Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIONES Arriba

1. Tipos de inmunoprofilaxis:

1) activa (vacunación): se caracteriza por la inoculación de un antígeno o antígenos de un microorganismo con el fin de inducir una respuesta inmune específica (humoral y celular) que proteja de la infección y de la enfermedad natural

2) pasiva: inoculación parenteral de anticuerpos prefabricados de acción protectora

3) activa-pasiva: es la combinación de los métodos anteriores

4) preexposición: si la profilaxis se realiza antes del contacto con el microorganismo patógeno

5) posexposición: cuando la profilaxis se realiza en personas no inmunizadas después de la exposición a la infección en caso de p. ej. rabia, tétanos, hepatitis B o A, sarampión, varicela.

2. Tipos de vacunas:

1) Vivas o atenuadas. Se denominan así a las que contienen microorganismos vivos y atenuados, es decir, cuya virulencia ha sido suprimida: vacunas contra tuberculosis (BCG), sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, herpes zóster, poliomielitis (oral, OPV), fiebre amarilla, influenza atenuada, etc.

2) Inactivadas o “muertas” contienen microorganismos completos muertos, fragmentos o subunidades, antígenos seleccionados o toxoides; vacunas frente a: difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococos, tifus, influenza (trivalente y cuadrivalente inactivada[IIV]), hepatitis A y B, rabia, poliomielitis (parenteral, IPV), encefalitis transmitida por garrapatas, HPV.

3) Obligatorias (para niños, adolescentes y personas con riesgos de salud específicos): contenidas en el marco de Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). En Chile el PNI para los adultos de ≥65 años tiene disponible la vacuna polisacárida 23-valente contra neumococo (1 dosis por 1 vez) y vacuna dTaP para todas las embarazadas a las 28 semanas de gestación. La vacuna contra influenza se administra anualmente a todos los adultos ≥65 años, niños de <5 años, embarazadas a partir de la semana 13 de gestación y a los portadores de enfermedades crónicas.

4) Recomendadas: para individuos que están fuera de los grupos definidos en el PNI o vacunas no contenidas en el programa (p. ej. vacunas para viajeros, herpes zóster, hepatitis A, varicela, rotavirus, etc.).

3. Reacción adversa posterior a la vacunación: se considera como tal cualquier trastorno de la salud que aparezca en las 4 semanas posteriores a la vacunación (o un intervalo más largo después de la vacunación contra la tuberculosis) y que sea debido a un defecto de fabricación del preparado, a un error técnico durante la vacunación, o sea efecto de la respuesta individual del paciente a la vacuna:

1) grave: si causa la muerte, es de riesgo vital, el estado del paciente exige o prolonga la hospitalización, o supone un detrimento permanente de la salud

2) serio: de intensidad particularmente alta, pero no requiere hospitalización ni riesgo vital.

En la mayoría de los casos los efectos secundarios debidos a la vacunación son de baja frecuencia, leves y autolimitados (sospecha de la reacción adversa posterior a la vacuna) la relación es casual (de temporalidad) y no de causa-efecto. Toda sospecha de reacción adversa exige notificación del evento (→ Actuación).

CONTRAINDICACIONES UNIVERSALES Arriba

1. Vacunas vivas atenuadas (→también las contraindicaciones específicas de cada vacuna).

1) No administrar a personas con defectos inmunitarios congénitos o adquiridos (en particular de la inmunidad celular), con inmunodeficiencias originadas por radioterapia, quimioterapia y tratamiento inmunosupresor, incluidos los glucocorticoides a dosis equivalentes >20 mg/d de prednisona durante ≥14 d, si bien se puede vacunar >1 mes después del fin del tratamiento con glucocorticoides). El uso tópico de glucocorticoides (sobre la piel, por vía nasal, por inhalación, intraarticular) o el uso de dosis sustitutivas (p. ej. en insuficiencia suprarrenal) no constituye contraindicación para la vacunación.

2) No administrar a embarazadas, ni tampoco 1-3 meses antes de un embarazo planificado.

3) El intervalo mínimo entre dos dosis consecutivas o entre vacunas vivas atenuadas diferentes es de 4 semanas (durante una misma visita, con excepción de los enfermos inmunodeprimidos, se pueden aplicar varias vacunas vivas atenuadas, si existe la necesidad de una inmunización rápida o si se corre el riesgo de que el paciente no acuda a la siguiente visita).

4) Durante ≥2 semanas posteriores a la vacunación no administrar preparados de inmunoglobulinas ni hemoderivados que contengan inmunoglobulinas. Si no se ha podido prescindir de ellos, considerar la revacunación del paciente en el tiempo adecuado (3-11 meses, dependiendo del tipo de hemoderivado y de su dosis) o la determinación del nivel de los anticuerpos específicos (esto se refiere a las vacunas contra el sarampión, la varicela y el herpes zóster).

5) Mantener un intervalo de 3-11 meses (en función del tipo de hemoderivado y de su dosis) entre la administración del preparado de inmunoglobulinas o del hemoderivado y la vacunación frente a sarampión, varicela y zóster.

2. Todas las vacunas (vivas atenuadas e inactivadas; →también contraindicaciones específicas de cada vacuna).

1) Contraindicaciones absolutas (permanentes):

a) una reacción anafiláctica severa (p. ej. shock anafiláctico, edema de laringe o síntomas de anafilaxia de ≥2 sistemas) después de la dosis anterior es contraindicación para la aplicación de este preparado

b) reacción anafiláctica severa (véase más arriba) a sustancias que contienen la vacuna, p. ej. proteína de huevo (influenza, encefalitis transmitida por garrapatas, fiebre amarilla), gelatina (herpes zóster y algunas vacunas contra sarampión, parotiditis, rubéola, varicela), neomicina (sarampión, parotiditis, rubéola, rabia, varicela, herpes zóster, vacuna de poliovirus inactivado, encefalitis transmitida por garrapatas), estreptomicina o gentamicina (vacuna de virus polio inactivado, encefalitis transmitida por garrapatas) o levadura (las vacunas contra la hepatitis B o la vacuna cuadrivalente contra el VPH): contraindicación para la aplicación de este preparado.

2) Contraindicaciones relativas, es decir temporales o que requieren cautela al indicar la vacuna (es decir considerar junto con el paciente si los beneficios previsibles de la vacunación superan el riesgo de las posibles reacciones adversas): enfermedad aguda de curso grave o mediano-grave (incluida fiebre alta; enfermedad leve, p. ej. resfriado común, no constituye una contraindicación para la vacunación); reagudización de una enfermedad crónica (hasta la resolución de los síntomas de reagudización y estabilización del estado del paciente). El antecedente de shock anafiláctico posterior a otra vacuna o a una sustancia que no está en la composición de vacuna dada es un riesgo de desarrollo de una reacción anafiláctica severa (incluido el shock) posterior a la vacunación mayor que el promedio.

