Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y síndromes de superposición

La EMTC es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, que cursa con síntomas de LES, esclerosis sistémica, PM/DM, AR y que se caracteriza por la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-RNP (ribonucleoproteína, anti-U1 RNP). Criterios diagnósticos de EMTCtabla 7-1. Se diagnostica síndrome de superposición si el paciente cumple los criterios para el diagnóstico de ≥2 enfermedades del tejido conectivo y existe un marcador serológico específico.

El diagnóstico diferencial incluye enfermedades sistémicas del tejido conectivo incluidas en la EMTCtabla 7-2 y otros estados que cursen con presencia de autoanticuerpos →cap. 16.3, tabla 3-2. La EMTC en la primera etapa con mucha frecuencia es confundida con AR, LESenfermedad indiferenciada del tejido conectivo (UCTD; síndrome con síntomas comunes a múltiples enfermedades del tejido conectivo, pero sin cumplir criterios diagnósticos para ninguna de ellas en un tiempo ≥3 años; en todos los pacientes existen los AAN).

El tratamiento depende de los síntomas predominantes del cuadro clínico y consta del tratamiento de enfermedades incluidas en la EMTC. En caso de la UCTD utilizar AINE, hidroxicloroquina o cloroquina y también glucocorticoides a dosis bajas.

Observación: si el fenotipo clínico y los síntomas sugieren compromiso pulmonar, efectuar TC de alta resolución y pruebas funcionales respiratorias con medición de la DLco. Agregar tamizaje de hipertensión pulmonar en caso de manifestaciones de esclerodermia. Efectuar radiografía anual de tórax, o más frecuente si existe sospecha o aparecen síntomas.

El pronóstico de EMTC es mejor que en el LES y la esclerosis sistémica. En algunos pacientes el curso es leve y ocurre la remisión, otros desarrollan una enfermedad del tejido conectivo bien definida y en un tercer grupo los síntomas persisten y hay que usar terapia inmunosupresora a largo plazo. A veces producen complicaciones mortales. La principal causa de muerte en pacientes adultos son las complicaciones de la hipertensión pulmonar, así como infecciones y la miocarditis. La presencia de APLA aumenta el riesgo vital.

tablasArriba

Tabla 7-1. Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)

Criterios según Alarcón-Segovia y Villareal

1) Serológicos: presencia de anticuerpos anti-U1 RNP con título ≥1:1600

2) Clínicos: a) edema de manos; b) artritis; c) miositis; d) fenómeno de Raynaud; e) acroesclerosis.

Diagnóstico de EMTC = se requiere el criterio serológico y ≥3 criterios clínicos (la coexistencia de edema de las manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere adicionalmente el cumplimiento de los criterios 2b o 2c).

Criterios según Kasukawa y cols.

I. Síntomas comunes: 1) fenómeno de Raynaud; 2) edema de los dedos o de las manos.

II. Presencia de anticuerpos anti-U1 RNP

III. Síntomas "mixtos"

A. Síntomas parecidos al LES: 1) poliartritis; 2) linfadenopatía; 3) eritema facial; 4) pericarditis o pleuresía; 5) leucopenia o trombocitopenia.

B. Síntomas parecidos a la esclerodermia: 1) acroesclerosis; 2) fibrosis pulmonar, cambios restrictivos o DLCO reducida; 3) debilidad de la motilidad esofágica o ensanchamiento del esófago.

C. Síntomas similares a la PM: 1) debilidad muscular; 2) aumento de CK en suero; 3) características de daño muscular tipo miogénico en EMG.

Diagnóstico de EMTC = presencia de ≥1 síntoma común y del criterio serológico y dentro de los síntomas "mixtos" uno de cada grupo (A, B, C).

Tabla 7-2. Signos diferenciales de las enfermedades del tejido conectivo

Signo clínico

LES

AR

ES

PM

EMTC

Pleuritis o pericarditis

++++

+

+

+++

Artritis destructiva

±

++++

+

±

+

Fenómeno de Raynaud

++

++++

+

++++

Miositis

+

+

+

++++

+++

Acroesclerosis

±

++++

++

Endurecimiento de la piel

+++

Fibrosis pulmonar intersticial

+

+

+++

++

+

Hipertensión pulmonar

+

±

++

+

+++

Eritema ("en alas de mariposa") en la cara

++++

++

Úlceras en la boca

+++

++

Convulsiones o psicosis

+++

Neuropatía del trigémino

+

++

+++

Polineuropatía periférica

++

++

±

++

Mielitis transversa

+++

+

++

Meningitis aséptica

+++

+

+++

Glomerulonefritis

proliferativa

++++

+

membranosa

+++

++

Hipertensión renovascular

+

++++

+++

Vasculitis sistémica

++

++

+

+

+

Vasculopatía no inflamatoria

++++

+++

Trastornos de la motilidad esofágica

±

±

++++

++

+++

Anti-RNP

++

+

+

++++

Anti-Sm

+++

Anti-dsDNA

++++

Anti-Scl 70, ACA

+++

↓ de niveles de componentes del complemento

+++

+

FR

++

+++

+

+

++

La cantidad de signos “+” indica la frecuencia de aparición.

Tabla 3-2. Enfermedades y circunstancias en las que pueden detectarse autoanticuerpos

Procesos

Ejemplos

Enfermedades del tejido conectivo

LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren, PM (polimiositis)/DM (dermatomiositis), EMTC, vasculitis sistémica, SAF, AR

Reacciones a fármacos (incluyendo lupus inducido por fármacos)

Clorpromazina, metildopa, hidralazina, propiltiouracilo, procainamida, isoniazida, minociclina, D penicilamina, quinidina, sulfonamidas, nitrofurantoína, acebutolol

Enfermedades hepáticas crónicas

Hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria, hepatitis alcohólica

Enfermedades pulmonares crónicas

Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, hipertensión pulmonar primaria

Infecciones crónicas

Por Mycobacterium tuberculosis, bacilos gramnegativos

Neoplasias

Linfomas, leucemias, melanoma, tumores sólidos de ovario, cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer de riñón

Enfermedades hematológicas

Púrpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica autoinmune

Personas sanas

Más común en mujeres, durante el embarazo, en ancianos

Otros

Diabetes, enfermedad de Graves-Basedow, esclerosis múltiple, endocarditis subaguda, insuficiencia renal, trasplantados