Infección por el virus del herpes simple

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: virus del herpes simple (Herpes simplex) tipo 1 (VHS-1) o tipo 2 (VHS-2).

2. Patogenia: el virus, después de penetrar a través de las mucosas o de la piel lesionada, se replica provisionalmente y causa viremia (así actúa la infección primaria en personas seronegativas, suele tener un curso más grave) → se disemina a través de los nervios a las neuronas sensitivas (el VHS-1 más frecuentemente al ganglio del trigémino, el VHS-2 más frecuentemente a los ganglios espinales S2-S5), donde luego permanece en forma latente → en condiciones favorables para el virus se reactiva (herpes recurrente) bajo la influencia de factores externos (estrés, enfriamiento, menstruación, inmunodepresión, desnutrición , infecciones bacterianas, exposición a la luz solar intensa [radiación UV]). Menos frecuentemente se activa de manera espontánea. Existen pruebas de que el sistema nervioso autónomo desempeña un papel importante en la patogenia de la infección por el virus del herpes simple y sus recurrencias.

3. Reservorio y vías de diseminación: seres humanos, el único reservorio. La fuente de la infección es una persona enferma o infectada asintomáticamente. La infección se transmite por el contacto directo (el virus está presente en las secreciones). Es posible la transmisión de la embarazada al feto o al neonato (infección perinatal). La infección por VHS-1 suele ocurrir en la infancia y por VHS-2 durante contactos sexuales (el 5-10 % de las mujeres en edad reproductiva ha tenido herpes genital, en el 25-30 % se pueden detectar los anticuerpos contra el VHS-2) o raramente durante el parto. La infección por el VHS-1 no protege de la infección por el VHS-2.

4. Período de incubación y de transmisión: depende de la forma de infección (→Cuadro clínico). El período de incubación es de 1-26 días (habitualmente 6-8 días).

CUADRO CLÍNICO Arriba

Los síntomas clínicos son consecuencia de una infección primaria (primera infección) o recurrente (reactivación del virus latente). El síntoma común en los dos casos es el exantema vesicular característico. El cuadro clínico de las erupciones es parecido: al inicio hay síntomas prodrómicos locales que anteceden a la manifestación de la erupción (dolor, ardor, prurito, hormigueo) → pápula inflamatoria → vesícula (se puede convertir en un grano) → erosión o ulceración. En las infecciones primarias hay una gran dinámica durante la aparición de las erupciones, que tienden a confluir. En las infecciones recurrentes los síntomas prodrómicos se notan más y las erupciones son menos numerosas y se agrupan en la zona más limitada. El aumento de volumen de los ganglios linfáticos es frecuente.

Manifestaciones clínicas

1. Herpes simple oral

1) Infección primaria (puede ser asintomática)

a) Gingivoestomatitis aguda: típica en niños pequeños, rara en adultos. El período de incubación es de 3-6 días; tiene un inicio brusco con fiebre alta, malestar general, anorexia, edema, eritema y dolor de las encías, vesículas y/o erosiones en la mucosa oral y en la piel de los labios y alrededor de ellos, con tendencia a confluir y producir ulceraciones dolorosas y aumento de los ganglios linfáticos locales. Los síntomas agudos se mantienen durante 5-7 días y se curan después de ~2 semanas. El virus se excreta por la saliva durante 3 semanas (a veces más tiempo).

b) Faringitis y amigdalitis aguda: más frecuente en adultos, habitualmente causada por el VHS-1, pero posible también por el VHS-2 (acompañada de lesiones genitales). Al principio hay fiebre, malestar general, cefalea, odinofagia, mialgias, luego aparecen vesículas en amígdalas y en la parte posterior de la faringe, que rompen formando erupciones y ulceraciones grisáceas; hay erupciones labiales en <10 % de los casos. En ~30 % de los enfermos con infección primaria por VHS-2 están presentes los signos de meningitis y en un 5 % la meningitis es de curso benigno.

2) Infección recurrente: habitualmente del herpes simple labial (VHS-1, menos frecuentemente VHS-2), recaídas con un promedio de 2 × año, en algunas personas cada mes. El máximo nivel de excreción del virus se da en las primeras 24 h (se puede mantener incluso 5 días).