Cualquier componente de la vacuna puede inducir una reacción anafiláctica sistémica (raramente, p. ej. proteína de huevo de gallina o neomicina) o localizada (más a menudo, p. ej. timerosal, aluminio) en una persona sensibilizada. Los tapones de los viales o los elementos de jeringas precargadas (hechos de goma natural seca) contienen látex, que es de riesgo para las personas sensibilizadas a esta sustancia. La goma sintética, a su vez, es totalmente segura en términos de alergología. Antes de aplicar la vacuna hay que familiarizarse con la información que se describe en el prospecto y evitar preparados que contengan sustancias no toleradas por el paciente en el pasado (sobre todo si provocaron una reacción anafiláctica), así como las vacunas contraindicadas (→Actuación antes y después de la vacunación).

actuación antes y después de la vacunaciónArriba

1. Proporcionar a todo paciente una información completa sobre los métodos de profilaxis a través de las vacunaciones, sobre las vacunaciones recomendadas y las posibles reacciones adversas de dichas vacunas. Debe hacerse hincapié en que la renuncia a la vacunación no está exenta de consecuencias negativas (riesgo de enfermedad y de complicaciones). Asegurarse de que el paciente comprende la información entregada. Hacer un registro apropiado en el Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI).

2. Realizar la vacunación en un gabinete, consultorio u hospital que tenga posibilidad de un tratamiento inmediato del shock anafiláctico (siempre tener preparados los fármacos apropiados y entrenado el esquema de actuación cap. 17.1, Tratamiento). En Chile las vacunas solo pueden administrarse en vacunatorios acreditados por la autoridad sanitaria nacional.

3. Consultar la actual ficha técnica, particularmente en búsqueda de la información sobre la composición completa de la vacuna, contraindicaciones y esquema actual de vacunación, así como el aspecto correcto del preparado.

4. Tomar la decisión sobre la vacunación a base a una anamnesis y exploración física detalladas. Considerar las contraindicaciones de la vacunación o las situaciones que requieran tomar medidas de precaución especiales (contraindicaciones relativas). Preguntar al paciente si:

1) tiene algún síntoma hoy o padece enfermedades crónicas de pulmones, corazón, sangre, riñones o es diabético

2) ha tenido convulsiones, alteración o pérdida de conciencia, paresia o parálisis

3) padece alguna neoplasia maligna, leucemia, SIDA (infección por VIH), bazo extirpado o lesionado o inmunodeficiencia

4) ha recibido un tratamiento con glucocorticoides en los últimos 3 meses, tratamiento antineoplásico o radioterapia

5) ha recibido sangre, derivados de sangre, inmunoglobulinas o gammaglobulina en el último año

6) es alérgico a fármacos, alimentos o vacunas

7) ha tenido un shock anafiláctico

8) ha tenido una reacción adversa después de una vacunación

9) está embarazada (o existe una posibilidad de que lo esté)

10) ha recibido alguna vacuna en el curso de las 4 semanas anteriores

11) ha tenido síntomas después de aplicar una dosis anterior de la vacuna.

5. Después de la vacunación indicar al paciente permanecer sentado o recostado y observarlo durante 20-30 min en busca de reacción anafiláctica o síncope.

6. Informar al paciente cuáles reacciones adversas deben alarmarlo y cuándo debe consultar. Pedir al paciente que avise al médico en caso de aparición de una reacción adversa posterior a la vacunación.

7. En Chile es imprescindible registrar en el RNI los nombres, la fecha de nacimiento, el documento de identidad, el lugar de residencia, así como el tipo de vacuna y la serie. Estos datos son necesarios para cálculos nacionales de coberturas.

8. Si la vacunación requiere dosis siguientes, fijar la fecha de la siguiente visita, apuntarla al paciente y anotarla en el expediente clínico.

Reglas de notificación de las reacciones adversas posteriores a la vacunación

1. En caso de sospechar una reacción adversa posterior a la vacunación, en Chile ESAVI, Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación o Inmunización (en un paciente vacunado en cualquiera de los centros asistenciales o ingresado), hay que notificarlo a autoridades sanitarias locales:

1) notificar a las autoridades sanitarias correspondiente (por teléfono, fax o por correo electrónico) dentro de las 24 h de la aparición de la reacción adversa posterior a la vacuna o de obtener la información sobre la sospecha

2) completar el formulario especial (disponible en la página web del Instituto de Salud Pública).

2. Categorías de las reacciones adversas posteriores a la vacunación de notificación obligatoria

1) Reacciones locales: edema, nódulos linfáticos locales aumentados de volumen (≥1 nódulo de diámetro ≥1,5 cm), absceso en el sitio de inyección (bacteriano o aséptico), diagnosticar la reacción local excesiva si el edema sobrepasa la articulación próxima, si el edema, rubor y dolor persisten >3 días o es necesario el ingreso hospitalario.

2) Reacción adversa posterior a la vacunación por parte del SNC: encefalopatía, convulsiones (con o sin fiebre), plexopatía braquial, síndrome de Guillain-Barré, meningitis o encefalitis. Diagnóstico:

a) encefalopatía (en las 72 h posteriores a la vacuna) si se observan ≥2 de los siguientes síntomas: convulsiones, alteraciones de la conciencia que persisten ≥1 día, un cambio evidente del comportamiento que persiste ≥1 día

b) plexopatía braquial (2-28 días después de la vacunación contra tétanos): dolor y paresia transitoria en el lado de la inyección de la vacuna

c) síndrome de Guillain-Barré (durante las 4 semanas posteriores a la vacunación): los primeros síntomas aparecen sin fiebre, alteraciones de la sensibilidad simultáneas.

3) Otros ESAVI: reacciones anafilácticas (en 24 h), artralgias, sepsis, fiebre >39 °C, trombocitopenia, orquitis, inflamación de las glándulas salivales, otras reacciones graves (en el curso de 4 semanas).

 PROGRAMA DE VACUNACIÓN DE ADULTOS Arriba

Programa de vacunación de adultos en función de la edad →fig. 10-1.

Programa de vacunación de adultos en función de los factores médicos del paciente (grupos de riesgo) →fig. 10-2.

Gripe estacional

1. Vacunas: trivalentes y cuadrivalentes inactivadas (IIV), pertenecen a la categoría de las vacunas inactivadas (“muertas”).

