Anafilaxia

Definiciones y etiopatogeniaArriba

La anafilaxia es una grave reacción de hipersensibilidad, generalizada o sistémica, que puede poner en riesgo la vida. La reacción de hipersensibilidad comprende síntomas y signos recurrentes desencadenados por la exposición a un determinado estímulo en una dosis tolerada por personas sanas.

Principales causas de la anafilaxia

1) alérgicas:

a) medicamentos: con mayor frecuencia β-lactámicos, miorrelajantes, citostáticos, barbitúricos, fármacos biológicos

b) alimentos: en adultos con mayor frecuencia pescado, mariscos, cacahuetes (maníes), avellanas, frutas cítricas, proteínas de la leche de vaca, del huevo de gallina y de la carne de mamíferos (una anafilaxia tardía que aparece 3-6 h después de la ingesta de alimentos provenientes de la carne de vaca o de cerdo [síndrome de alfa-gal])

c) veneno de himenópteros (avispa, abeja, avispón, abejorro [trabajadores de invernaderos]) →Picadura de insectos

d) proteínas administradas parenteralmente: sangre, componentes y derivados sanguíneos, hormonas (p. ej. insulina), enzimas (p. ej. estreptocinasa), sueros (p. ej. antitetánico), preparados de alérgenos usados en el diagnóstico in vivo y en inmunoterapia

e) alérgenos inhalados, p. ej. pelo de caballo

f) látex

g) desinfectantes del grupo de biguanidas (p. ej. clorhexidina)

2) no alérgicas:

a) mediadores directamente liberados de los mastocitos: opioides, miorrelajantes, soluciones coloidales (p. ej. dextrano, almidón hidroxietílico, solución de albúmina humana) o hipertónicas (p. ej. manitol), esfuerzo físico, temperaturas bajas

b) complejos inmunes: sangre, componentes sanguíneos y derivados sanguíneos, inmunoglobulinas, sueros animales y vacunas, membranas usadas en diálisis

c) cambio en el metabolismo del ácido araquidónico: hipersensibilidad al AAS y otros antinflamatorios (AINE)

d) mediadores anafilácticos o sustancias similares en alimentos (histamina, tiramina), insuficiente actividad de las enzimas que descomponen los mediadores anafilácticos

e) otros agentes y mecanismos desconocidos: medios de contraste radiológicos, alimentos contaminados y conservantes.

Entre los factores de riesgo de anafilaxia se encuentran: antecedente de anafilaxia y reexposición al factor desencadenante (antibióticos β-lactámicos, veneno de himenópteros, medios de contraste radiológicos), edad (las reacciones tras la exposición a los factores mencionados se presentan con más frecuencia en adultos), sexo femenino (es más frecuente en mujeres y tiene un curso más grave), atopia, lugar de entrada del alérgeno al organismo (tras la administración de un antígeno por vía parenteral, sobre todo intravenosa, las reacciones son más frecuentes y presentan un curso más grave), mastocitosis, síndromes de activación de mastocitos y de basófilos, enfermedades crónicas (p. ej. enfermedades cardiovasculares, asma mal controlada), déficits enzimáticos (sobre todo de las enzimas que metabolizan los mediadores de anafilaxia), estrés emocional, exposición previa al alérgeno (el riesgo de anafilaxia grave es mayor en el caso de una exposición episódica que de la exposición constante, exposición simultánea al alérgeno administrado por vía parenteral y al presente en el entorno: p. ej. durante la inmunoterapia en el período de polinización), procedimientos médicos (p. ej. administración de medios diagnósticos, pruebas in vivo, pruebas provocativas, procedimientos quirúrgicos con anestesia local o general).

Se estima que en un ~ 30% de las anafilaxias los denominados cofactores, es decir factores favorecedores, juegan un papel importante. Entre ellos se encuentran el esfuerzo físico, el consumo de alcohol, enfriamiento, algunos fármacos (AINE), infecciones agudas y estrés emocional.

