Sarampión

Referencias bibliográficas básicas

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: el virus del sarampion es un ARN virus de la familia de los Paramixoviridae.

2. Patogenia: el virus penetra en el epitelio de las vías respiratorias superiores y de las conjuntivas → inicialmente se multiplica en los ganglios linfáticos locales y en el tejido linfático → penetra en la sangre, causa viremia e infecta las células del sistema linfático y del epitelio de las vías respiratorias.

3. Reservorio y vías de diseminación: los seres humanos son el único reservorio. La infección se transmite por gotitas pequeñas (aerosoles) y por el contacto con las secreciones del enfermo (p. ej. de las vías respiratorias).

4. Período de incubación y de transmisibilidad: el período de incubación hasta la aparición de los síntomas prodrómicos es de 7-14 días (un promedio de 10 días) y hasta la aparición del exantema de 7-21 (un promedio de 14) días. Tiene una gran transmisibilidad y el riesgo de infección en personas susceptibles después del contacto con un enfermo es muy alto. El enfermo transmite la infección a otros desde el momento de la aparición de los síntomas prodrómicos hasta los 3-4 días después de la presentación del exantema (4 días antes y 4 días después del exantema). El virus se mantiene en al aire o en las superficies contaminadas hasta por 2 h.

CUADRO CLÍNICO Arriba

La infección casi siempre se manifiesta con los síntomas clínicos. Sucesivamente aparecen

1) Síntomas prodrómicos (duran 2-4 días):

a) fiebre alta, incluso hasta los 40 °C (1-7 días)

b) tos seca (puede persistir 1-2 semanas), congestión nasal aguda, rinorrea 

c) conjuntivitis (fotofobia), que puede llegar a ser muy intensa, especialmente en adultos, asociada a edema palpebral; remite con la bajada de la fiebre.

 Las secreciones nasal y conjuntival junto con la tos se conocen como triple catarro.

2) Manchas de Koplik fig. 1-3: numerosas pápulas blanco grisáceas en la mucosa oral en la zona de las mejillas, cerca de los dientes premolares. Aparecen 1-2 días antes de la aparición del exantema y normalmente duran hasta 48 h. Es un signo patognomónico, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de sarampión.

3) Exantema tipo maculopapular: máculas y pápulas de color rojizo intenso hasta violeta y de 0,1-1 cm de diámetro, que aparecen 2-4 días después del inicio de la fiebre. Frecuentemente se inicia desde cefálico (zona frontal, debajo de la línea de implantación del cabello, detrás de los pabellones auriculares, sin aparecer en la piel pilosa), luego gradualmente se extiende hacia el tronco y las extremidades →fig. 1-4, soliendo fusionarse. El exantema empalidece y desaparece después de 3-7 días, en el mismo orden en el que apareció, dejando unas manchas parduscas y una descamación fina de la epidermis.

4) Otros síntomas y signos (menos frecuentes): anorexia, diarrea, linfadenopatía generalizada.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

Indicadas en cada caso de sospecha de sarampión. Hay que preservar el material biológico para las pruebas víricas y moleculares.

Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas (ELISA): presencia de anticuerpos IgM específicos contra el virus de sarampión en el suero de una persona no vacunada en los últimos 2-3 meses. Aparecen 2-3 días después de la manifestación del exantema y desaparecen después de 4-5 semanas. Las muestras clínicas (sangre) se deben tomar  >7 días después de la manifestación del exantema (cuando se presenta la concentración más elevada de los IgM específicos). Si se tomó la muestra antes y el resultado fue negativo, hay que repetir la prueba. Cuando la detección de IgM no es posible, la confirmación del diagnóstico se puede realizar al detectar un aumento de cuatro veces de los anticuerpos específicos IgG en el suero durante un período de 4 semanas (en la fase aguda de la enfermedad y en la convalecencia).

2) Aislamiento del virus diferente del virus de la vacuna (cultivo): muestras clínicas que idealmente han de tomarse 1-4 días desde la manifestación del exantema: hisopado o aspirado nasofaríngeo, orina, muestra de sangre (en Chile la recomendación nacional es muestra nasofaríngea que puede conservarse en frío, la muestra de orina se solicita excepcionalmente). Las muestras clínicas deben enviarse al Instituto de Salud Pública de Chile, centro nacional de referencia. En Argentina el estudio viral no se hace de rutina, solo se realiza en situaciones especiales.

Criterios diagnósticos

La sospecha de infección se basa en el cuadro clínico. El diagnóstico de enfermedad esporádica se basa únicamente en las pruebas de laboratorio. En caso del cuadro clínico típico, la enfermedad se puede diagnosticar también en una persona que haya tenido contacto con un enfermo con sarampión confirmado por las pruebas de laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades con exantemas generalizados son:

1) Infecciones: escarlatina, rubéola, infecciones por enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, VEB (especialmente después de tomar ampicilina y amoxicilina), Mycoplasma.

2) Enfermedades no infecciosas: erupciones alérgicas, erupciones inducidas por fármacos.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento exclusivamente sintomático: antipiréticos l, reposo, evitar la luz (fotofobia), hidratación adecuada y nutrición del enfermo. Los suplementos con vitamina A tienen un efecto beneficioso en niños desnutridos. En complicaciones bacterianas: antibioticoterapia.

COMPLICACIONES Arriba

El riesgo mayor de complicaciones se observa en niños en la primera infancia y en adultos (especialmente desnutridos y con inmunodeficiencia celular):

1) Otitis media (7-9 %), neumonía (1-6 %, con alta mortalidad), encefalitis (0,1 %, mortalidad 15 %, en un 25 % de los afectados hay secuelas neurológicas permanentes), miocarditis, convulsiones (0,5 %), ceguera (neuritis retrobulbar).

2) Infecciones bacterianas secundarias y agudizamiento de los síntomas de la tuberculosis latente (el sarampión causa una inmunosupresión transitoria importante), muchas veces de curso grave, pueden provocar el fallecimiento. La persistencia de la fiebre durante más de unos días o su reaparición indica complicaciones.

3) Fallecimiento en 0,1-1/1 000 de los casos de enfermedad (pero la mortalidad puede ser incluso de un 20-30 % en niños de los países en vías de desarrollo).

4) Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), un trastorno neurodegenerativo progresivo raro (1-4/100 000, pero 1/8 000 en casos de sarampión en niños de <2 años de edad) que provoca el fallecimiento. Se desarrolla habitualmente varios (incluso más de diez) años después del sarampión (un promedio de 7 años).

PRONÓSTICO Arriba

Habitualmente es una enfermedad de curso benigno o moderado. Una vez contraída, la inmunidad será permanente. Su curso es especialmente grave y con un alto riesgo de complicaciones en niños pequeños y desnutridos (sobre todo con deficiencia de vitamina A) o en los pacientes inmunodeprimidos. La mortalidad es poco frecuente, mayormente se observa relacionada a las complicaciones (especialmente en las personas desnutridas y con inmunodeficiencia celular: panencefalitis esclerosante subaguda, neumonía de células gigantes).

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva cap. 18.10, principal método de prevención.

2. Inmunoprofilaxis pasiva cap. 18.10: inmunoglobulina en casos excepcionales, en personas susceptibles después del contacto con un enfermo y en aquellos individuos con contraindicación de la vacuna (lactantes menores de 6 meses, embarazadas e inmunodeprimidos).

Métodos no específicos

1. Aislamiento de aerosoles: durante 4 días desde la manifestación del exantema (en caso de pacientes inmunodeprimidos durante todo el período de la enfermedad). Aislamiento de las personas susceptibles (no inmunizadas) que han tenido contacto con el enfermo durante todo el período de la incubación. Las recomendaciones en Chile y en Argentina no incluyen aislamiento de los contactos, sino el seguimiento epidemiológico diario durante el período de incubación para detectar precozmente los síntomas prodrómicos. Si solo se dan complicaciones por el sarampión, el enfermo ya no transmite la infección y no necesita ser aislado.

2. Notificación obligatoria e investigación epidemiológica: en cada caso de sospechar la enfermedad.

figurasArriba

Fig. 1-3. Sarampión: manchas de Koplik en la mucosa oral de la mejilla

Fig. 1-4. Sarampión. A – exantema en la cara y en el tronco, en el 2.o día del período exantemático. B – exantema en el tronco (“piel de leopardo”), en el 3.er día del período exantemático. C – descamación furfurácea de la cara tras el exantema (piel con aspecto de harina).