2. Indicaciones. Vacunación recomendada en personas pertenecientes a grupos de riesgo de sufrir complicaciones o en aquellos que pueden ser fuentes de infección para ellos:

1) todas las personas ≥65 años de edad

2) ingresados en residencias de ancianos u otras unidades de larga estancia (independientemente de la edad)

3) personas con enfermedades crónicas del aparato cardiovascular (enfermedad coronaria, sobre todo con antecedentes de infarto de miocardio, excluida la hipertensión arterial) o respiratorio (incluido el asma, EPOC)

4) pacientes con trastornos crónicos de metabolismo (incluso diabetes), enfermedades renales (insuficiencia, síndrome nefrótico), hemoglobinopatías, enfermedades hepáticas, inmunodeficiencias (incluida la inmunodeficiencia por tratamiento inmunosupresor, por la infección por VIH, enfermos con neoplasia maligna [sobre todo del sistema hematopoyético], después de trasplantes de órganos o tejidos), con obesidad extrema (IMC ≥40)

5) pacientes con trastornos de la función respiratoria, con alteración en la eliminación de las secreciones respiratorias o con mayor riesgo de aspiración (alteraciones de la conciencia, demencia, traumatismos de la médula espinal, enfermedades que cursan con convulsiones, otras enfermedades neuromusculares)

6) embarazadas a partir de la semana 13 de gestación

7) personas que pueden ser fuente de infección para las personas antes mencionadas (indicación epidemiológica): personal de residencias de ancianos o de centros que ofrecen cuidados a domicilio, o los que viven en la misma casa con personas de alto riesgo, personal de los centros de la salud (incluidos los administrativos y estudiantes de medicina y de las carreras de la salud)

8) cuidadores, padres u otras personas que viven en la misma casa con niños <5 años (sobre todo <6 meses)

9) trabajadores de escuelas, comercios, transporte u otras personas expuestas al contacto con gran número de personas. La eficacia de la vacunación en personas inmunodeprimidas puede ser menor y por lo tanto es de gran importancia la inmunización de personas del entorno de esos pacientes (personas que viven en la misma casa, trabajadores de la salud).

Además proponer la vacunación a cada persona que quiera disminuir su riesgo de padecer influenza.  

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas, reacción anafiláctica generalizada a la proteína de huevo. Emplear medidas de precaución especial al tomar la decisión de realizar la vacunación (contraindicación relativa) en caso de desarrollo del síndrome de Guillain-Barré (GBS) durante las 6 semanas posteriores a la vacunación previa contra la influenza, sin embargo, el riesgo de reaparición de GBS es muy bajo. El cuadro pseudogripal aumenta el riesgo de GBS en el primer mes en >16 veces. El riesgo de GBS después de enfermar de influenza es 17 veces mayor que el riesgo de GBS relacionado con la vacunación.

4. Esquema de vacunación en adultos: 1 dosis IM, VSc o ID (en función del preparado y de las indicaciones del laboratorio productor). Los anticuerpos específicos aparecen después de ~7 días. La vacuna es anual y se usa la composición actualizada para cada temporada de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. La campaña de vacunación se realiza a principios de otoño, antes del inicio de la circulación del virus influenza. Si esto es imposible, aprovechar la próxima oportunidad para hacerlo (la vacuna se puede aplicar durante toda la temporada).

Hepatitis B

1. Vacunas: contienen el antígeno HBs recombinado, se clasifican como “inactivadas”, en Chile incorporada al PNI en la infancia desde 2005.

2. Indicaciones

En adultos la vacuna es altamente recomendada para:

1) personal de la salud

2) alumnos de las escuelas de medicina, estudiantes de enseñanza superior de carreras de la salud (durante el primer año de la formación)

3) personas expuestas a un riesgo de infección por el contacto con un individuo infectado por el VHB (p. ej. personas que viven con el enfermo con hepatitis B o portador de VHB, personas que viven en centros de atención sociosanitaria, en los reformatorios e instituciones cerradas [p. ej. cárceles], pacientes dializados o con enfermedad renal crónica progresiva con TFG <30 ml/min/1,73 m2)

4) personas infectadas de VHC y pacientes infectados con VIH.

Vacuna recomendada en personas susceptibles a la infección:

1) es de indicación universal

2) viajeros a zonas endémicas de la hepatitis B →cap. 7.1.2

3) individuos sexualmente activos, usuarios de drogas endovenosas

4) individuos con neoplasias hematológicas

5) enfermos crónicos con riesgo de infección por el VHB (p. ej. inmunodeprimidos, también por el tratamiento inmunosupresor, enfermos con enfermedades hepáticas crónicas, diabetes), no vacunados en el marco del programa de vacunación obligatoria.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas (“muertas”). El embarazo y la lactación no constituyen contraindicación para la vacunación.

4. Esquemas de vacunación

1) Básico: 3 dosis IM en el músculo deltoides a los 0, 1 y 6 meses (en casos de trombocitopenia importante o de trastornos de la hemostasia excepcionalmente administrarla VSc, si bien produce una menor respuesta inmune). Considerar inválida la inyección en la región glútea y repetir la vacunación. En caso de intervalos prolongados entre las dosis no empezar el esquema desde el inicio, sino incorporar las dosis que falten (si los intervalos son mayores de 12 meses se puede considerar la medición de niveles de títulos de anticuerpos anti-HBs en el suero 1-2 meses después de la 3.ª dosis para evaluar respuesta inmunogénica del esquema alterado de vacunación, particularmente si existen factores de riesgo para una respuesta subóptima →más adelante). No se recomienda aplicar las dosis de refuerzo o booster a personas que han recibido una serie completa de vacunación, incluso si los niveles de anticuerpos anti-HBs detectados varios años después de la vacunación están por debajo del nivel protector (<10 UI/l).

2) Acelerado: se realiza si es necesaria la inmunización rápida antes de un viaje a una zona endémica de hepatitis B. Esquema (4 dosis de la serie primaria): 0, 7, 21 días y 12 meses (1 mes después de la 3.ª dosis la protección se logra en un 75-83 %, mientras que 2 meses después un 90-97 %).

3) Manejo posexposición de VHBcap. 18.9.

4) En enfermos crónicos (enfermedades renales [incluida la hemodiálisis], hepáticas, diabetes, deficiencias inmunitarias), dado que la respuesta protectora es menor a la observada en inmunocompetentes después de completar el esquema de vacunación, se recomienda dosis doble de la vacuna (40 µg). Con algunos preparados administrar una dosis adicional de la serie primaria (p. ej. esquema 0, 1, 2 y 6 meses; seguir las indicaciones del productor). 1-2 meses después de cumplir el esquema de vacunación primaria evaluar medición de niveles de los anticuerpos anti-HBs en el suero: si el resultado <10 UI/l → actuar como en personas que no responden a la vacunación (→más adelante). Control de niveles anti-HBs en el suero cada 6-12 meses; cuando el resultado <10 UI/l → administrar una dosis de refuerzo con el fin de mantener la concentración de los anti-HBs >10 UI/l. En enfermos con neoplasia maligna que reciben un tratamiento inmunosupresor y en pacientes con trasplantes se recomienda mantener los niveles de los anticuerpos anti-HBs ≥100 UI/l.

