Mononucleosis infecciosa

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La mononucleosis es una enfermedad de curso agudo, que se caracteriza por: fiebre, faringitis y amigdalitis exudativa, linfadenopatía y presencia de linfocitos atípicos en la sangre periférica.

1. Agente etiológico: en un 90 % de los casos de mononucleosis típica el agente etiológico es el virus de Epstein-Barr (VEB, familia Herpesviridae).

2. Patogenia: el virus penetra en las células del epitelio de la faringe → infecta los linfocitos B y luego se disemina por todo el organismo (transformación de los linfocitos B en las células plasmáticas inmortales, estimulación de la producción de gammaglobulinas policlonales, detectadas como anticuerpos heterófilos inespecíficos) → los linfocitos B activados estimulan la proliferación de los linfocitos T (este fenómeno es responsable del aumento de volumen de los ganglios linfáticos, amígdalas, bazo e hígado). El VEB, desde la infección primaria, permanece en fase latente en los linfocitos B y en las células del epitelio de la mucosa oral del organismo; su reactivación puede llevar a una linfoproliferación monoclonal no controlada.

3. Reservorio y vías de diseminación: los seres humanos son el único reservorio; fuente de la infección: personas enfermas o infectadas (el virus está presente en la saliva; después de la infección primaria se excreta de manera episódica durante toda la vida). La infección se transmite por el contacto con la saliva (es necesario un contacto personal, p. ej. un beso) y por los objetos contaminados con saliva (más frecuentemente por compartir la comida, beber del mismo vaso o de la misma botella); la transmisión de la infección es posible también por transfusión de sangre, trasplante de células hematopoyéticas o de órganos.

4. Período de incubación y de contagio: el período de incubación es de 30-50 días; la transmisibilidad es baja (se requiere un contacto estrecho, es necesario el contacto directo con la saliva del infectado), se mantiene durante 6 meses, en algunos casos hasta 1,5 años.

 CUADRO CLÍNICO Arriba

La infección frecuentemente es asintomática o se manifiesta con síntomas inespecíficos (especialmente en neonatos, niños pequeños y en personas mayores).

1. Síntomas prodrómicos: síntomas pseudogripales (1-2 semanas), se desarrollan gradualmente.

2. Faringitis y amigdalitis: dolor intenso de garganta, dificultades para la deglución, fiebre hasta 40 °C (habitualmente remite después de 1-2 semanas, en casos excepcionales se puede mantener hasta 4-5 semanas); amígdalas aumentadas de volumen que desarrollan una cubierta exudativa característica (recuerda a la angina estreptocócica →cap. 3.3, fig. 3-1), faringe enrojecida, frecuentemente aparecen petequias en el paladar, olor desagradable en la boca. Adicionalmente: edema palpebral, edema de la base de nariz y de las cejas, más frecuentemente en niños.

3. Aumento de volumen de los ganglios linfáticos y del bazo: los ganglios llegan a tener un tamaño significativo, hasta >3 cm, son elásticos, movibles respecto a su base, sensibles, no forman paquetes ganglionares. Frecuentemente hay también edema del tejido periganglionar. La linfadenopatía es el síntoma más persistente (incluso 6 meses después de la fase aguda de la infección). En niños la linfadenopatía habitualmente es generalizada; en adolescentes y adultos afecta más frecuentemente a los ganglios cervicales posteriores, cervicales anteriores y submaxilares, más raramente se produce una linfadenopatía generalizada con ganglios axilares e inguinales afectados. La esplenomegalia aparece en la 2.a-3.a semana en un 50 % de los pacientes; remite después de 7-10 días.

4. Hepatitis: ocurre en un 20-90 % de los casos, habitualmente sin ictericia. Hay hepatomegalia en un 10-15 % de casos. La hepatitis se mantiene hasta 4 semanas.

5. Exantema: macular y/o papular (en un 5 % de los pacientes); puede aparecer eritema multiforme, eritema nudoso o síndrome de Gianotti-Crosti (erupción monomórfica no pruriginosa caracterizada por pápulas no confluentes que varían en tono de rosado a rojo oscuro, y se localizan de manera simétrica en la cara, glúteos y regiones extensoras de las extremidades, se mantiene durante algunas semanas, y se manifiesta en niños de hasta 15 años, rara vez en mayores de 20 años). Después de administrar ampicilina (un 80-90 % de los casos), amoxicilina u otros antibióticos (cefalosporinas, muy raramente macrólidos) se manifiesta un exantema maculopapular parecido al del sarampión, con prurito que aparece 7-10 días después de la primera dosis del antibiótico, probablemente causada por complejos inmunes, afecta a la piel y a las mucosas (en pocas ocasiones se produce el síndrome de Stevens-Johnson, ulceraciones de los órganos genitales).