Debido a que en las reacciones no alérgicas no participan los mecanismos inmunológicos, el shock puede presentarse tras la primera exposición a un agente determinado. Las causas más frecuentes de anafilaxia en adultos son fármacos (34 %), alimentos (31 %) y venenos de insectos (20 %). En niños lo son: alimentos (70 %), venenos de insectos (22 %) y fármacos (7 %). En ~30 % de los casos en adultos y en ~15 % de los casos en niños no se llega a establecer la causa de anafilaxia (anafilaxia idiopática). A veces, para que se produzca la anafilaxia es necesaria la existencia de un vínculo temporal estrecho entre 2 o más factores (p. ej. alérgeno responsable de la alergia y esfuerzo físico). La reacción IgE-dependiente es el mecanismo anafiláctico más frecuente. Las reacciones no inmunológicas se presentan con menor frecuencia. Su característica común es la desgranulación de mastocitos y basófilos. Los mediadores liberados y generados (histamina, triptasa y metabolitos del ácido araquidónico, factor activador de plaquetas, óxido nítrico, entre otros) contraen los músculos lisos en los bronquios y en el tracto digestivo, aumentan la permeabilidad, dilatan los vasos sanguíneos y estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales. Además, activan las células inflamatorias, el sistema de complemento, el sistema de coagulación y fibrinólisis y actúan como quimiotácticos sobre los eosinófilos, lo cual refuerza y alarga la anafilaxia. La permeabilidad vascular aumentada y un rápido traslado de los fluidos hacia el espacio extravascular pueden causar la pérdida de hasta el 35 % del volumen efectivo de sangre circulante en ~10 min.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se reporta una prevalencia mucho menor de la anafilaxia por reacción alérgica al cacahuete en comparación con la población de Estados Unidos y/o Europa. Los principales alergenos son el pescado y las frutas.

En México existe una incidencia de anafilaxia por medicamentos del 30 %, alimentos 22 % y veneno de himenópteros del 8 %.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los síntomas de anafilaxia aparecen con mayor frecuencia en un lapso comprendido entre pocos segundos y algunos minutos después de la exposición al agente causal (en algunas ocasiones hasta varias horas):

1) piel y tejido subcutáneo: urticaria o edema vasomotor, enrojecimiento cutáneo, prurito

2) sistema respiratorio: edema de las vías respiratorias superiores, ronquera, estridor, tos, sibilancias, disnea, rinitis

3) tracto digestivo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea

4) sistema cardiovascular: hipotensión, dolor anginoso y otras manifestaciones del shockShock, hasta en el 30 %; pueden aparecer simultáneamente al resto de manifestaciones de anafilaxia o poco tiempo después

5) menos frecuentes: mareos o cefalea, contracciones uterinas, sensación de peligro.

Cuanto más rápido se desarrollan los síntomas, mayor el riesgo de reacción anafiláctica grave que puede poner en riesgo la vida. Los síntomas inicialmente leves (p. ej. limitados a la piel y tejido subcutáneo) pueden progresar rápidamente y poner en peligro la vida si no se inicia inmediatamente un tratamiento adecuado. También se pueden encontrar reacciones tardías o bifásicas, cuyas manifestaciones progresan o vuelven a intensificarse después de 8-12 h. Los síntomas de anafilaxia pueden prolongarse hasta varios días a pesar del tratamiento adecuado, sobre todo si el agente causante es un alérgeno alimenticio.

Síntomas del shock anafiláctico (independientemente de la causa): piel fría, pálida y sudorosa, venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria, defecación involuntaria y pérdida de la conciencia. Puede presentarse paro cardíaco.

DiagnósticoArriba

Se basa en los síntomas y signos típicos y en la estrecha relación temporal entre el factor desencadenante y el desarrollo de las manifestaciones. Criterios diagnósticos de la anafilaxia según la WAOtabla 18.1-1. La determinación de triptasa, histamina o metilhistamina y el test de activación de basófilos no son pruebas generalmente disponibles y tienen poca importancia en la práctica. Transcurridas ≥4 semanas tras el episodio de anafilaxia se debe confirmar la causa: puede ser útil la determinación de IgE específica. Las pruebas in vivo, en especial de provocación, deben realizarse con mucha cautela.

En la práctica es importante diferenciar la anafilaxia de las reacciones vasovagales (síncopes), que son más frecuentes. En el síncope la piel suele estar fría y pálida, pero no hay urticaria, edema, prurito, obstrucción bronquial ni náuseas, y en vez de taquicardia se observa bradicardia.

TratamientoArriba

1. Detener la exposición a la sustancia sospechosa de provocar la reacción alérgica (p. ej. interrumpir la administración del medicamento, la transfusión del componente sanguíneo o del derivado de la sangre).