Es recomendable la determinacion de anticuerpos anti-HBs al tercer mes luego de completado esquema de vacunacion (3 dosis) para evaluar respuesta a la vacuna.

5) En personas que no responden a la serie básica de la vacunación, es decir con anti-HBs 1-2 meses después de la vacunación primaria <10 UI/l (~10 % de los adultos). Los factores de riesgo para menor respuesta son: sexo masculino, edad >40 años, obesidad, tabaquismo, enfermedades renales crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, alcoholismo, inmunosupresión, VIH+ → repetir el esquema completo de la vacunación primaria (eficacia de un 50-70 %). Medición del nivel de los anticuerpos anti-HBs en el suero 1-2 meses después de terminar la segunda serie de vacunaciones: si el resultado <10 UI/l → considerarlo no respondedor. En tales individuos expuestos al VHB realizar la inmunoprofilaxis pasiva →más adelante.

5. Inmunoprofilaxis pasiva (inmunoglobulina específica anti-HBs [HBIG]): indicada para prevenir la infección tras la exposición al VHB en personas susceptibles no vacunadas o que son no respondedores conocidos. Administrar en el curso de 48-72 h después de la exposición. Si hay necesidad (p. ej. durante una hospitalización prolongada) repetir cada 4-8 semanas.

Hepatitis A 

1. Vacunas: contienen virus inactivado de hepatitis A, pertenecen a la categoría de vacunas inactivadas (“muertas”).

2. Indicaciones: en adultos la vacunación se recomienda a las siguientes personas:

1) viajeros a países de alta o mediana endemicidad de hepatitis A →cap. 7.1.1 

2) empleados en la producción y distribución de alimentos, en servicios de limpieza municipal y eliminación de desechos, así como en el mantenimiento de los equipos para estos fines

3) pacientes con enfermedad hepática crónica o hemofilia. Proponerla además a cada individuo que quiera disminuir su riesgo de enfermar por hepatitis A, sobre todo si refiere conducta sexual arriesgada o es usuario de drogas endovenosas.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas. El embarazo y la lactancia no suponen contraindicación para recibir la vacuna.

4. Esquema de vacunación. Vacunación primaria: 2 dosis IM en el deltoides en el esquema 0, 6-12 meses (excepcionalmente, en casos de trombocitopenia considerable o de un trastorno hemorrágico, VSc: menor respuesta inmunológica). Considerar inválida la inyección en el glúteo y repetir la vacunación. Si se alargan los intervalos entre las dosis no empezar el esquema desde el inicio, sino administrar la dosis que falta. No se recomienda aplicar las dosis de refuerzo o booster. Si no se puede realizar la vacunación primaria completa, aplicar la primera dosis >2-4 semanas antes del viaje a la zona endémica.

5. Manejo posexposición tras el contacto de una persona no inmunizada con un enfermo de hepatitis A (p. ej. hepatitis A en el contacto intradomiciliario u otro tipo de contacto íntimo con el enfermo en el transcurso de las 2 últimas semanas o para control de brotes por VHA): inicio inmediato de la vacunación (máx. 2 semanas después de los primeros síntomas en la fuente de infección). La eficacia de la profilaxis puede ser menor en personas >40 años.

Sarampión, parotiditis y rubéola

1. Vacunas: combinadas contra sarampión, parotiditis y rubéola contienen virus vivos atenuados, capaces de replicarse. Pertenecen a la categoría de las vacunas vivas atenuadas. También están disponibles las vacunas combinadas cuadrivalentes contra sarampión, parotiditis, rubéola y varicela) o componentes sarampión rubéola (SR).

2. Indicaciones: la vacunación está recomendada, en Chile incorporada de forma programática en 1990

1) en personas no vacunadas contra el sarampión, parotiditis y rubéola en el marco del programa de vacunaciones obligatorias; sobre todo el personal de salud debe estar inmunizado contra el sarampión (también por la seguridad de los pacientes, incluidos los lactantes y los enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias) y la inmunización debe estar bien documentada →más adelante

2) en mujeres jóvenes, sobre todo las que trabajan con niños (educación preescolar, escuelas, personal de salud), con el fin de prevenir la rubéola congénita, las no vacunadas o si han pasado >10 años desde la vacunación primaria singular a la edad de 10-13 años (por causa de errores diagnósticos frecuentes, no se debe rechazar la vacunación a base de unos antecedentes de rubéola sin confirmación serológica)

3) en hombres jóvenes no vacunados en el marco del programa de vacunaciones obligatorias.

Se considera inmunizada contra el sarampión a la persona que cumple ≥1 de las siguientes condiciones: tiene documentación que confirma antecedentes del sarampión diagnosticado por un médico (con confirmación de laboratorio); tiene anticuerpos IgG contra el sarampión en el suero; tiene documentación de la vacunación con 2 dosis de la vacuna contra el sarampión (monovalente, SR o MMR) con un intervalo de ≥4 semanas.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas y para las vacunas vivas atenuadas. Tener precaución en pacientes con antecedentes de trombocitopenia grave o de púrpura trombocitopénica: las vacunas contra el sarampión y rubéola pueden muy raramente (<1/10 000 dosis) asociarse a trombocitopenia, aunque por lo general sin manifestación clínica. La vacunación por error de las mujeres en el período temprano del embarazo no ha tenido efectos perjudiciales en el feto, así que en estos casos no tomar medidas especiales ni realizar pruebas de embarazo de manera rutinaria antes de la vacunación.

4. Esquema de vacunación. Vacunación primaria: 1 o 2 dosis VScIM con un intervalo de ≥4 semanas. Aplicar la segunda dosis de la vacuna a las personas que han recibido solo una dosis en el pasado.

5. Manejo posexposición tras el contacto estrecho de la persona no inmunizada con un enfermo con

1) Sarampión: si no hay contraindicaciones, empezar la vacunación dentro de las 72 h posteriores a la exposición; administrar la preparación de inmunoglobulinas cuanto antes (máx. 6 días) a embarazadas no inmunizadas y a pacientes con inmunodeficiencia grave (incluso antes vacunados). En enfermos que reciben inmunoglobulina intravenosa (IGIV) la dosis >100 mg/kg administrada durante las 3 semanas previas a la exposición protege de la infección. La inmunidad pasiva adquirida cede tras 5-6 meses, a no ser que se desarrolle sarampión típico o modificado. Después del parto vacunar a la mujer no inmunizada antes.

