Anafilaxia y shock anafiláctico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La anafilaxia es una grave reacción de hipersensibilidad (alérgica o no alérgica), generalizada o sistémica, que puede poner en riesgo la vida. La reacción de hipersensibilidad comprende síntomas y signos desencadenados por la repetida exposición a un determinado estímulo en una dosis tolerada por personas sanas. El shock anafiláctico es una severa reacción anafiláctica (anafilaxia), rápidamente progresiva, en la cual se produce una disminución de la presión arterial con riesgo para la vida.

Principales causas de la anafilaxia:

1) alérgicas:

a) medicamentos: con mayor frecuencia β-lactámicos, miorrelajantes, citostáticos, barbitúricos, opioides, AINE (pueden ser causa de reacciones alérgicas y no alérgicas; especialmente AAS e ibuprofeno)

b) alimentos: en adultos con mayor frecuencia pescado, mariscos, cacahuates, frutas cítricas, proteínas de la leche de vaca, del huevo de gallina y de la carne de mamíferos

c) veneno de himenópteros (siendo especialmente frecuente en Chile y Argentina la producida por la avispa chaqueta amarilla [Vespula germanica]) cap. 24.22.2

d) proteínas administradas parenteralmente: sangre, componentes sanguíneos y preparados de derivados sanguíneos, hormonas (p. ej. insulina), enzimas (p. ej. estreptocinasa), sueros (p. ej. antitetánico), preparados de alérgenos usados en el diagnóstico in vivo y en inmunoterapia

e) alérgenos inhalados, p. ej. pelo de caballo

f) látex

2) no alérgicas:

a) mediadores directamente liberados de los mastocitos: opioides, miorrelajantes, soluciones coloidales (p. ej. dextrano, almidón hidroxietílico, solución de albúmina humana) o hipertónicas (p. ej. manitol), esfuerzo físico

b) complejos inmunes: sangre, componentes sanguíneos y preparados de derivados sanguíneos, inmunoglobulinas, sueros animales y vacunas, membranas usadas en diálisis

c) cambio en el metabolismo del ácido araquidónico: hipersensibilidad al AAS y otros AINE

d) mediadores anafilácticos o sustancias similares en alimentos (histamina, tiramina), insuficiente actividad de las enzimas que descomponen los mediadores anafilácticos

e) otros agentes y mecanismos desconocidos: medios de contraste radiológicos, alimentos contaminados y conservantes.

Debido a que en las reacciones no alérgicas no participan los mecanismos inmunológicos, el shock puede presentarse tras la primera exposición al agente. Las causas más frecuente de anafilaxia son fármacos, alimentos y venenos de insectos. Incluso en ~30 % de los casos no se llega a establecer la causa a pesar de realizar un estudio detallado (anafilaxia idiopática). A veces la anafilaxia es desencadenada solo por la coexistencia de 2 o más factores (p. ej. alergeno responsable de la alergia y esfuerzo físico). La reacción IgE-dependiente es el mecanismo anafiláctico más frecuente. Las reacciones no inmunológicas se presentan con menor frecuencia. Su característica común es la desgranulación de mastocitos y basófilos. Los mediadores liberados y generados (histamina, triptasa y metabolitos del ácido araquidónico, factor activador de plaquetas, óxido nítrico, entre otros) contraen los músculos lisos en los bronquios y en el tracto digestivo, aumentan la permeabilidad, dilatan los vasos sanguíneos y estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales. Además, activan las células inflamatorias, el sistema de complemento, el sistema de coagulación y fibrinólisis y actúan como quimiotácticos sobre los eosinófilos, lo cual refuerza y alarga la reacción anafiláctica. La permeabilidad vascular aumentada y un rápido traslado de los fluidos hacia el espacio extravascular pueden causar la pérdida de hasta el 35 % del volumen efectivo de sangre circulante en ~10 min.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los síntomas de anafilaxia pueden ser leves, moderados o muy graves con shock y aparecen con mayor frecuencia en un lapso comprendido entre pocos segundos y algunos minutos después de la exposición al agente causal (en algunas ocasiones hasta varias horas):

