capilar, disminución de la densidad capilar y los típicos capilares arboriformes.

Criterios diagnósticos

Basándose en los criterios diagnósticos →tabla 6-1.

Diagnóstico diferencial

1) Miopatías inflamatorias idiopáticas distintas de una PM/DM: principalmente inflamación muscular en el curso de otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo (síndromes de superposición), miositis asociada a cáncer, miopatía necrótica autoinmune (clínicamente se parece a la PM, a menudo está asociada con una enfermedad sistémica del tejido conjuntivo, una infección viral (p. ej. VIH), anticuerpos anti-SRP, una terapia con estatinas o un cáncer; en cualquier caso se caracteriza por la ausencia de la típica infiltración de células mononucleares en el examen histológico, por lo general responde bien a inmunosupresores); miositis por cuerpos de inclusión (predomina debilidad muscular distal, a veces asimétrica, no hay cambios de la piel), miositis con eosinofilia, miositis focal (tumor doloroso frecuentemente situado en la extremidad inferior, el inicio en general es agudo, sin traumatismo previo, en un 90 % desaparece sin tratamiento), miositis de los músculos oculomotores.

2) Enfermedades con daños musculares secundarios o debilidad muscular →tabla 6-2. Buscar neoplasia maligna.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento farmacológico

1. Glucocorticoides: prednisona VO a dosis de 1 mg/kg/d; inicio agudo o evolución más severa → inicialmente se puede utilizar metilprednisolona iv. 0,5-1,0 g durante 3 días. Después de la mejoría (aumento de la fuerza muscular, normalización de marcadores de daño muscular), pero no antes de 4-8 semanas desde el inicio del tratamiento, reducir la dosis diaria del glucocorticoide oral gradualmente, p. ej. en ~10 mg/mes, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/d y continuar el tratamiento durante varios años, a veces durante toda la vida. Algunos recomiendan la reducción de la dosis en 5 mg cada semana hasta 20 mg/d, luego en 2,5 mg cada 2 semanas hasta 10 mg/d, y luego en 1 mg cada mes hasta la retirada del fármaco.

2. Si dentro del plazo de 6 semanas desde el inicio del tratamiento no hay mejoría satisfactoria o si el curso de la enfermedad es rápido → añadir uno de los fármacos enumerados más adelante (preparados →cap. 16.1, tabla 1-6).

Metotrexato VO o por vía parenteral (IMVSc) 1 × semana, con ácido fólico o folínico; empezar, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, con dosis desde 10-15 mg 1 × semana; si los síntomas no mejoran, aumentar gradualmente en 5 mg cada 2-3 meses o más rápidamente. Azatioprina 1,5-2 mg/kg/d, reducir la dosis en 25 mg cada mes a una dosis de mantenimiento de 50 mg/d; el efecto terapéutico se revela después de un mínimo de 3 meses. Ciclosporina a dosis de 2,5-5 mg/kg/d. Ciclofosfamida a dosis de 1,0 g iv. 1 × mes por 6 meses, eventualmente 1-3 mg/kg/d 1 x d VO. Generalmente se utiliza en caso de enfermedad pulmonar intersticial o vasculitis severa. Micofenolato de mofetilo 2-3 g/d, en caso de ineficacia o intolerancia a metotrexato y ciclosporina. Hidroxicloroquina 200 mg 2 × d o cloroquina 250 mg 2 × d, indicados en lesiones refractarias de la piel. IGIV: indicada en caso de ineficacia de la terapia inmunosupresora; 0,4 g/kg/d durante 5 días consecutivos 1 × mes, durante 3-7 meses consecutivos. Rituximab 750 mg/m2 de la sc. (máx. 1 g) 2 veces con un intervalo de 2 semanas. En casos refractarios a terapia inmunosupresora se hacen intentos con el uso de tacrolimus y fármacos anti-TNF.

Rehabilitación

Para la recuperación de las fuerzas es importante la kinesioterapia. En la fase aguda de la enfermedad utilizar principalmente ejercicios pasivos para prevenir contracturas, y durante la recuperación ejercicios isométricos y activos con gravedad minimizada, después los ejercicios isotónicos y aeróbicos. Los ejercicios en el agua son muy beneficiosos. El ejercicio físico durante este período no debe superar el 60 % del consumo máximo de oxígeno.