2) Rubéola (contacto estrecho con un enfermo con infección confirmada por el laboratorio): en mujeres no inmunizadas en 1.er y 2.º trimestre del embarazo considerar la administración de la inmunoglobulina (→más arriba) a dosis 0,55 ml/kg (controvertido, ya que no elimina el riesgo del síndrome de rubéola congénita). Una vez nacido el niño, vacunar cuanto antes a la mujer, si antes no estaba vacunada.

Varicela

1. Lavacuna contiene virus vivos atenuados, capaces de replicarse; pertenece a la categoría de vacunas vivas atenuadas.

2. Indicaciones en adultos. Vacunación recomendada en todas las personas que no hayan enfermado de varicela ni hayan sido vacunadas previamente, en especial:

1) personal de salud susceptible

2) personas que están en contacto estrecho con personas con defecto de la inmunidad celular, incluidas las personas en tratamiento inmunosupresor (familiares cercanos, coinquilinos, trabajadores sociales, etc.)

3) enfermos con leucemia aguda en remisión (≥1 semana después del fin de quimioterapia, si el recuento de linfocitos está >1200/µl; no se debe instaurar quimioterapia durante la semana posterior a la vacunación)

4) pacientes en espera de un trasplante de órganos o de células hematopoyéticas

5) mujeres que planifican el embarazo

6) padres de niños pequeños (lactantes, edad preescolar y escolar)

7) control de brotes de varicela.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas y para las vacunas vivas atenuadas, incluida la reacción anafiláctica sistémica a la neomicina y la presencia de un recuento de linfocitos en sangre <1200/µl. La vacunación errónea de las mujeres en el período temprano de gestación no ha tenido efectos perjudiciales en el feto: por lo tanto en tal caso no tomar medidas especiales y no realizar de manera rutinaria las pruebas de embarazo antes de la vacunación.

4. Esquema de vacunación. Vacunación primaria: 2 dosis VScIM separadas por un intervalo de 6-8 semanas. A las personas que han recibido una sola dosis de la vacuna en el pasado cuanto antes administrarles la segunda dosis (no hay que empezar el esquema desde el inicio).

5. Manejo posexposición tras un contacto estrecho con un enfermo con varicela (en espacios cerrados por >1 h o un contacto prolongado en el hospital):

1) personas no inmunizadas sin contraindicación a la vacunación → empezar la vacunación a más tardar de 72-120 h después de la exposición (no suele prevenir el desarrollo de la enfermedad, pero mitiga el curso clínico)

2) embarazadas no inmunizadas (seronegativas) y personas con defecto de la inmunidad celular → administrarla cuanto antes (máx. 4 días), pero solo después de la exposición que haya creado un riesgo considerable de contraer varicela, la inmunoglobulina específica contra el VZV (VZIG) iv. 0,2-1 ml/kg (5-25 UI/kg, máx. 625 UI). Si no hay contraindicación, 5 meses más tarde empezar la vacunación. En enfermos que han recibido la sustitución de IGIV, de la infección protege una dosis de >400 mg/kg administrada en el curso de las 3 semanas anteriores a la exposición. Después del parto lo antes posible vacunar a la mujer no inmunizada.

Encefalitis transmitida por garrapatas

En Chile la enfermedad no está presente.

1. Vacunas: contienen virus inactivados, pertenecen a la categoría de las vacunas inactivadas (“muertas”).

2. Indicaciones: vacunación recomendada a personas que viven en las zonas de incidencia elevada de esta enfermedad o a personas que viajan a estas zonas con fines turísticos o económicos, sobre todo:

1) los que trabajan en explotaciones forestales, soldados, bomberos, funcionarios de la zona fronteriza

2) cazadores, agricultores

3) turistas, adolescentes que acampan en zonas boscosas, participantes de colonias de verano.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas, reacción anafiláctica generalizada a la neomicina, gentamicina, protamina o huevo de gallina.

4. Esquema de vacunación. Vacunación primaria: 3 dosis IM en el deltoideo en el esquema 0, 1-3, 6-15 meses. Después de 2 dosis los anticuerpos específicos aparecen en un 90 % de los vacunados. Para conseguir la inmunidad antes de la temporada de la actividad de las garrapatas empezar la vacunación a inicios del invierno. Administrar las dosis de refuerzo cada 3 años. Esquema acelerado: 2 dosis con intervalo de 2 semanas y la tercera 5-12 meses después de la segunda o 3 dosis a 0, 7, 21 días y la cuarta 9-12 meses después.

Papilomavirus humano (HPV)

1. Vacunas: contienen la proteína recombinada del HPV. Pertenecen a la categoría de las vacunas inactivadas. Ofrecen protección principalmente para los tipos de alto riesgo (induccion de displasia de los epitelios, tipos 16 y 18) y tambien algunos de de bajo riesgo (productores de verrugas o condilomas). En la actualidad se cuenta con vacunas bivalente (tipos 16 y 18), cuadrivalente (tipos 6, 11, 16 y 18) y nonavalente (tipos 2, 3, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58).

2. Indicaciones: vacuna incorporada en el PNI en Chile en niñas y niños de 10 años y para hombres HMS hasta los 26 años –lo óptimo es antes de comenzar la actividad sexual– con el fin de conseguir la profilaxis primaria de cáncer de cuello uterino y de las lesiones precancerosas relacionadas con la infección por el HPV. Antes de vacunar a las mujeres adultas, sexualmente activas, ordenar el examen ginecológico para descartar la presencia de lesiones patológicas de cuello uterino (citología vaginal). Algunas vacunas protegen también del HPV tipos 6 y 11, que causan verrugas genitales en ambos sexos. La vacunación no quita la recomendación de realizar la prueba de Papanicoláu para la detección del cáncer del cuello uterino.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas, embarazo.

4. Esquema de vacunación a una edad mayor de 14 años. Vacunación primaria: 2 dosis IM en el músculo deltoides en el esquema de 0, 1, 6 meses o 0, 2, 6 meses.

Poliomielitis

1. Vacuna (IPV; disponible también en forma de la vacuna combinada contra difteria, tétanos [dT-IPV] y tosferina [dTpa]): contiene el virus inactivado. Pertenece a la categoría de las vacunas inactivadas.

2. Indicaciones: viaje a los territorios endémicos de la enfermedad →Vacunación previa al viaje internacional a zonas endémicas, trabajadores de los laboratorios que tienen contacto con el virus de la poliomielitis.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas, reacción anafiláctica sistémica a la neomicina, estreptomicina o polimixina B. No administrar la vacuna oral con virus vivos atenuados a las personas adultas.