1) piel y tejido subcutáneo: urticaria o edema vasomotor, enrojecimiento cutáneo

2) sistema respiratorio: edema de las vías respiratorias superiores, ronquera, estridor, tos, sibilancias, disnea, rinitis

3) tracto digestivo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea

4) reacción sistémica: hipotensión y otras manifestaciones del shockcap. 2.2, hasta en el 30 %; pueden aparecer simultáneamente al resto de manifestaciones de anafilaxia o, más frecuentemente, aparecer poco tiempo después

5) menos frecuentes: mareos o cefalea, contracciones uterinas, sensación de peligro.

Cuanto más rápidamente se desarrollan los síntomas, mayor el riesgo de reacción anafiláctica grave que puede poner en riesgo la vida. Los síntomas inicialmente leves (p. ej. limitados a la piel y tejido subcutáneo) pueden progresar rápidamente y poner en peligro la vida si no se inicia inmediatamente un tratamiento adecuado. También se pueden encontrar reacciones tardías o bifásicas, cuyas manifestaciones progresan o vuelven a intensificarse después de 8-12 h. Los síntomas anafilácticos pueden prolongarse hasta varios días a pesar del tratamiento adecuado, sobre todo si el agente causante es un alérgeno alimenticio.

Síntomas del shock anafiláctico (independientemente de la causa): piel fría, pálida y sudorosa, venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria, defecación involuntaria y pérdida de la conciencia. Puede presentarse paro cardíaco.

DIAGNÓSTICO Arriba

Se basa en los síntomas y signos típicos y en la estrecha relación temporal entre el factor desencadenante y el desarrollo de las manifestaciones. Criterios clínicos del diagnóstico de la anafilaxia según la World Allergy Organization (WAO) →tabla 1-1. Cuanto más rápidamente se desarrollan los síntomas, mayor el riesgo de reacción anafiláctica grave que puede poner en riesgo la vida. La determinación de triptasa, histamina o metilhistamina no es una prueba generalmente disponible y no tiene importancia en la práctica. Por lo menos 6 semanas tras el episodio de anafilaxia se debe confirmar la causa: puede ser útil la determinación de IgE específica. Las pruebas de provocación deben realizarse con sumo cuidado.

Tabla 1-1. Criterios diagnósticos de la anafilaxia según la WAO

La probabilidad de anafilaxia es elevada si se cumple 1 de los siguientes criterios:

1) aparición súbita de los síntomas (en minutos u horas) en la piel y/o mucosa (p. ej. urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, edema labial, lingual y de la úvula)

y además ≥1 de los siguientes:

a) trastornos respiratorios (disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, disminución del FEP, hipoxemia)

b) disminución de la presión sanguínea o síntomas indicativos de insuficiencia de órganos (p. ej. hipotensión, síncope, micción/evacuación incontrolada)

2) ≥2 de las siguientes manifestaciones, que se presentan poco tiempo después del contacto con el alérgenoa sospechado (en algunos casos en minutos u horas):

a) cambios en el área de la piel y mucosa (p. ej. urticaria generalizada, prurito y enrojecimiento, edema labial, lingual y de la úvula)

b) trastornos respiratorios (p. ej. disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, disminución del FEP, hipoxemia)

c) disminución de la presión sanguínea o síntomas indicativos de insuficiencia de órganos (p. ej. hipotensión, síncope, micción/evacuación incontrolada)

d) trastornos gastrointestinales (p. ej. dolor abdominal cólico, vómitos)

3) disminución de la presión sanguínea después del contacto con un alérgenob conocido (durante algunos minutos u horas):

a) recién nacidos y niños: baja presión arterial sistólica (para el grupo etario dado) o disminución de la presión arterial sistólica en >30 %c en relación con el valor inicial

b) adultos: presión arterial sistólica <90 mm Hg o disminución de la presión sistólica en >30 % en relación con el valor inicial.