2. Herpes genital

1) Infección primaria: habitualmente el curso es grave. En ~50 % de los casos es causado por el VHS-2. Existe frecuentemente la transmisión desde un portador asintomático (el virus se excreta periódicamente en la fase asintomática). El período de incubación es normalmente de 3-7 días (1-21). En ~70 % de las mujeres y ~40 % de los hombres hay síntomas generales: fiebre, cefalea y mialgias. En hombres las vesículas aparecen en el pene, menos frecuentemente en el escroto o en la parte interior de los muslos; en mujeres aparecen erupciones en los labios genitales, perineo, a veces en el interior de los muslos, en la vagina y en el cuello uterino. Después del coito anal es posible la proctitis. Pueden aparecer también otros síntomas locales (que dependen de la localización de las erupciones): dolor, secreción mucosa de la uretra o de la vagina, aumento de volumen y dolor en los ganglios linfáticos inguinales, trastornos de la micción durante la infección primaria (pueden persistir por 10-17 días). Las lesiones cutáneas son más extensas en mujeres y se mantienen durante ~20 días (en hombres ~16 días). El virus se excreta durante 10-12 días. La infección frecuentemente viene acompañada de faringitis aguda.

2) Infección recurrente (principalmente VHS-2): curso benigno o poco sintomático. Los síntomas locales prodrómicos duran desde 2 h hasta 2 días. Habitualmente no aparecen los síntomas generales presentes en la infección primaria. En mujeres hay lesiones vesiculares en los labios genitales mayores y menores y en la piel del perineo (pueden ser muy dolorosas); en hombres principalmente afectan al pene (muchas veces son indoloras). El virus se excreta durante ~5 días.

3. Infección ocular: las lesiones pueden afectar a la conjuntiva y/o a la córnea (ulceraciones, habitualmente a consecuencia de autoinoculación), lo que en casos no tratados y con herpes recurrente muchas veces lleva a la cicatrización de la córnea (o incluso a la ceguera). Aparecen lesiones vesiculares en los párpados.

4. Manifestaciones cutáneas del herpes simple: las erupciones fuera de la cara y de los órganos genitales son poco frecuentes. La infección primaria puede ser causada por el frotamiento con material contaminado:

1) panadizo herpético (p. ej. en el personal médico que no utiliza guantes): inicio brusco, edema, eritema, dolor y lesiones vesiculopustulosas en la yema de uno o más dedos

2) “herpes del gladiador”: en deportes de contacto, habitualmente las erupciones aparecen en la piel del tórax, de los oídos, de la cara y de las manos

3) eccema herpético: una variante particular de la infección herpética en pacientes con dermatitis atópica; aparece un exantema vesicular generalizado de gran intensidad (puede constituir un peligro para la vida).

5. Encefalitis herpética: cursa con alteración de la conciencia, afasia, convulsiones, a menudo conduce a cambios de la personalidad y alteraciones de las funciones cognitivas. La mortalidad es hasta del 30 % sin tratamiento.

6. Meningitis recurrente por HSV-2.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Aislamiento del virus en cultivo celular (material: líquido de las vesículas, frotis del cuello uterino, secreción vaginal): método diagnostico estándar, tiene poca sensibilidad si la infección es recurrente, mucho más baja cuando las lesiones empiezan a curarse. El resultado negativo no excluye la infección.

2) Detección de ADN de virus del herpes simple (PCR; muestras provenientes de: líquido de las vesículas, frotis del cuello uterino, secreción vaginal, líquido cefalorraquídeo), ha reemplazado al cultivo celular, test diagnóstico de elección en infecciones del SNC: tiene mayor sensibilidad que el aislamiento del virus. El resultado negativo hace menos probable el diagnóstico del herpes simple.

3) Pruebas serológicas: los anticuerpos específicos contra el virus del herpes simple aparecen unas semanas después de la infección. La detección de los anticuerpos anti-VHS-2 habitualmente demuestra el herpes genital (sensibilidad del 80-98 %, especificidad ≥96 %). La detección de los anticuerpos anti-VHS-1 es más difícil de interpretar (con una elevada frecuencia del herpes simple labial).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico habitualmente se realiza a base del cuadro clínico. En el herpes genital de las mujeres → examen ginecológico. Las exploraciones complementarias están indicadas en las infecciones invasivas. La identificación del tipo de virus en personas con herpes genital permite evaluar el riesgo de recaídas.

Diagnóstico diferencial

1. Herpes simple oral: candidiasis, aftas bucales, “enfermedad de manos, pies y boca”: fiebre aftosa humana (infección por los virus Coxsackie, enterovirus), eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).

2. Herpes genital: sífilis, chancroide, herpes zóster.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento antiviral

La administración sistémica de los fármacos antivirales (aciclovir, valaciclovir) disminuye la intensidad de los síntomas de la infección primaria y recurrente, pero no elimina el virus latente y no reduce el riesgo de transmisión a personas susceptibles, como tampoco reduce la frecuencia y severidad de las recaídas después de terminar el tratamiento.

1. Herpes genital: los fármacos de aplicación local son ineficaces

1) Infección primaria → aciclovir VO 400 mg cada 8 h o 200 mg cada 4-5 h (5 × d) durante 7-10 días o valaciclovir VO 1000 mg cada 12 h durante 7-10 días. El tratamiento se puede prolongar si las lesiones no han desaparecido totalmente en 10 días.