2. Solicitar ayuda.

3. Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración, la circulación sanguínea y el estado de conciencia. En caso de necesidad, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y en caso de parada respiratoria o circulatoria iniciar la resucitación →Paro cardíaco súbito. Si se presenta estridor o edema facial y de las vías respiratorias superiores grave (edema lingual, de la mucosa oral y de la faringe, ronquera) considerar la intubación endotraqueal inmediata →Intubación endotraqueal. La demora en la intubación puede dificultar su consecución y un intento fallido de intubación  puede agravar el edema. En caso de edema que amenaza la permeabilidad de las vías respiratorias e imposibilidad de intubación endotraqueal, debe realizarse cricotirotomía →Cricotirotomía percutánea.

4. Administrar adrenalina

1) En personas con reacción anafiláctica en la anamnesis, que llevan consigo una inyectadora precargada con adrenalina (denominada también epinefrina) o un autoinyector (lápiz, pen), inmediatamente inyectar 1 dosis de adrenalina IM en la superficie anterolateral del muslo, incluso si los síntomas son únicamente leves (no hay contraindicaciones para la administración de adrenalina en esta situación, y cuanto más rápido se administre, mayor será la eficacia del tratamiento).

2) En pacientes adultos que mantienen la circulación espontánea inyectar IM 0,3-0,5 mg una sola vez (solución 1 mg/ml [0,1%, 1:1000], autoinyector o inyectadora 0,3 mg) en la parte anterolateral del muslo.

3) En niños 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg), autoinyector 0,15 mg en niños de 7,5 a 25-30 kg, 0,3 mg (autoinyector o inyectadora) en niños de >25-30 kg.

4) La dosis puede repetirse cada ~5-15 min en caso de no presentarse mejoría o si la presión arterial sigue demasiado baja (en la mayoría de los enfermos la mejoría del estado general se alcanza después de administrar 1-2 dosis).

5) También administrar en caso de duda si se trata de un shock anafiláctico, ya que su eficacia es mayor cuando la administración sucede inmediatamente después de aparecer los síntomas. No administrar Vsc ni IM en los glúteos. El lugar óptimo para la administración es la cara anterolateral del tercio medio del muslo.

5. Colocar al enfermo en decúbito dorsal con las piernas levantadas, lo que ayuda en el control de la hipotensión (las personas con reacción anafiláctica no deben sentarse ni ponerse de pie de manera repentina), pero no se recomienda en enfermos con trastornos de la respiración (se recomienda la posición semisentada con las piernas elevadas), mujeres en estado de embarazo avanzado (deben ser colocadas sobre su lado izquierdo, al igual que las personas que están vomitando).

6. Administrar oxígeno a través de mascarilla facial (en general 8-10 l/min); indicaciones: insuficiencia respiratoria, anafilaxia prolongada (que requiere la administración de ≥2 dosis de adrenalina), enfermedades crónicas de las vías respiratorias (asma, EPOC), enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (p. ej. cardiopatía isquémica), manifestaciones de isquemia miocárdica reciente, enfermos que reciben β-miméticos inhalados de acción corta.

7. Asegurar el acceso a venas periféricas con 2 cánulas de gran diámetro (óptimamente ≥1,8 mm [≤ 16 G]) y utilizar kits para perfusiones rápidas controlando el estado hemodinámico del paciente. En caso de presentarse dificultades, colocar acceso intraóseo.

8. Perfundir fluidos iv.: a enfermos con importante disminución de la presión arterial y falta de respuesta a la administración de adrenalina IM perfundir 1-2 l de NaCl al 0,9 % lo más rápidamente posible (5-10 ml/kg durante los primeros 5-10 min en adultos y 10 ml/kg en niños). Una parte de los enfermos requiere una transfusión de grandes volúmenes de líquidos (p. ej. 4-8 l) y en estos casos se utilizan cristaloides equilibrados. No utilizar las soluciones de glucosa ni las soluciones de hidroxietil almidón (HES).

9. Monitorizar la presión arterial y, dependiendo del estado del paciente, el ECG, la oximetría de pulso o la gasometría de la sangre arterial.