 OBSERVACIÓN Arriba

La evaluación periódica de la fuerza muscular, los niveles séricos de CK, EMG, y en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial TC de alta resolución, pruebas de función pulmonar y test de la marcha de 6 min. Es importante la vigilancia oncológica debido al aumento del riesgo de aparición de neoplasias malignas, que es mayor durante los primeros 3 años del diagnóstico de PM/DM, y que persiste incluso después de 5 años. El riesgo de cáncer aumenta, entre otros, por: edad >50 años, DM, lesiones severas de la piel, presencia de anti-155/140 kD, falta de anticuerpos asociados o combinados con la PM/DM.

PRONÓSTICO Arriba

Con el tratamiento adecuado la supervivencia a los 10 años es >80 %.

Factores de mal pronóstico son p. ej. la edad avanzada, compromiso de órganos internos, especialmente pulmones, coexistencia de un tumor maligno y presencia de anti-SRP.

tablas y figurasArriba

Tabla 6-1. Criterios diagnósticos de polimiositis (PM) y de dermatomiositis (DM)

1) Debilidad simétrica y progresiva de los músculos de la cintura escapular y pélvica.

2) Hallazgos histológicos característicos de la miositis.

3) Aumento de la actividad de CK o aldolasa en suero.

4) Características electromiográficas del daño muscular primario.

5) Lesiones cutáneas típicas: signo de Gottron, eritema en heliotropo de los párpados, eritema de escote o brazos.

Diagnóstico

Cierto

Probable

Posible

Número de signos

PM

4

3

2

DM

3 o 4

2

1

y lesiones cutáneas características

Tabla 6-2. Estados de enfermedad y agentes que dañan los músculos o que causan los síntomas del daño muscular

Enfermedades del sistema endocrino

Síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo

Trastornos metabólicos

Deficiencia de carnitina, trastorno metabólico de vitamina A, glucogénesis

Enfermedades del sistema nervioso

Distrofias musculares genéticas, neuropatía proximal, síndrome de Lambert-Eaton, miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica

Infecciones

Virales, bacterianas, parasitarias (toxoplasmosis, triquinosis)

Trastornos electrolíticos

Reducción o aumento de la concentración plasmática de: sodio, potasio, calcio, magnesio y fosfato

Enfermedades granulomatosas

Sarcoidosis

Fármacos

Amiodarona, quinidina, cimetidina, ciclosporina, danazol, D-penicilamina, interferón-α, interleucina-2, colchicina, ácido ε-aminocaproico, fenilbutazona, fenitoína, glucocorticoides, hidralazina, carnitina, hipolipemiantes (fibratos, estatinas, ácido nicotínico), antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), levodopa, penicilina, procainamida, rifampicina, sulfonamidas, L-triptófano, ácido valproico, vincristina, zidovudina

Sustancias tóxicas

Monóxido de carbono, alcohol, heroína, cocaína

Factores físicos

Descarga eléctrica, traumatismo, hipertermia

Fig. 6-1. PM/DM. Eritema en heliotropo periorbitario

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales (no biológicos)

Cloroquina

VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea); exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica

Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d (≤6,5 mg/kg)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento (de preferencia valoración objetiva de la retina, tomografía de coherencia óptica el 1.er año del tratamiento), transcurridos 5 años del tratamiento realizar evaluaciones anuales; no se requiere un control de laboratorio de rutina

Ciclosporina

VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y/o AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

VO 20 mg 1 × d

Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada

 en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, aclaramiento de creatinina/eTFG, ALT y/o AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada 1 mes durante 3 meses, a continuación por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante (con un día de diferencia en la administración de los dos fármacos) de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial / fibrosis pulmonare; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,f; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Biológicos

Abatacept

Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infeccionesa; hepatitis viralesc,f; embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosg

Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero

Etanercept

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infeccióna; hepatitis viralesc,d,f; embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infeccióna; hepatitis viralesc,h; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

c Hepatitis B o C aguda.

d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

e El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

f Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica).

g El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

h No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo