Rubéola

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: virus de la rubéola perteneciente a la familia Togaviridae.

2. Patogenia: las rutas de entrada son las vías respiratorias superiores → el virus penetra en los ganglios linfáticos locales, donde se replica → viremia y afectando a la mayoría de las células y de los tejidos (p. ej. linfocitos, monocitos, conjuntivas, membrana sinovial, cuello uterino, placenta).

3. Reservorio y vías de diseminación: los seres humanos son el único reservorio. La infección se transmite por gotitas, también por contacto directo con material contaminado (principalmente secreción de las vías respiratorias superiores, además de orina, sangre, heces) y transplacentaria (infección congénita).

4. Período de incubación y de transmisibilidad: el período de incubación es de 12-23 días (más frecuentemente 16-18 días). La transmisibilidad es mayor mientras más frecuente y prolongado sea el contacto con un enfermo (incluso en los casos asintomáticos o subclínicos), desde 7 días antes hasta 6 días después de la aparición del exantema. La infección del feto tiene lugar durante la viremia primaria de la embarazada, siendo el riesgo de un 85-100 % cuando el exantema en la embarazada ha aparecido durante las primeras 12 semanas del embarazo, 54 % desde la 13.ª hasta la 16.ª semana, y 25 % desde la 17.ª hasta la 22.ª semana. Existe un riesgo de que el feto se infecte en caso de una reinfección de la madre. La reinfección es muy poco frecuente (8 %) y puede observarse en mujeres vacunadas. Los niños con el síndrome de rubéola congénita excretan el virus por la orina y por las vías respiratorias durante mucho tiempo, incluso hasta >12 meses (un 50 % solo hasta 6 meses, en algunos casos hasta 2 años).

CUADRO CLÍNICO Arriba

Con frecuencia (~50 %) la infección es asintomática o subclínica. En otros casos los síntomas de la rubéola aparecen de forma progresiva (no todos tienen que manifestarse).

1. Síntomas prodrómicos (duran 1-5 días): malestar general, cefalea, mialgias, odinofagia, congestión nasal, tos seca, conjuntivitis (sin fotofobia), fiebre leve, anorexia.

2. Aumento de volumen y dolor de los ganglios linfáticos (occipitales, retroauriculares, cervicales): aparece un día antes del exantema y puede ser el único síntoma de la infección, manteniéndose a veces durante varias semanas.

3. Período del exantema: exantema tipo macular o maculopapular, rosáceo, característicamente variable. Al inicio afecta a la cara (suele aparecer primero en la zona posauricular) y al tronco, y después de 1-2 días se extiende a las extremidades. El exantema facial es similar al del sarampión (las erupciones se fusionan), pero afecta también a la zona nasogenianolabial (triángulo de Filatov). En el tronco se parece más al exantema de la escarlatina. Puede acompañarse de prurito. Remite en 2-3 días, no causa cambios de color en la piel, aunque puede ocurrir una ligera descamación de la epidermis.

4. Otros (aparecen con menos frecuencia): esplenomegalia, faringitis, pequeñas manchas rojas en el paladar blando, hepatitis transitoria.

5. Rubéola congénita. Los síntomas dependen de la etapa de gestación en la que se produce la infección:

1) en las primeras semanas del embarazo → muerte fetal y aborto espontáneo

2) en el 1.er o 2.º trimestre del embarazo → numerosos defectos congénitos (cuanto más temprana es la infección, más graves son los daños, incluida la muerte del feto)

3) la infección después de la 22.ª semana del embarazo no es de riesgo para el feto.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

Indicadas en sospecha de caso, embarazadas y en caso de plantear rubéola congénita.

Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas (ELISA, inmunoensayo de fluorescencia indirecto), principal método para confirmar la infección adquirida, tiene significado epidemiológico:

a) anticuerpos IgM específicos contra el virus de la rubéola en el suero (puede producirse un falso positivo): aparecen en el 2.o día del exantema, están presentes durante ~1 mes, aparecen de nuevo si se da la reinfección

b) aumento de cuatro veces de los anticuerpos específicos IgG en el suero durante un período de 2-4 semanas. Una concentración estable de los IgG indica infección pasada e inmunidad.

2) Aislamiento del virus (cultivo) o de su ARN (RT-PCR) en muestra de secreción respiratoria obtenida por hisopado o aspirado de nasofaringe, orina, sangre o líquido cefalorraquídeo, útiles en el diagnóstico de la rubéola congénita. En Argentina no se utiliza de forma rutinaria.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de rubéola se confirma únicamente a base de los estudios virológicos; el diagnóstico basado en el cuadro clínico es muy incierto. El diagnóstico de la rubéola en una persona previamente vacunada, incluso con una sola dosis de la vacuna, es poco probable. En Chile la sospecha clínica de rubéola debe ser notificada de inmediato y se requiere estudio serológico y de muestras respiratorias.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades con exantema generalizado:

1) infecciones: sarampión, escarlatina, infecciones por enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, VEB, Mycoplasma

2) enfermedades no infecciosas: erupciones inducidas por fármacos, erupciones alérgicas.

TRATAMIENTO Arriba

El tratamiento es solo sintomático:

1) artritis → AINE

2) trombocitopenia clínicamente importante → prednisona (1 mg/kg), opcionalmente: concentrado de plaquetas

3) encefalitis →cap. 18.6.2.

COMPLICACIONES Arriba

1. Artritis: más frecuente en adolescentes y adultos, principalmente en niñas y mujeres jóvenes (frecuencia de 1-25 %). Aparece al final del período de exantema hasta unas semanas después de su desaparición. Afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de la mano y de la muñeca, menos frecuentemente a la articulación de la rodilla y otras. Los síntomas se mantienen por 5-10 días (con menos frecuencia varias semanas) y remiten espontáneamente sin secuelas.

2. Trombocitopenia (frecuencia <1/3000): se mantiene durante algunos días (raramente hasta 6 meses), remite espontáneamente.

3. Encefalitis (frecuencia 1/5000): aparece durante los siguientes 7 días después de la aparición del exantema, tiene un buen pronóstico, habitualmente remite sin secuelas en una semana; la mortalidad es baja.

4. Otras (raras): miocarditis, neuritis óptica, síndrome de Guillain-Barré, aplasia medular.

PRONÓSTICO Arriba

La rubéola tiene buen pronóstico. En la mayoría de los casos, una vez contraída la enfermedad, dejará inmunidad de por vida. La rubéola congénita es de mal pronóstico (mortalidad de >15 %, retraso del desarrollo psicomotor, defectos y otras secuelas permanentes).

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva cap. 18.10, principal método de prevención.

2. Inmunoprofilaxis pasiva (gammaglobulina), método controvertido, utilizado solo en casos excepcionales →cap. 18.10.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos (especialmente del contacto con mujeres en edad reproductiva): en la rubéola, hasta 7 días después de la aparición del exantema. En caso de la rubéola congénita hasta cumplir 12 meses de edad o hasta obtener un doble resultado negativo del aislamiento del virus en muestras de nasofaringe y de la orina después del 3.er mes de edad. Los niños hospitalizados por cataratas congénitas deben ser manejados como potencialmente transmisores de la infección hasta cumplir 3 años de edad.

2. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha o confirmación de rubéola y del síndrome de rubéola congénita.

Tamizaje

Estudio serológico en mujeres jóvenes no vacunadas (en caso de ausencia de documentación de la vacuna): si no se han detectado los IgG específicos → indicar la vacuna.