6. Otros síntomas inespecíficos: cefalea (típicamente retroorbitaria), dolor abdominal, náuseas y vómitos; en la fase de recuperación hay decaimiento, malestar general, fatiga, sensación de agotamiento, dificultad de concentración; en algunas ocasiones se produce el llamado síndrome de fatiga crónica (durante >6 meses).

7. Síndrome linfoproliferativo: aparece en las personas inmunosuprimidas, especialmente en pacientes con SIDA y en receptores de trasplantes. El espectro de síntomas va desde un aumento de volumen de los ganglios linfáticos y de otros órganos linfáticos, hasta la neumonía intersticial linfocítica y linfomas.

8. Infección crónica activa por VEB (ing. CAEBV): forma rara de la infección con proliferación de los linfocitos T o de células NK; hay un gran espectro de síntomas que se mantienen >6 meses (entre ellos fiebre, linfadenopatía y esplenomegalia, hepatitis, pancitopenia, neumonía intersticial, coroiditis, hidroavacciniforme, reacción hipersensible a las picaduras de mosquitos).

 DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas →tabla 1-1.

2) Detección del ADN VEB (PCR de muestras de suero, linfocitos sanguíneos y tejidos). Útil en pacientes inmunodeprimidos carentes de anticuerpos específicos, o para demostrar la infección por el VEB en neoplasias, incluyendo las enfermedades linfoproliferativas, y para confirmar el diagnóstico de CAEBV.

2. Otros: en hemograma alteraciones inespecíficas, en un 98 % de los casos leucocitosis moderada (hasta 20000/μl) con un gran porcentaje de linfocitos (>50 %); >10 % (o 1000/μl) linfocitos atípicos en el frotis (cromatina no compactada y núcleos de localización excéntrica).

Criterios diagnósticos

El cuadro clínico de la mononucleosis infecciosa clásica (más común en niños y adolescentes) es característico. En adultos la infección por VEB frecuentemente no adopta la forma típica. Hay que sospecharla en caso de faringitis prolongada con exudación en las amígdalas, sin respuesta al tratamiento estándar y acompañada de esplenomegalia y linfadenopatía.

Diagnóstico diferencial

La infección por citomegalovirus (CMV) tiene un cuadro clínico similar; además faringitis estreptocócica (estreptococos β-hemolíticos del grupo A), infección por virus herpes simple, síndrome retroviral agudo (VIH), rubéola, hepatitis vírica, leucemia aguda, reacciones alérgicas a fármacos (especialmente a fenitoína y sulfonamidas), toxoplasmosis, difteria.

 TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento antiviral

Los fármacos antivirales no son recomendables. Solo en caso de síndrome linfoproliferativo se puede considerar el uso de ganciclovir o aciclovir (no se ha evaluado su eficacia en ensayos clínicos adecuados).

Tratamiento sintomático

1. Recomendaciones generales: reposo, en caso de esplenomegalia evitar el esfuerzo físico excesivo y actividades con riesgo de trauma (riesgo de ruptura esplénica); una esplenomegalia significativa puede requerir observación hospitalaria.

2. Tratamiento farmacológico. En una infección sin complicaciones no suele ser necesario

1) fármacos antitérmicos y analgésicos en caso de necesidad (paracetamol, AINE)

2) glucocorticoides (prednisona, 1 mg/kg, máx. 60 mg durante 4-7 días, después reducir gradualmente la dosis): en caso de obstrucción progresiva de las vías respiratorias superiores debida al edema del tejido linfoide de la faringe (amígdalas) o en pacientes con anemia o trombocitopenia autoinmune; o en caso de reacción alérgica (exantema intenso con afección de las mucosas) después de administrar penicilinas semisintéticas

3) restablecimiento inmunológico (en caso de inmunodeficiencias secundarias): reducción de la dosificación de los fármacos inmunosupresores.