a U otro factor, p. ej. activación de los mastocitos inmunológica IgE-independiente o no inmunológica (directa).

b P. ej. después de la picadura por insecto, la disminución de la presión arterial puede ser la única manifestación de anafilaxia. Una situación similar es la aparición de urticaria generalizada después de la administración de una dosis sucesiva de inmunoterapia con alérgenos.

c Baja presión arterial sistólica en niños se define como: <70 mm Hg en niños entre 1 mes y 1 año; <(70 mm Hg + [2 × edad]) entre 1-10 años; <90 mm Hg entre 11-17 años. El pulso normal se encuentra en el intervalo 80-140/min en niños en edad de 1-2 años, 80-120 a los 3 años y 70-115/min después de los 3 años. En los recién nacidos es más probable la aparición de los trastornos de respiración que la hipotensión o shock; en este grupo etario el shock se manifiesta con mayor frecuencia inicialmente con taquicardia que con hipotensión.

A base de: World Allergy Organ J., 2011, 4: 13-37.

En la práctica es importante diferenciar la anafilaxia de los síncopes vasovagales, más frecuentes. En el síncope la piel suele estar fría y pálida, pero no hay urticaria, edema, prurito, obstrucción bronquial ni náuseas, y en vez de taquicardia se observa bradicardia.

TRATAMIENTO Arriba

1. Inmediatamente detener la exposición a la sustancia sospechosa de provocar la reacción alérgica (p. ej. interrumpir la administración del medicamento, la transfusión del componente sanguíneo o del derivado de la sangre).

2. Pedir ayuda.

3. Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración, la circulación sanguínea y el estado de conciencia. En caso de necesidad, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y en caso de parada respiratoria o circulatoria iniciar la resucitación →cap. 2.1. Si se presenta estridor o severo edema facial y de las vías respiratorias superiores (edema lingual, de la mucosa oral y de la faringe, ronquera) considerar la intubación endotraqueal →cap. 25.19.1. La demora en la intubación puede dificultar su consecución y una prueba de intubación fracasada puede agravar el edema. En caso de edema que amenaza la permeabilidad de las vías respiratorias e imposibilidad de intubación endotraqueal, debe realizarse cricotirotomía →cap. 25.19.5.

4. Administrar adrenalina

1) En pacientes con reacción anafiláctica en la anamnesis, que llevan consigo una inyectadora prellenada con adrenalina o un autoinyector (lápiz, pen), inmediatamente inyectar 1 dosis de adrenalina IM en la superficie externa del muslo, incluso si los síntomas son únicamente leves (no hay contraindicaciones para la administración de adrenalina en esta situación, y cuanto más rápido se administre, más rápida será la eficacia del tratamiento).

2) En pacientes adultos con circulación espontánea inyectar IM 0,3 mg (máx. 0,5 mg; solución 1 mg/ml [0,1 %, 1:1000]) en la parte externa del muslo (en niños 0,15 mg, máx. 0,3 mg IM). La dosis se puede repetir cada 5-15 min en caso de no presentarse mejoría o si la tensión arterial sigue demasiado baja (en la mayoría de los pacientes la mejoría del estado general se alcanza después de administrar 1-2 dosis). También administrar en caso de duda si se trata de un shock anafiláctico, ya que su eficacia es mayor cuando la administración sucede inmediatamente después de aparecer los síntomas. No administrar VSc.

5. Colocar al paciente en decúbito dorsal con las piernas levantadas, lo que ayuda en el tratamiento de la hipotensión, pero no se recomienda en pacientes con trastornos de la respiración, mujeres en embarazo avanzado (deben ser colocadas sobre su lado izquierdo) y en pacientes que están vomitando.

