Fiebres hemorrágicas

Las fiebres hemorrágicas (viral hemorrhagic fevers, VHF) engloban un grupo de enfermedades causadas por virus ARN, y que tienen en común el originar daño multiorgánico con trasudación vascular y alteraciones de la coagulación.

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: los virus ARN pertenecientes a las 4 familias: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae y Filoviridae (→tabla 1-2). Las áreas donde aparecen las VHF suelen corresponderse con los límites geográficos de sus vectores. Con menor frecuencia los casos de VHF afectan a personas que viajan a regiones endémicas de la enfermedad, cuyos síntomas y signos se pueden presentar después del regreso al lugar de residencia (casos importados).

2. Patogenia: el principal mecanismo patogénico, común en todas las VHF, es el aumento de la permeabilidad capilar. Además, la mayoría de los virus causantes de VHF lesiona directamente a las células del huésped, sobre todo a los hepatocitos. Las complicaciones hemorrágicas resultan del compromiso hepático, coagulopatía de consumo y de la insuficiencia medular. La falla multiorgánica se asocia al aumento de la permeabilidad vascular y afecta primordialmente a los sistemas: hematopoyético, nervioso y respiratorio.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio natural de los virus causantes de las VHF son animales salvajes, y sus vectores son principalmente mosquitos, garrapatas y roedores (→tabla 1-2) La infección del ser humano se produce a través del contacto con las secreciones y excrementos de los roedores, por las picaduras de los mosquitos y garrapatas. En algunas VHF el vector transmite la infección al ganado y el ser humano se infecta durante la cría o matanza de los animales enfermos. La transmisión de la infección de persona a persona está bien documentada en Ébola, Marburgo, Lassa y la fiebre hemorrágica Crimea-Congo, a través del contacto con fluidos y secreciones del enfermo, así como con los objetos contaminados por sus secreciones y excrementos.

4. Factores de riesgo de infección: el riesgo dependerá de la presencia del vector infectado, de la estancia en una región endémica de la enfermedad, del contacto con animales infectados o con sus fluidos, o de la exposición a las picaduras de insectos y garrapatas que transmiten el virus. En el caso de las VHF trasmitidas de persona a persona el riesgo aumenta con el contacto estrecho con enfermos y con objetos contaminados por sus fluidos y secreciones corporales, así como al mantener relaciones sexuales con los convalecientes (en el caso de la fiebre de Ébola el virus se encuentra en el semen >90 días).

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación dependerá de la especie del virus (→tabla 1-2). El período de transmisibilidad suele coincidir con la aparición de los síntomas y signos. Después de la convalecencia algunos líquidos corporales pueden continuar siendo infecciosos a pesar de la ausencia de material genético del virus en sangre. Durante la epidemia de Ébola en África (desde el 2013) se observaron infecciones adquiridas a través de contactos sexuales con convalecientes incluso 3 meses después de la última detección de antígenos del virus en la sangre. Se ha demostrado también una replicación del virus en el globo ocular varias semanas después de la convalecencia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Inicialmente aparecen síntomas inespecíficos: fiebre, debilidad, mialgias, artralgias, vértigos, a veces náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarrea.

A consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar aparece eritema de la piel y edema de los tejidos blandos, lo que se asocia a hipotensión. Los trastornos de coagulación se manifiestan por una erupción maculopapular, un sangrado intenso en las áreas de punción y por hemorragias subconjuntivales y hemorragias mucosas. En un porcentaje de pacientes se produce shock y compromiso del sistema nervioso, que se manifiesta como crisis convulsivas o coma.

El daño hepático es típico de las fiebres hemorrágicas del Ébola, de Marburgo, del Valle del Rift, Crimea-Congo y de la fiebre amarilla. La insuficiencia renal se produce en el curso de la fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS), así como en otras VHF, coexistiendo con la hipovolemia y con el shock. Los sangrados se observan sobre todo en las fiebres de Ébola, de Marburgo, Crimea-Congo y en infecciones causadas por arenavirus en América del Sur. La muerte se produce con mayor frecuencia en la 2.ª semana de la enfermedad como efecto del shock provocado por la pérdida del volumen del lecho vascular a consecuencia de una alta concentración de mediadores de inflamación.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico: los test diagnósticos rápidos detectan el antígeno del virus en sangre u otros líquidos corporales mediante el método ELISA o RT-PCR. Los estudios serológicos (demostración de anticuerpos de la clase IgM, o seroconversión) tienen importancia sobre todo en el diagnóstico de la fiebre amarilla, del dengue, de la fiebre de Lassa y de las fiebres por hantavirus. La confirmación definitiva del agente etiológico se realiza mediante el cultivo vírico o el aislamiento del virus exclusivamente en los laboratorios BSL–4.

2. Otras: el análisis de sangre puede mostrar signos de afectación hepática y renal, así como de una fibrinólisis intensa (concentración elevada de dímero D) y trombocitopenia.

Diagnóstico diferencial

En función del agente etiológico de la VHF y del inicio de síntomas de la enfermedad: paludismo, fiebre tifoidea, cólera, gripe, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis, leptospirosis, peste, neumonía, rickettsiosis y enfermedades no infecciosas.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento específico

No existe. La ribavirina, que es eficaz contra algunos virus RNA, no ha sido registrada para el tratamiento de las VHF, aunque se han observado efectos beneficiosos tras su administración en la fiebre de Lassa y fiebre de Crimea-Congo. En la fiebre hemorrágica argentina es eficaz el tratamiento con el suero de convalecientes. Se ha probado esta terapia en casos de otras VHF. En la fiebre hemorrágica por Ébola se han usado anticuerpos monoclonales contra las glicoproteínas de la superficie del virus, pero la eficacia de este tratamiento no ha sido comprobada.