4. Esquema de vacunación. Vacunación primaria (3 dosis) VSc o IM: a los adultos antes no vacunados administrar una serie completa de la vacunación primaria: 2 dosis con el intervalo de 1-2 meses y dosis de refuerzo 6-12 meses después de la segunda dosis. Dosis de refuerzo: a los adultos con antecedentes de vacunación primaria en la infancia (véase más arriba), expuestos al riesgo de infección, administrarles 1 dosis de refuerzo o booster de IPV (el productor recomienda aplicar una dosis de recuerdo cada 10 años).

Rabia

1. Vacuna: contiene virus inactivado. Pertenece a la categoría de las vacunas inactivadas.

2. Indicaciones: vacunación pre-exposición recomendada a personas que viajan a zonas endémicas de la enfermedad y posexposición a todas las personas mordidas por animales salvajes o domésticos con sospecha de rabia. Está indicada también en personas que por su profesión están expuestas al contacto con animales enfermos (p. ej. silvicultores, cazadores, veterinarios, espeleólogos). La decisión sobre la actitud a seguir debe tomarse de acuerdo con la Norma Nacional para Mordeduras.

3. Contraindicaciones: no existen en caso de manejo posexposición. En caso de vacunación antes de la exposición: contraindicaciones universales para todas las vacunas inactivadas.

4. Esquema de vacunación. Vacunación primaria: 3 dosis IM en el esquema de 0, 7, 28 días y dosis complementaria 1 año más tarde. Dosis de recuerdo cada 5 años.

5. Manejo posexposición (reglas y criterios para iniciarlo →tabla 10-1): en casos justificados en personas no vacunadas la vacunación se hará según el esquema de 0, 3, 7, 14 y 28 días (si la persona expuesta había sido vacunada previamente se administran solo 2 dosis de recuerdo en el esquema de 0 y 3 días; en tales casos no se recomienda administrar inmunoglobulina específica ni suero). Cuando el riesgo es elevado (→tabla 10-1), administrar inmunoglobulina humana específica contra la rabia 20 UI/kg junto con la primera dosis de la vacuna; se puede administrar hasta el séptimo día después de iniciar la vacunación.

Difteria y tétanos

1. Vacunas: contienen el toxoide (toxina inactivada) diftérico a una dosis disminuida (d) y toxoide tetánico (T). Pertenecen a la categoría de vacunas inactivadas. Existen también en forma combinada con antígenos del bacilo de la tosferina (dTpa) y de polio (dTpa-IPV, dT-IPV) o como vacuna monovalente (d o T [d – vacuna diftérica adsorbida, T – vacuna antitetánica adsorbida]).

2. Indicaciones: vacunación (incorporada al PNI de forma programática a partir de 1975) recomendada a adultos que han pasado la serie de vacunación primaria de manera correcta (dosis de refuerzo o booster) y a los no vacunados antes (vacunación primaria [no se refiere a vacunas combinadas dTpa], recomendadas sobre todo a personas de edad avanzada que estén expuestas al tétanos por el tipo de actividades que realizan [p. ej. agricultores, jardineros]). Están también indicadas en personas que viajan a regiones epidémicas de difteria o en el caso de epidemia en el país. Profilaxis posexposición →más adelante.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas; trombocitopenia o trastornos neurológicos posteriores a la dosis previa de la vacuna (u otra que contenga toxoide tetánico) y enfermedades neurológicas progresivas. Hay que tener cautela al tomar la decisión de vacunar si tras la última dosis de la vacuna contra tétanos se desarrollaron: plexopatía braquial (en 4 semanas), síndrome de Guillain-Barré (en 6 semanas) o reacción local exagerada (dolor, edema y eritema [reacción de tipo Arthus]).

4. Esquema de vacunación: dosis de refuerzo IM cada 10 años (el intervalo mínimo entre las vacunaciones es de 5 años). Vacunación primaria: 3 dosis IM en el esquema de 0, 1, 6 meses.

5. Manejo posexposición en caso de herida con riesgo de desarrollar tétanos (reglas y criterios de calificación →tabla 10-2): en casos justificados → vacunación. Si hay riesgo → junto con la primera dosis de la vacuna administrar simultáneamente la antitoxina específica (inmunoglobulina tetánica, HTIG) IM 250 UI, o bien (si la herida está infectada, con cuerpo extraño, tratada >24 h después del traumatismo, en shock hipovolémico, peso corporal del paciente >90 kg) 500 UI. A personas con inmunodeficiencias (primaria o adquirida, incluida la inmunosupresión) o con contraindicaciones para vacunar → administrar la segunda dosis de HTIG 3-4 semanas después de la primera.

Tosferina (tos convulsiva)

1. Vacuna (dTaP; incorporada programáticamente en el PNI en edad infantil); disponible también en forma combinada con poliomielitis): contiene el toxoide (toxina inactivada) diftérico a dosis reducida (d) y tetánico (T) con 1-3 antígenos del bacilo Bordetella pertussis (el denominado componente acelular de pertusis [a]) a dosis reducida [p]. La vacuna pertenece a la categoría de inactivadas.

2. Indicaciones: la vacunación está indicada como dosis de refuerzo en personas que han pasado la vacunación primaria contra la tosferina, en especial a 

1) adolescentes de 14-19 años (en vez de una dosis de recuerdo de la vacuna contra tétanos y difteria [Td])

2) adultos que están o van a estar en un contacto estrecho con lactantes <12 meses de edad (padres, abuelos, cuidadores, personal de la salud [sobre todo de los servicios de neonatología y pediatría], personal de guardería infantil) con el fin de reducir el riesgo de tosferina grave en lactantes

3) embarazadas (se refiere a cada embarazo independientemente del tiempo transcurrido entre ellos): la vacunación debe realizarse entre las semanas 27 y 36 del embarazo, idealmente en semana 28

4) personal de la salud en contacto directo con enfermos en el hospital o en el consultorio, también personal de unidades de cuidados crónicos, de educación preescolar y escolar (por razones epidemiológicas)

5) adultos que deseen disminuir su riesgo de enfermar la tosferina. Combinada con IPV como dosis de recuerdo antes de viajar a regiones endémicas.

3. Contraindicaciones: como para la vacunación contra el tétanos y difteria (→más arriba) y encefalopatía en el curso de 7 días posteriores a la vacunación anterior contra la tosferina.

4. Esquema de vacunación: 1 dosis IM cada 10 años (aplicar una vez como dosis de recuerdo de la vacunación contra el tétanos y difteria en vez de una dosis de Td).

Neumococo

1. Vacunas: polisacárida conjugada 10, 11 y 13-valente (PCV-13) y polisacárida (PPSV-23): contienen antígenos polisacáridos purificados de los tipos serológicos, respectivamente 10, 11, 13 y 23, que son los tipos serológicos más frecuentes de S. pneumoniae, y que conjugados con la proteína portadora garantizan una respuesta inmunológica mayor y más duradera. Pertenecen a la categoría de vacunas inactivadas.