10. En un enfermo con edema grave de las vías respiratorias, broncoespasmo o disminución de la presión arterial sin respuesta a varias inyecciones de adrenalina IM y perfusión de fluidos iv. → considerar el uso de adrenalina en infusión continua iv., empezando por 1 μg/min en adultos (solución 1 μg/ml, preparada al añadir 1 mg de adrenalina a 1000 ml de NaCl al 0,9 %). Dependiendo de la respuesta clínica, se puede aumentar la dosis hasta 10 µg/min. En niños se debe diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml de NaCl al 0,9 % (la perfusión de 1 ml/h de esta solución equivale a una dosis de 0,17 μg/min) y administrarla iniciando con una dosis de 0,1 μg/kg/min (máx. 1 μg/kg/min). Excepto casos de paro cardíaco, no administrar adrenalina en bolo debido al riesgo de isquemia miocárdica y arritmias ventriculares graves. Monitorizar mediante ECG porque la administración de adrenalina iv. conlleva un gran riesgo de aparición de arritmias. En enfermos que reciben β-bloqueantes la adrenalina suele ser ineficaz, en cuyo caso lo principal es administrar fluidos iv. (máx. 50 ml/kg durante los primeros 30 min) y considerar la administración de glucagón iv. (→más adelante).

11. Intervenciones adicionales

1) Fármacos antihistamínicos: no utilizarlos en lugar de adrenalina, ya que actúan más lentamente y no se ha demostrado su influencia en el curso de la obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la presión arterial o aparición del shock anafiláctico. Utilizar VO como tratamiento complementario, normalmente a doble dosis, en caso de: prurito cutáneo aislado, ampollas de urticaria, intensificación de angioedema o síntomas nasales y oculares aislados.

2) Administrar un broncodilatador si el broncoespasmo no cede después de la administración de la adrenalina: β-mimético de corta duración en nebulización (p. ej. salbutamol 2,5-5 mg) o 6-10 dosis (2-6 en niños) en inhalador pMDI. En caso de necesidad, las inhalaciones se pueden repetir. No utilizar los β-miméticos inhalados en lugar de la adrenalina, ya que no previenen ni reducen la obstrucción de las vías respiratorias superiores (p. ej. edema de la laringe).

3) En enfermos con presión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de administrar adrenalina IM y de perfundir fluidos a dosis alta (hasta 50 ml/kg en los primeros 30 min) → considerar el uso de un medicamento vasoconstrictor en infusión continua iv. (dosis →Shock)

4) En enfermos que reciben β-bloqueantes y no responden al tratamiento con adrenalina (también en embarazadas) → considerar la administración de glucagón en infusión lenta iv. 1-2 mg a lo largo de ~5 min (en niños 0,02 mg/kg por cada dosis, máx. 1 mg) y, posteriormente, en infusión continua iv. 5-15 μg/min, dependiendo de la respuesta clínica. Los efectos secundarios frecuentes son náuseas, vómitos e hiperglucemia.

5) No utilizar glucocorticoides en lugar de la adrenalina ni como fármaco de primera línea. Administrar por máx. 3 días VO o iv., p. ej. metilprednisolona 1-2 mg/kg cada 6 h (primera dosis en niños 1 mg/kg, máx. 50 mg) o hidrocortisona 200-400 mg iv., luego 100 mg cada 6 h (primera dosis en niños 5 mg/kg, máx. 200 mg). 

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se aplican las recomendaciones de las guías españolas de la SEICAP 2019, según las cuales las dosis en niños deben ser de: metilprednisolona 1-2 mg/kg iv. (máx. 60 mg), hidrocortisona 10-15 mg/kg iv. (máx. 500 mg).

 

6) En caso de edema laringotraqueal administrar adrenalina en nebulización con oxígeno. Dosis única: 1 mg en 4 ml de NaCl al 0,9 %. La dosis puede repetirse en caso de necesidad.

12. Observación tras la remisión de los síntomas de anafilaxia

1) Observar al enfermo durante 8-24 h debido al riesgo de reacción anafiláctica en fase tardía o de una anafilaxia prolongada. Observar durante 24 h especialmente en enfermos con anafilaxia grave de etiología desconocida, con inicio lento de los síntomas, en enfermos con asma grave o con broncoespasmo intenso si existe la posibilidad de exposición continua al alérgeno y en enfermos con antecedentes de reacción bifásica.