6. Administrar oxígeno a través de mascarilla facial (en general 6-8 l/min); indicaciones: insuficiencia respiratoria, anafilaxia prolongada (que requiere la administración de varias dosis de adrenalina), enfermedades crónicas de las vías respiratorias (asma, EPOC), enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (p. ej. enfermedad cardíaca isquémica), manifestaciones de isquemia miocárdica reciente, pacientes que reciben β-miméticos inhalados de acción corta).

7. Asegurar el acceso a venas periféricas con 2 cánulas de gran diámetro (óptimamente ≥1,8 mm [≤ 16 G]) y utilizar kits para perfusiones rápidas.

8. Perfundir fluidos iv.: a pacientes con importante disminución de la tensión arterial y falta de respuesta a la administración de adrenalina IM perfundir 1-2 l de NaCl al 0,9 % lo más rápidamente posible (5-10 ml/kg durante los primeros 5-10 min en adultos y 10 ml/kg en niños). Una parte de los pacientes requiere una transfusión de grandes volúmenes de líquidos (p. ej. 4-8 l) y en estos casos se utilizan cristaloides (y/o coloides) equilibrados (balanceados). No utilizar las soluciones de glucosa ni las soluciones de hidroxietil almidón (HES). El uso de soluciones de coloides es igualmente eficaz que de las soluciones de cristaloides, pero es más costoso.

9. Realizar la monitorización de la presión arterial y, dependiendo del estado del paciente, del ECG, de la pulsioximetría o de la gasometría de la sangre arterial.

10. En un paciente con edema severo de las vías respiratorias, espasmo bronquial o disminución de la tensión arterial sin respuesta a varias inyecciones de adrenalina IM y transfusión de fluidos iv. →considerar el uso de adrenalina 0,1-0,3 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 % en inyección iv. a lo largo de pocos minutos o en infusión continua iv. 1-10 µg/min (solución de 1 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 % [0,1 mg/ml, 1:10 000]). Este procedimiento conlleva un gran riesgo de aparición de arritmias. En pacientes que reciben β-bloqueantes la adrenalina suele ser ineficaz, en cuyo caso lo principal es administrar fluidos iv.

11. Intervenciones adicionales

1) Fármacos antihistamínicos: en la anafilaxia los H1-bloqueantes reducen el prurito de la piel, la aparición de ampollas de urticaria y la intensidad del angioedema; también ayudan en el tratamiento de los síntomas nasales y oculares. No utilizarlos en lugar de adrenalina, ya que actúan más lentamente y no se ha demostrado sin lugar a dudas su influencia en el curso de la obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la presión arterial o aparición del shock anafiláctico. Utilizarlas como tratamiento adicional después de administrar el tratamiento básico. Administrar H1-bloqueante en una inyección lenta iv. (clemastina 2 mg o antazolina 200 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 %, en Chile existen solo en ungüentos). En caso de hipotensión considerar la administración de un H2-bloqueante iv. (50 mg de ranitidina cada 8-12 h o 150 mg 2 × d).

2) Administrar un broncodilatador si el espasmo de los bronquios no cede después de la administración de la adrenalina: β-mimético de corta duración en nebulización (p. ej. salbutamol 2,5 o 5 mg en 3 ml de NaCl al 0,9 %) o en inhalador; en caso de necesidad, las inhalaciones se pueden repetir; no utilizar los β-miméticos inhalados en lugar de la adrenalina, ya que no previenen ni reducen la obstrucción de las vías respiratorias superiores (p. ej. edema de la laringe).

3) En pacientes con pretensión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de administrar adrenalina IM y de perfundir fluidos → considerar el uso de un medicamento vasoconstrictor (noradrenalina o dopamina [esta última en pacientes con el ritmo cardíaco lento]) en infusión continua iv. (dosificación →cap. 2.2, Tratamiento).

4) En pacientes que reciben β-bloqueantes y no responden al tratamiento con adrenalina → considerar la administración de glucagón en infusión lenta iv. 1-5 mg a lo largo de ~5 min y, posteriormente, en infusión continua iv. 5-15 µg/min, dependiendo de la respuesta clínica. Los efectos secundarios frecuentes son náuseas, vómitos e hiperglucemia.