2. Indicaciones para adultos: vacunación recomendada a personas

1) ≥50 años

2) todos los adultos con hábito tabáquico (recomendar abandonar el hábito)

3) de grupos de riesgo

a) pacientes con enfermedades crónicas cardíacas (excluida la hipertensión arterial), de los pulmones (incluidas el asma, la EPOC y la bronquiectasia), del hígado, pacientes con diabetes, síndrome nefrótico o insuficiencia renal (sobre todo los tratados con diálisis peritoneal)

b) dependientes del alcohol

c) con inmunodeficiencia congénita o adquirida, incluido el estado de inmunosupresión, con déficit del complemento o defectos de fagocitosis (aparte de la enfermedad granulomatosa crónica)

d) esplenectomizados o con asplenia funcional (la vacunación debe realizarse óptimamente ≥2 semanas antes de la esplenectomía)

e) pacientes con linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia, mieloma múltiple u otra neoplasia maligna generalizada

f) con fístulas de LCR

g) con implante coclear o antes de implantarlo

h) con trasplante de un órgano parenquimatoso.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas.

4. Esquema de vacunación: PCV-13, PPSV-23: 1 dosis IM o VSc; 1 dosis de refuerzo de la PPSV-23 ≥5 años después de la primera dosis se recomienda solo para los pacientes:

1) asplénicos <65 años (también con asplenia funcional) o con inmunodeficiencia

2) ≥65 años vacunados anteriormente con una dosis por indicaciones relacionadas con el estado de la salud antes de los 65 años. No se recomienda administrar más que 2 dosis de PPSV-23. El manejo en enfermos de grupos seleccionados de riesgo (inmunodeprimidos, incluidos los pacientes con fallo renal y síndrome nefrótico, con asplenia anatómica o funcional, con fístula de LCR o implante coclear):

a) no vacunados anteriormente contra neumococos, se recomienda aplicar primero la PCV-13 y luego, ≥8 semanas más tarde, con el fin de ampliar la eficacia, 1 dosis de la PPSV-23 (esta secuencia asegura una mayor concentración de anticuerpos específicos); la dosis de recuerdo de la PPSV-23 debe aplicarse de acuerdo con las reglas anteriormente descritas

b) vacunados previamente con ≥1 dosis de PPSV-23: se recomienda administrar 1 dosis de PCV-13 ≥12 meses después de la última dosis de la PPSV-23; si el paciente requiere aplicar la dosis de refuerzo de la PPSV-23 (→más arriba), se debe administrar ≥8 semanas después de la PCV-13 y ≥5 años después de la primera dosis de la PPSV-23.

Meningococo

1. Vacunas: polisacáridas conjugadas, monovalentes contra meningococos grupo C (MCV-C) o cuadrivalentes (incorporadas en PNI en Chile) contra los meningococos de grupos A, C, Y, W (MCV-4); contienen antígenos polisacáridos purificados, que en las vacunas conjugadas están unidos con la proteína portadora que asegura una respuesta inmunológica mayor y más duradera; monovalente recombinada contra los meningococos grupo B (MenB). Pertenecen a la categoría de vacunas inactivadas.

2. Indicaciones: las vacunas polisacáridas conjugadas y la vacuna recombinada están recomendadas con fines de profilaxis de la enfermedad meningocócica invasiva causada por meningococos en personas no inmunizadas, sobre todo:

1) personas con asplenia funcional o anatómica (la vacunación debe realizarse ≥2 semanas antes de la esplenectomía planificada)

2) personas con deficiencia de la inmunidad humoral, sobre todo con deficiencias congénitas de los últimos factores del complemento o de properdina

3) pacientes infectados por VIH, con una neoplasia maligna, enfermedad reumática, enfermedad renal y hepática crónica, personas en tratamiento inmunosupresor

4) personas tratadas con eculizumab

5) trabajadores de laboratorios de microbiología que tienen contacto con cultivos microbiológicos

6) alumnos y estudiantes que por primera vez viven en un internado o colegio

7) soldados (u otros funcionarios) en regimientos

8) niños y adolescentes que viven en regiones epidémicas.

Las vacunas MCV-4 y polisacárida están indicadas en la profilaxis de las enfermedades causadas por meningococos en personas que viajan a zonas endémicas de estas infecciones →más adelante.

3. Contraindicaciones: universales para todas las vacunas inactivadas.

4. Esquema de vacunación. MCV-C y MCV-4: dosis única IM (polisacárida también VSc). En pacientes con asplenia y con déficit de factores del complemento considerar aplicar dosis de refuerzo 5 años después. MenB: 2 dosis IM con un intervalo de ≥4 semanas.

VACUNACIÓN PREVIA AL VIAJE INTERNACIONAL A ZONAS ENDÉMICAS Arriba

Vacunación relacionada con el destino del viaje (regiones endémicas de determinadas enfermedades), condiciones de la estancia y tipo de actividad planeada: evaluación y vacunación en consultorios especializados en vacunación, centros de medicina del viajero o de enfermedades infecciosas, y en instituciones regionales de medicina preventiva.

1. Fiebre amarilla: es endémica en el África tropical y en la zona central y norte de Sudamérica. Algunos países de estas regiones exigen el Certificado Internacional de Vacunación para el ingreso al país, mientras que en otros es al salir de las regiones endémicas (incluso de las personas que estén atravesándolas de tránsito). El Certificado está válido desde 10 días después de la vacunación, siendo emitido solo por centros autorizados. La vacuna contiene virus vivos atenuados. Vacunación primaria: 1 dosis VScIM. De acuerdo con las actuales recomendaciones, la protección inducida por la vacuna es de larga duración, por lo que no está recomendada la revacunación cada 10 años . La vacunación contra la fiebre amarilla debe documentarse haciendo un registro en el Certificado Internacional de Vacunación (International Certificate of Vaccination or Prophylaxis). El Certificado adquiere validez 10 días después de aplicar la vacuna.

2. Encefalitis japonesa: la vacunación se recomienda sobre todo a las personas que viajan a Asia, Australia u Oceanía durante la temporada epidémica (mosquitos; el período del año depende de la región geográfica) y en personas particularmente expuestas a la infección por el carácter del viaje (p. ej. camping, turismo aventura, trabajo al aire libre), que planifican viajes a regiones rurales y una estancia prolongada en zonas de alto riesgo. La vacuna contiene virus inactivados. La vacunación primaria de adultos consiste en 2 dosis con un intervalo de 28 días IM (excepcionalmente VSc) y se debe concluir ≥1 semana antes de la posible exposición. La vacunación de recuerdo en caso de una posible exposición repetida en adultos: 1 dosis 12-24 meses o —en caso de una exposición permanente— 12 meses después de la vacunación básica. La OMS recomienda a los viajeros las dosis de recuerdo cada 3 años.