2) Los enfermos que a las 8 h de finalizar el tratamiento no presentan síntomas de anafilaxia pueden darse de alta. Advertir sobre la posibilidad de reaparición de síntomas e instruir sobre las maneras de actuar en tales casos. Prescribir jeringa precargada con adrenalina, que tiene que ser llevada todo el tiempo por los enfermos. Tanto los enfermos, como sus familiares deben recibir capacitación sobre su uso. También se puede prescribir un antihistamínico no sedante con la indicación de su uso después de la inyección de adrenalina, sobre todo si en el curso de la anafilaxia se presentaron lesiones cutáneas y el enfermo puede entonces recibir medicamentos orales.

3) Dirigir al paciente a la consulta de alergología con el fin de establecer la causa de la anafilaxia, los métodos de prevención y el plan del manejo posterior (→más arriba). En caso de reacciones a picaduras de avispa o abeja, tras confirmar la alergia al veneno de estos insectos hay que calificar al paciente para la inmunoterapia específica.

PrevenciónArriba

En enfermos con sospecha de anafilaxia o con un episodio de anafilaxia confirmado en la anamnesis, establecer si realmente se trató de reacción anafiláctica y cuál fue su causa. Las pruebas no se deben realizar antes de 4 semanas después del episodio de anafilaxia.

Prevención primaria

1. Precauciones para disminuir el riesgo de aparición del shock anafiláctico

1) En la administración de medicamentos: si es posible, administrar medicamentos VO y no por vía parenteral. En la anamnesis siempre interrogar sobre alergias, especialmente antes de administrar medicamentos iv. No subestimar las notas de otros médicos ni la opinión del paciente acerca de la hipersensibilidad a un medicamento. Seguir las recomendaciones relativas a la realización de pruebas y la administración de los medicamentos capaces de provocar anafilaxia. En inyección IMVSc asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo. Observar al paciente por 30-60 min después de administrar el medicamento que pueda producir anafilaxia.

2) En caso de vacunas y administración de sueros:

a) vacunas antivirales: interrogar en la anamnesis acerca de la hipersensibilidad a proteínas del huevo de gallina (gripe, fiebre amarilla), polietilenglicol (COVID-19) y a polisorbato 80

b) antitoxinas (p. ej. antitetánica, antidiftérica, antibotulínica, contra el veneno de víbora): administrar sueros humanos. Cuando no es posible y existen sospechas de alergia, administrar suero animal tras la aplicación de antihistamínicos y glucocorticoides VO o iv.

3) En el diagnóstico alergológico: seguir las reglas de realización de pruebas in situ e intradérmicas (realizar las últimas solo para el diagnóstico de alergias a fármacos y al veneno de himenópteros); tener precaución al realizar pruebas cutáneas en temporadas de polen en enfermos con alergia al mismo. Se deben realizar en medio hospitalario: las pruebas de provocación con medicamentos orales, iv. o inhalados, las pruebas de provocación con alimentos o la picadura controlada durante la inmunoterapia con veneno. En enfermos con antecedentes de anafilaxia iniciar el diagnóstico con determinación de IgE específicas en suero en vez de realizar pruebas cutáneas.

2. Tomar precauciones ante procedimientos médicos relacionados con mayor riesgo de anafilaxia (p. ej. inmunoterapia específica, sobre todo a venenos de insectos, administración de medicamentos biológicos iv., exámenes radiológicos con medios de contraste, pruebas de provocación con medicamentos y alimentos).

1) Equipo y medicamentos: fonendoscopio y tensiómetro; torniquete, jeringas, agujas, cánulas vasculares de ≥1,8 mm de diámetro (≤16 G); aguja para la inyección de adrenalina IM de 25 mm (22-25 G) en cada grupo etario, 38 mm (22-25 G) en enfermos con obesidad grave; adrenalina para inyecciones (1 mg/ml); equipo de oxigenoterapia →Oxigenoterapia; tubo orofaríngeo y balón de ventilación con mascarilla facial; NaCl al 0,9 % (500 ml en botellas o bolsas) y equipos de perfusión de fluidos iv.; medicamento antihistamínico no sedante de inicio rápido (<1 h) de acción (cetirizina, levocetirizina, rupatadina, bilastina); glucocorticoides para administración iv. p. ej. metilprednisolona, hidrocortisona); nebulizador y β-mimético de acción corta para nebulización (p. ej. Salbutamol), teléfono con función de manos libres.