 COMPLICACIONES Arriba

Las complicaciones son poco frecuentes, pero pueden tener un curso grave:

1) infecciones bacterianas secundarias (de faringe, pulmones): en el tratamiento no administrar penicilinas semisintéticas

2) en el tracto respiratorio: obstrucción de las vías respiratorias (por los ganglios linfáticos aumentados), infiltraciones en el tejido pulmonar, epiglotitis

3) hematológicas: anemia, trombocitopenia, poco frecuentemente granulocitopenia, síndrome hematofagocítico

4) SNC: parálisis de los pares craneales (más frecuentemente del VII nervio craneal), meningitis y encefalitis linfocitarias, mielitis transversa, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, psicosis

5) corazón: miocarditis, pericarditis, bloqueo auriculoventricular de primer grado, constricción de las arterias coronarias

6) ruptura del bazo, principalmente subcapsular (0,5 % de los casos) durante la 2.a y 3.a semana de la enfermedad, precedida por un dolor abdominal intenso; puede requerir intervención quirúrgica

7) neoplasias malignas: complicación tardía; asociación de la infección por VEB con el linfoma de Hodgkin, linfoma de Burkitt, leucemia de células NK, linfoma extraganglionar de células T/NK de tipo nasal, síndromes linfoproliferativos asociados a la inmunodepresión, cáncer de nasofaringe.

 PRONÓSTICO Arriba

En la mayoría de los casos el pronóstico es bueno: la enfermedad es autolimitada y remite espontáneamente, aunque algunos de sus síntomas pueden tardar varios meses en desaparecer. Las complicaciones hematológicas, muy poco frecuentes, tienen un mal pronóstico. Los fallecimientos son raros, más frecuentemente como resultado de la ruptura del bazo, de infecciones bacterianas secundarias o miocarditis.

 PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

Vacunación: no hay.

Métodos no específicos

1. Las personas que han cursado recientemente una infección confirmada por VEB o han padecido una enfermedad similar a la mononucleosis infecciosa no deberían donar sangre ni órganos para trasplantes.

 2. Notificación obligatoria: no.

tablas y figurasArriba

Tabla 1-1. Interpretación de los resultados de los exámenes serológicos de detección del VEB

Fase de la infección

Anticuerpos

heterófilos

IgM anti‑VCA

IgG anti‑VCA

anti‑EA

anti‑EBNA

Fase aguda

+

+

+

+

Infección pasada

+

+

Infección crónica activa

+++

+

+

Reactivación de la infección, linfoma de Burkitt, cáncer nasofaríngeo

+/−

+

+/−

+

Anticuerpos heterófilos no específicos (sobre todo IgM; reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn, pruebas rápidas de aglutinación): son útiles cuando las pruebas de detección específicas no están disponibles. Aparecen al final de la 2.ª semana de la infección (en un 80-90 % de los enfermos) y se mantienen durante ≥3-6 meses. En el caso de un resultado positivo, en general, no es necesario realizar pruebas de confirmación (sensibilidad de ~75 %, especificidad de ~90 %). En niños <12 años pueden no aparecer, por lo que en estos casos es necesario realizar pruebas específicas.

Anticuerpos específicos contra el VEB: aparecen en la 2.ª semana de la infección (mayor sensibilidad y especificidad, ELISA):

1) Acs contra del antígeno de la cápside, IgM anti-VCA: son de aparición más temprana, hasta en el 95 % de los casos con infección reciente, su título aumenta rápidamente desde el comienzo de la fase aguda de la infección. Desaparecen en el transcurso de 2-3 meses. Las IgG anti-VCA aparecen pocos días después de la infección por VEB, en la práctica indican una infección pasada (no son útiles para detectar infección aguda), se mantienen durante toda la vida.

2) Acs contra el antígeno temprano (anti-EA): aparecen en la fase aguda de la infección. Comúnmente no son detectables tras 3-6 meses (en ~20 % de los infectados pueden detectarse varios años tras la infección).

3) Acs dirigidos contra el antígeno nuclear (anti-EBNA): se generan más tarde, tras algunas semanas (3-6) o incluso meses de infección, indican una infección pasada. Se mantienen durante toda la vida.

IgE — título alto en CAEBV

Fig. 3-1. Angina estreptocócica