3. Meningococos →más arriba. La vacunación está recomendada antes de viajar a los países del Sahel, ubicados en el llamado “cinturón de la meningitis” del África (desde Senegal hasta Etiopía), donde se observa de modo cíclico el aumento de la incidencia durante la estación seca (entre noviembre y mayo). Las personas que durante el viaje van a estar en lugares de hacinamiento tienen un riesgo mayor de sufrir la enfermedad. La vacunación está recomendada también en caso de otros lugares afectados por el riesgo elevado de infecciones meningocócicas, en función de la situación epidemiológica actual. De los individuos que viajan a Arabia Saudí se exige una vacunación contra meningococos del grupo A, C, Y, W-135 (vacuna cuadrivalente). La vacunación debe realizarse ≥2 semanas antes de ingreso a zona de riesgo.

4. Fiebre tifoidea (entérica): vacunación particularmente recomendada antes del viaje a las regiones de alto riesgo de enfermedad y a los lugares donde se observa farmacorresistencia de S. typhi (algunos países del África, Asia Meridional y Sudeste Asiático, así como América del Sur). Recomendada también para las personas que planifican una estancia prolongada (>1 mes) en los países en vías de desarrollo y con condiciones sanitarias deficientes, sobre todo en zonas rurales. La vacuna contiene el antígeno polisacarídico purificado de S. typhi. La vacunación básica comprende la aplicación de 1 dosis IMVSc por lo menos una semana antes del ingreso a al zona de riesgo; en personas que permanecen en zonas endémicas con riesgo persistente de infección por S. typhi la revacunación debe realizarse cada 3 años. Prevención inespecífica →cap. 4.28.1.1, Prevención.

5. Rabia →más arriba. Es endémica en muchas regiones (p. ej. en Asia, África, América del Sur y América Central). La vacunación está indicada sobre todo en caso de una estancia prolongada en zonas rurales, contacto con animales y población autóctona, viajes en bicicleta, visitas en cuevas, etc.

6. Poliomielitis →más arriba. En el año 2014, siguiendo recomendaciones de la OMS, se ha establecido la vacunación obligatoria de los viajeros que retornan de algunos países endémicos de esta enfermedad (Afganistán ,Paquistán, Nigeria, situación a junio de 2017). Esto se refiere exclusivamente a las personas que hayan vivido en estos países o que hayan permanecido por ≥4 semanas. Independientemente de estos requisitos, está recomendada la vacunación de recuerdo contra poliomielitis para adultos antes del viaje a los países de Asia y África con riesgo de esta enfermedad, de acuerdo con la situación epidemiológica actual.

7. Encefalitis transmitida por garrapatas →más arriba.

8. Cólera: endémica en los países con infraestructura sanitaria insuficientes y estándares deficientes de higiene: en América del Sur, Asia y África. La vacunación está recomendada a personas que viajan a las regiones de particular riesgo (p. ej. afectadas por una epidemia) o expuestas a gran riesgo de enfermar por el tipo de actividad que desarrollan (p. ej. personal médico). A los adultos se les administran 2 dosis de la vacuna (inactivada) VO con un intervalo de 1-6 semanas, la 2.ª dosis ≥1 semana antes del ingreso a zona de riesgo. La dosis de recuerdo debe administrarse cada 2 años si se mantiene el riesgo de infección.

tablas y figurasArriba

Tabla 10-1. Prevención específica de la rabia en personas en contacto con el infectado o con un animal sospechoso de rabia

Tipo de contacto con el animal

Estado de salud del animal

Prevencióna

En el momento de exposición

Durante la observación veterinariaa

Sin heridas o contacto indirecto

Innecesaria

Lamedura sobre piel sana

Innecesaria

Lamedura sobre piel lesionada, mordeduras y arañazos suaves

Animal sano

Síntomas de rabia

Empezar vacunaciónb en el momento de observar síntomas de rabia en el animal

Animal sospechoso de rabia

Animal sano (síntomas no confirmados)

Empezar vacunación inmediatamenteb → suspender si el animal durante la observación está sano

Animal rabioso, salvaje, desconocido, no examinado

Empezar vacunación inmediatamenteb

Mordeduras, arañazos profundos, lamedura sobre membranas mucosas

Animal sano

Síntomas de rabia

Empezar vacunación inmediatamenteb + inmunoglobulina específica (o suero)b

Animal sospechoso de rabia

Animal sano (síntomas no confirmados)

Empezar vacunación inmediatamenteb + inmunoglobulina específica (o suero)b → suspender si durante la observación el animal está sano

Animal rabioso, salvaje, desconocido, no examinado

Empezar vacunación inmediatamenteb + inmunoglobulina específica (o suero)b

a Se puede posponer el inicio del procedimiento posexposición hasta confirmar la rabia en el animal, si el animal no manifestaba síntomas de enfermedad en el momento de la exposición. La observación veterinaria de 15 días se refiere solo a los animales caseros como perros y gatos.

b →texto.

Tabla 10-2. Principios de prevención del tétanos después de una herida

Historial de vacunación

Riesgo de padecer tétanos

Bajoa

Altob

Persona no vacunada, vacunación incompleta o falta de documentación

Vacuna Tdc y continuar con la vacuna principal

Vacuna Tdc + antitoxina específica, y después continuar con la vacuna principal

Vacunación básica o vacuna de recuerdo, y la última dosis administrada hace >10 años

1 dosis de la vacuna Tdc

1 dosis de la vacuna Tdc + antitoxina

Vacunación básica o vacuna de recuerdo, y la última dosis administrada hace 5-10 años

1 dosis de la vacuna Tdc

1 dosis de la vacuna Tdc

Vacunación básica o vacuna de recuerdo, y la última dosis administrada hace <5 años

Inmunoprofilaxis innecesaria

Inmunoprofilaxis innecesaria o en caso de riesgo excepcionalmente alto de infección se puede considerar administrar 1 dosis de la vacuna Tdc

a Heridas recientes, poco contaminadas, sin tejidos necróticos.

b Heridas muy contaminadas o que contienen tejidos aplastados, necróticos, tratadas después de >24 h desde el momento de la herida; heridas punzantes, por aplastamiento y por arma de fuego.

c Eventualmente vacuna T.

T — vacuna monovalente contra el tétanos; Td — vacuna combinada contra tétanos y difteria para adultos, que contiene una cantidad disminuida del toxoide de la difteria.

Fig. 10-1. Esquema del programa de vacunación para adultos, según la edad (información detallada y vacunas antes del viaje a regiones endémicas →texto)

Fig. 10-2. Esquema del programa de vacunación para adultos, según el grupo de riesgo (información detallada →texto)