2) El riesgo relacionado con la administración del alérgeno, medicamento o medio diagnóstico se puede minimizar (los datos que confirman su eficacia son limitados) al administrar previamente un antihistamínico y/o un glucocorticoide (p. ej. prednisolona VO 30-50 mg [eventualmente metilprednisolona 32-48 mg] 12 y 2 h antes de administrar el medio de contraste y un antihistamínico VO [p. ej. cetirizina 10 mg] 1 h antes del examen), aunque los datos que confirman la eficacia de esta actuación son escasos e inconcluyentes.

Prevención secundaria

Actuación preventiva en personas con antecedentes de shock anafiláctico. El uso de estos métodos requiere una adecuada educación de los pacientes.

1. Si están identificados, eliminar el consumo de los factores desencadenantes (fármacos, alimentos) y evitar los comportamientos que supongan tal riesgo (insectos).

2. Realizar desensibilización si es posible (p. ej. inmunoterapia específica en personas con alergia a veneno de himenópteros) o desarrollar tolerancia (en caso de hipersensibilidad a fármacos, p. ej. AAS, quimioterapéuticos, anticuerpos monoclonales, antibióticos).

3. Siempre llevar consigo una jeringa precargada o un autoinyector con adrenalina (están disponibles kits con 2 autoinyectores con dosis estándar de adrenalina) para autoadministración IM, antihistamínico VO y glucocorticoides VO →más arriba.

Indicaciones para la prescripción de adrenalina para autoadministración (jeringa precargada o autoinyector):

1) antecedentes de anafilaxia de cualquier intensidad y por cualquier causa

2) coexistencia de alergia alimentaria y asma mal controlada o asma moderada/grave

3) mastocitosis, síndromes de activación de mastocitos y basófilos secundarios y enfermedades que cursan con elevación de la concentración de triptasa.

4. Llevar la pertinente información médica en una hoja de papel junto con el documento de identidad o en una pulsera.

5. Profilaxis farmacológica: se puede considerar administración continua de medicamentos antihistamínicos en enfermos con episodios frecuentes de anafilaxia idiopática o administración puntual de un glucocorticoide (VO o iv.) y un antihistamínico antes del contacto con el factor desencadenante (p. ej. antes de un examen radiológico con contraste →más arriba). Es ineficaz en la anafilaxia posterior a ejercicio físico.

Recordar que el uso de los métodos mencionados más arriba requiere una adecuada instrucción a los pacientes y entregar un plan de acción por escrito.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En México no se encuentran disponibles comercialmente los autoinyetcores con adrenalina. En clínicas o centros especializados de alergia, se les ofrece a los pacientes un kit de anafilaxia que contiene un par de ampolletas de adrenalina (1 mg/ml) con todo el material y un plan de acción por escrito para que pueda ser utilizado inmediatamente tras reconocer la anafilaxia. Se insiste en implementar estrategias de educación y entrenamiento para poder reconocer la anafilaxia y emplear el tratamiento oportuno, independientemente del factor desencadenante o mecanismo patológico.

En Chile la disponibilidad de autoinyector de adrenalina es intermitente. Algunas empresas comerciales importan los autoinyectores a solicitud de la indicación médica. Es importante tener en cuenta que el fármaco tiene fecha de expiración.

TABLASArriba

Tabla 18.1-1. Criterios diagnósticos de la anafilaxia según la WAO (2020)

La probabilidad de anafilaxia es elevada si se cumple ≥1 de los siguientes criterios:

1) aparición súbita de los síntomas (en minutos u horas) en la piel y/o mucosa (p. ej. urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, edema labial, lingual y de la úvula) y además ≥1 de los siguientes:

a) trastornos respiratorios (p. ej. disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia)

b) disminución de la presión sanguíneaa o síntomas indicativos de insuficiencia de órganos (p. ej. hipotensión, síncope, micción/evacuación incontrolada)

c) síntomas digestivos graves (dolor abdominal cólico, vómitos múltiples), sobre todo tras exposición a alérgenos distintos a alimentarios.

2) disminución de la presión sanguínea repentina e importante para el pacientea, obstrucción bronquial o estridor tras la exposición a un alérgeno conocido o probableb (en minutos u horas), incluso sin lesiones cutáneas típicas.

a La disminución de la presión arterial se define como una disminución de la presión sistólica en >30 % en relación con el valor inicial o <90 mm Hg.

b U otro factor, p. ej. activación de los mastocitos inmunológica IgE independiente o no inmunológica (directa).