5) El uso de glucocorticoides es poco útil para el tratamiento de la fase aguda del shock anafiláctico, pero puede prevenir la fase tardía de la anafilaxia. No utilizar glucocorticoides en lugar de la adrenalina como fármaco de primera línea. Administrar por máx. 3 días iv. (p. ej. metilprednisolona 1-2 mg/kg, luego 1 mg/kg/d, o hidrocortisona 200-400 mg, luego 100 mg cada 6 h) o VO.

6) Referir al paciente a la UCI si la reacción anafiláctica no cede a pesar del tratamiento.

12. Observación tras la remisión de los síntomas

1) Observar al paciente durante 8-24 h debido al riesgo de reacción anafiláctica en fase tardía o a una anafilaxia prolongada. Observar durante 24 h especialmente en pacientes con anafilaxia severa de etiología desconocida, con inicio lento de los síntomas, en pacientes con asma severa o con broncoespasmo intenso si existe la posibilidad de exposición continua al alérgeno y en enfermos con antecedentes de reacción bifásica.

2) Los enfermos que a las 8 h de finalizar el tratamiento no presentan síntomas de anafilaxia pueden darse de alta. Advertir sobre la posibilidad de reaparición de síntomas e instruir sobre las maneras de actuar en tales casos. Prescribir jeringa precargada con adrenalina, que tiene que ser llevada todo el tiempo por los enfermos. También se puede prescribir un H1-bloqueante VO (p. ej. clemastina en comprimidos de 1 mg; recomendar ingesta única de 2 comprimidos; en Chile existe solo en ungüentos) y un glucocorticoide VO (prednisona en comprimidos de 20 mg; recomendar ingesta única de 2-3 comprimidos) con la indicación de su uso después de la inyección de adrenalina (si el paciente puede entonces recibir medicamentos orales).

3) Dirigir al paciente a la consulta de alergología con el fin de establecer la causa de la anafilaxia, los métodos de su prevención y el plan del manejo posterior (→más arriba). En caso de reacciones a picaduras de avispa o abeja, tras confirmar la alergia al veneno de estos insectos hay que calificar al paciente para la inmunoterapia específica.

 PREVENCIÓN Arriba

En pacientes con sospecha de anafilaxia o con un episodio de anafilaxia confirmado en la anamnesis, establecer si realmente se trató de reacción anafiláctica, así como establecer su causa. Las pruebas se deben realizar no antes de 2-3 meses después del episodio de anafilaxia. Algoritmo de manejo en caso de sospecha de anafilaxia en la anamnesis →fig. 1-1.

Fig. 1-1. Algoritmo de actuación en caso de sospecha de anafilaxia

Prevención primaria

1. Precauciones para disminuir el riesgo de aparición del shock anafiláctico

1) En la administración de medicamentos: si es posible, administrar medicamentos VO y no por vía parenteral. En la anamnesis siempre interrogar sobre alergias, especialmente antes de administrar medicamentos iv. No subestimar las notas de otros médicos ni la opinión del paciente acerca de la hipersensibilidad a un medicamento. Utilizar la forma recomendada de administrar un medicamento capaz de provocar reacción anafiláctica. En inyección IMVSc asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo. Observar al paciente por 30-60 min después de administrar el medicamento que pueda producir anafilaxia.

2) En caso de vacunas y administración de sueros:

a) vacunas antivirales: interrogar en la anamnesis acerca de la hipersensibilidad a proteínas del huevo de gallina

b) antitoxinas (p. ej. antitetánica, antidifteria, antibotulínica, contra el veneno de víbora): administrar sueros humanos. Cuando no es posible y existen sospechas de alergia, administrar suero animal tras la aplicación de antihistamínicos y glucocorticoides VO o iv.