Tratamiento sintomático

El tratamiento de mantenimiento desempeña un papel fundamental. A menudo es necesaria la antibioticoterapia cuando se demuestra una infección bacteriana coexistente.

COMPLICACIONES Arriba

Retinitis, coroiditis, orquitis, hepatitis, mielitis transversa. Durante la mayor epidemia de fiebre hemorrágica por Ébola (2013 en África Occidental) se han descrito: infertilidad, trastornos de la menstruación, disfunción eréctil, síndromes de dolor crónico, caída de pelo y enfermedades de la piel y abortos espontáneos. En enfermos con HFRS puede producirse una insuficiencia renal crónica.

PRONÓSTICO Arriba

El pronóstico depende del agente etiológico. En muchos casos es malo.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

La inmunización contra la fiebre amarilla es la única vacuna obligatoria en viajeros, según el Reglamento Sanitario Internacional de la OMS. En algunos países de América y Asia está disponible la vacuna contra el dengue. Localmente, se aplican vacunas contra algunas de las demás VHF, p. ej. contra la fiebre hemorrágica argentina y contra el virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur.

Recientemente se ha comenzado a usar con respuesta aceptable una vacuna contra el ébola. La OMS ha recomendado su uso en situaciones de brote en Guinea y la Republica Democrática del Congo.

Métodos no específicos

1. Métodos de protección no farmacológica contra la infección. Evitar el contacto con los vectores: roedores, murciélagos frugívoros o insectos y garrapatas. Uso de repelentes.

2. Aislamiento de los enfermos e introducción de medidas de precaución de contacto (uso de equipos de protección personal según el agente involucrado).

3. Notificación obligatoria: sí.

tablasArriba

Tabla 1-2. Característica de los virus de las fiebres hemorrágicas

Familia

Virus

Regiones endémicas

Vector

Rasgos clínicos de la infección y opciones profilácticas

Flaviviridae

Virus de la fiebre amarilla

15o N; 10o S: África 10o N; 40o S: América Central y América del Sur

Mosquitos

– Período promedio de incubación 3-6 días

– Ictericia, púrpura, daño hepático, daño renal

– Vacunación (obligatoria al viajar a zonas endémicas) 

Virus del dengue

Asia, América del Sur y América Central, Caribe, islas del Pacífico y África

Mosquitos

– Período promedio de incubación 4-7 días

– Cefalea y/o artralgias, náuseas, vómitos, ictericia, exantema

– Síntomas y signos de alarma (ver el capítulo 18.1.14, cuadro clínico)

Shock, hemorragias, insuficiencia respiratoria, alteraciones de la conciencia

Virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur

India

Garrapatas

– Período de incubación 3-8 días

– Fiebre con escalofríos intensos, cefalea, mialgias intensas, dolor abdominal, hiperestesia de la piel, neumonía

– Mortalidad de 10-33 %

– Vacunación

Arenaviridae

Virus de la fiebre de Lassa

África Occidental

Roedores

– Período de incubación 7-18 días

– Indicios de afectación del hígado, bazo, meninges, y de las glándulas suprarrenales

Virus de la fiebre hemorrágica de Sudamérica: Machupo (Bolivia), Junín (Argentina), Sabia (Brasil), Guanarito (Venezuela)

América del Sur

Roedores

– Período de incubación 6-14 días

– Fiebre, síntomas neurológicos (náuseas, vómitos, dolor retroocular) y cardiovasculares (bradicardia, hipotensión)

– Mortalidad de hasta el 30 %

– Vacuna (Junín: fiebre hemorrágica argentina) 

Bunyaviridae

Virus de la fiebre del Valle del Rift (género Phlebovirus)

África (epizoocias)

Mosquitos

– Período de incubación 2-5 días

– Fiebre, necrosis hepática, encefalitis

Virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo (género Nairovirus)

África, Asia Central

Garrapatas

– Período promedio de latencia 2-5 días (hasta 12 días)

– Fiebre, cefalea intensa, mialgias, dolor abdominal, vómitos. El daño hepático y los signos hemorrágicos se desarrollan 3-5 días después de la aparición de los síntomas

– Vacuna

– virus Puumala (género Hantavirus)

– virus Hantaan (género Hantavirus)

Extremo Oriente; también Rusia, América del Norte y costa occidental de América del Sur

Principalmente roedores

– Período promedio de incubación 3-5 días (hasta 35 días)

– HRFS: fiebre, lesiones hemorrágicas, insuficiencia renal

– HPS: fiebre, tos, hemorragias pulmonares

– Vacuna

Filoviridae

Virus de Marburgo

África (Uganda, Kenia, Zaire, Sudán)

Desconocido

– Período promedio de incubación 4-16 días

– Fiebre, vómitos, diarrea, diátesis hemorrágica, daño hepático, shock

– Mortalidad hasta ~80 %

Virus de Ébola

África (Zaire y otros países de África Central, Sudán, África Occidental [Sierra Leona, Liberia y Guinea: anos 2013-2015])

Desconocido

– Período de incubación hasta 21 días

– Fiebre, vómitos, diarrea, diátesis hemorrágica, fracaso multiorgánico, shock 

– Mortalidad 25-90 %

HFRS (hemorrhagic fever with renal syndrome) — fiebre hemorrágica con síndrome renal, HPS (hantavirus pulmonary syndrome) — fiebre hemorrágica con insuficiencia respiratoria