2) Infección recurrente (tratamiento periódico de las recaídas) → óptimamente hay que empezar el tratamiento en la fase prodrómica, a más tardar el mismo día que se han manifestado las lesiones; aciclovir VO 400 mg o 800 mg cada 8 h o 800 mg cada 12 h durante 5 días o valaciclovir VO 500 mg cada 12 h durante 3 días o 1000 mg cada 24 h durante 5 días.

2. Forma grave (diseminada) de la infección por virus del herpes simple, meningitis y encefalitis herpética → aciclovir iv. 10 mg/kg cada 8 h durante 7-21 días.

3. Herpes simple labial u oral

1) Infección primaria: en caso de una severidad de las lesiones o en personas inmunodeprimidas por cualquier causa → aciclovir VO 200-400 mg cada 4-5 h (5 × d) durante 5 días o valaciclovir VO 2000 mg cada 12 h durante 1 día, o famaciclovir VO 500 mg cada 12 h durante 7 días (tratamiento en infectados por VIH).

2) Infecciones recurrentes (tratamiento episódico de las recaídas de curso severo) → óptimamente empezar en la fase prodrómica, a más tardar el mismo día en que se han manifestado las lesiones; aciclovir VO 200-400 mg cada 4-5 h (5 × d) durante 3-5 días o valaciclovir VO 1000 mg VO cada 12 h durante 1 día o 500 mg cada 12 h durante 3 días. En el herpes labial de curso benigno también es eficaz usar aciclovir en crema o gel (5 × d).

4. Embarazadas → aciclovir (considerado seguro para el feto). Tratamiento de la infección primaria o recurrente: véase más arriba. En embarazadas con herpes genital recurrente considerar el uso profiláctico de aciclovir desde la 36.a semana del embarazo, lo que reduce el riesgo de recaída del herpes genital (VHS-2) durante el parto y de tener que hacer la cesárea por este motivo y también reduce el riesgo de infección en el neonato.

5. Infección ocular → aciclovir en la forma de ungüento oftálmico; el tratamiento debe ser supervisado por un oftalmólogo.

Tratamiento sintomático

En caso de necesidad fármacos antipiréticos y analgésicos.

COMPLICACIONES Arriba

Infecciones bacterianas o fúngicas secundarias de las lesiones, infección diseminada (entre otros, del esófago, glándulas suprarrenales, pulmones, articulaciones, SNC →cap. 18.6.2), eritema multiforme (un 75 % de los casos de eritema viene acompañado de una infección por el virus del herpes simple). Infección neonatal (VHS-1 o VHS-2): más frecuentemente se manifiesta con lesiones vesiculares diseminadas en la piel, es posible también encefalitis grave, hepatitis e inflamaciones de otros órganos que pueden llevar a la muerte.

La infección se transmite al niño en el período perinatal durante la infección primaria (riesgo de contagio de un 30-50 %) o recurrente (riesgo de <1 %) de la mujer. El herpes genital durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y de aborto espontáneo. La presencia del herpes genital (o solo de sus síntomas prodrómicos) en embarazadas justo antes del parto es una indicación de cesárea.

PRONÓSTICO Arriba

Es una enfermedad recurrente durante toda la vida. Los fallecimientos son raros: pueden verse afectados los neonatos, las personas con inmunodeficiencia grave o en el curso de una encefalitis.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva: no hay.

2. Profilaxis farmacológica: en personas con recaídas frecuentes → 400 mg de aciclovir VO cada 12 h o 500 o 1000 mg de valaciclovir VO cada 24 h (está confirmada la seguridad y la eficacia del uso diario de aciclovir durante 6 años y de valaciclovir durante un año). La profilaxis disminuye la frecuencia de las recaídas y mejora la calidad de vida; durante el uso de los antivirales el riesgo de infectar a la pareja con el HSV-2 es menor.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: uso de métodos de aislamiento de contacto.

2. Métodos de protección personal: evitar contactos sexuales no protegidos. El uso de un preservativo de látex durante el coito reduce el riesgo de la infección (pero no lo elimina totalmente, pueden aparecer erupciones en otras localizaciones). Las personas infectadas deberían informar a sus parejas sobre su enfermedad antes de iniciar contactos sexuales (hay un riesgo de contagio también en la fase asintomática). En caso de herpes genital o durante los síntomas prodrómicos no se deben iniciar contactos sexuales. Las embarazadas con antecedentes de herpes genital deben informarlo al médico. Las mujeres asintomáticas cuyas parejas han tenido herpes genital deberían evitar contacto sexual no protegido durante el 3.er trimestre del embarazo.

3. Notificación obligatoria: no.