3) En el diagnóstico alergológico: realizar más bien pruebas in situ que intradérmicas; no realizar pruebas cutáneas en temporadas de polen en pacientes con alergia al mismo. Realizar pruebas de provocación con medicamentos orales o inhalados en medio hospitalario. En pacientes con antecedentes de anafilaxia es mejor determinar IgE específicas en suero que realizar pruebas cutáneas.

2. Asegurar procedimientos médicos relacionados con mayor riesgo de anafilaxia (p. ej. inmunoterapia específica, administración de medicamentos biológicos iv., exámenes radiológicos con medios de contraste):

1) Equipo y medicamento: fonendoscopio y tensiómetro; torniquete, jeringas, agujas, cánulas vasculares 14 G o 16 G; adrenalina para inyecciones (1 mg/ml); equipo de oxigenoterapia →cap. 25.21; tubo orofaríngeo y balón de ventilación con mascarilla facial; NaCl al 0,9 % (500 ml en botellas o bolsas) y equipos de perfusión de fluidos iv.; medicamento antihistamínico para administración iv. (clemastina o antazolina, en Chile solo existen en ungüentos), glucocorticoides para administración iv. (p. ej. metilprednisolona, hidrocortisona); nebulizador y β-mimético de acción corta para nebulización (p. ej. salbutamol).

2) El riesgo relacionado con la administración del alérgeno, medicamento o medio diagnóstico se puede minimizar al administrar previamente VO o iv. un antihistamínico y/o un glucocorticoide (p. ej. 50 mg de prednisona VO, 12, 7 y 1 h antes de administrar el medicamento o el medio diagnóstico que pueda inducir la anafilaxia).

Prevención secundaria

Actuación preventiva en personas con antecedentes de shock anafiláctico. El uso de estos métodos requiere una adecuada educación de los pacientes.

1. Si están identificados, eliminar el consumo de los factores desencadenantes (fármacos, alimentos) y evitar los comportamientos que supongan tal riesgo (insectos).  

2. Realizar desensibilización si es posible (p. ej. inmunoterapia específica en pacientes con alergia a veneno de himenópteros o desensibilización específica a fármacos) o desarrollar tolerancia (en caso de hipersensibilidad a fármacos, p. ej. quimioterapéuticos, anticuerpos monoclonales, antibióticos, AAS).

3. Siempre llevar consigo una jeringa precargada o un autoinyector con adrenalina para autoadministración IM, H1-bloqueante VO y glucocorticoides VO →más arriba.

Indicaciones absolutas para la prescripción de adrenalina para autoadministración (jeringa precargada o autoinyector):

1) anafilaxia previa a un alimento, veneno de insectos himenópteros (también durante la inmunoterapia), látex, alérgenos aerotransportados, inducida por el ejercicio o idiopática

2) coexistencia de alergia alimentaria y asma mal controlada o asma moderada/grave

3) síndromes de activación de basófilos y mastocitos y enfermedades que cursan con elevación de la concentración de triptasa.

Indicaciones relativas:

1) reacciones leves o moderadas a cacahuetes o nueces (excepto síndrome de alergia oral [SAO])

2) alergia alimentaria en niños (excepto SAO)

3) distancia importante entre la vivienda y el punto de atención médica, y reacción previa leve o moderada a alimentos, veneno de insectos, látex

4) reacción leve o moderada a cantidades muy pequeñas de alimento (excepto SAO).

4. Llevar la pertinente información médica junto con el documento de identidad o en una pulsera.

5. Profilaxis farmacológica: administración continua de medicamentos antihistamínicos en pacientes con episodios frecuentes de anafilaxia idiopática o administración puntual de un glucocorticoide (VO o iv.) y un antihistamínico antes del contacto con el factor desencadenante (p. ej. antes de un examen radiológico con contraste →más arriba). Es ineficaz en anafilaxia posterior a esfuerzos.

Recordar que el uso de los métodos mencionados más arriba requiere una adecuada instrucción a los pacientes.