Sarna

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: arácnido, arador de la sarna (Sarcoptes scabiei).

2. Patogenia: el ciclo biológico completo de la sarna humana ocurre en la epidermis, donde el parásito horada túneles y la hembra fecundada pone los huevos. Después de ~50 h las larvas eclosionan de los huevos. El ciclo biológico de un adulto dura ~2 semanas. Los síntomas están causados por la presencia de parásitos en la piel y la respuesta inmune del huésped (eccema alérgico).

3. Reservorio y vía de transmisión: solo los seres humanos. La infección se transmite por contacto directo con la piel de los enfermos, a menudo entre personas que viven en una misma casa. Sarcoptes es capaz de sobrevivir fuera de la piel humana 2-3 días, por lo que existe la posibilidad de contaminación por contacto con objetos (p. ej.: muebles tapizados, ropa de cama, juguetes), particularmente en el caso de la sarna noruega (las escamas epidérmicas que se separan contienen un gran número de parásitos). Los enfermos sin diagnosticar debido a la presencia de pocos síntomas (ancianos o inmunodeprimidos) pueden constituir un reservorio oculto.

4. Período de incubación e infectividad: la primoinfección suele ser asintomática durante mucho tiempo, sobre todo en personas que se preocupan por su higiene. Los síntomas aparecen 3-6 semanas tras la infección. En reinfecciones los síntomas aparecen ya después de unos pocos días, como resultado de la sensibilización inmunológica producida por el contacto previo con los antígenos del parásito. El período de infectividad equivale a la duración de la infección.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El síntoma principal es el prurito, que se agrava especialmente por un aumento de la temperatura corporal, p. ej. por la noche, después de cubrir el cuerpo. El prurito interrumpe el sueño, imposibilitando el descanso nocturno, causando irritabilidad y fatiga del enfermo y, en consecuencia, trastornos en su comportamiento diario y disminución del rendimiento en el trabajo o problemas en el aprendizaje.

Las erupciones son:

1) excavaciones:  el “surco acarino” es característico; son pasillos de unos milímetros en la epidermis (→fig. 5-5), principalmente en las superficies laterales de los dedos y en los pliegues de la piel en las nalgas; a veces es difícil encontrarlas (pueden observarse en la piel con tintura de yodo)

2) signos de eccema y gratage: numerosas pápulas dispersas, pápulas edematosas, erosiones, costras y excoriaciones que son consecuencia de rascarse (área interescapular, cabeza, las plantas y palmas de las manos suelen permanecer a salvo); en el escroto y el pene pueden aparecer nódulos pruriginosos, en mujeres la enfermedad a menudo afecta a los pezones.

Variedad clínica de sarna

1) Sarna en niños: los signos a menudo aparecen en las plantas de los pies, palmas de las manos, también pueden afectar al cuero cabelludo.

2) Sarna en ancianos: respuesta inmune más débil, puede causar síntomas menos severos de la piel. El prurito a veces puede no corresponder con la extensión de las lesiones de la piel. Puede afectar al cuero cabelludo.

3) Sarna nodular: aparecen nódulos compactos de color púrpura o marrón (→fig. 5-6) por lo general en el escroto, nalgas y pliegues de la piel. Los nódulos son el resultado de la reacción inmune a los ácaros y no contienen parásitos, pero producen un fuerte prurito y persisten durante mucho tiempo después de un tratamiento eficaz.

4) Sarna ampollosa: se asemeja al penfigoide ampolloso (gran número de vesículas pequeñas y erosiones) y aparece principalmente en ancianos.

5) Sarna noruega (→fig. 5-7): es particularmente común en personas inmunodeprimidas, con trastornos mentales, y en pacientes descuidados y gravemente enfermos. Una alterada respuesta inmune, que hace que el prurito sea menor, sumado a las características del huésped, permiten una extremadamente intensiva multiplicación del parásito por tiempo prolongado. Como resultado de la existencia de gran número de parásitos en la epidermis se desarrolla hiperqueratosis, se forman escamas gruesas y apiladas, además de un exantema verrugoso, acumulado e hipertrófico. Puede llevar a dermatitis generalizada (eritrodermia). Toda la piel se ve afectada y el prurito es débil o inexistente.

La sarna no tratada puede durar mucho tiempo y no se han observado casos de autocuración.

DIAGNÓSTICO Arriba

El diagnóstico se basa en la anamnesis y el cuadro clínico típico, preferiblemente con el examen microscópico positivo de raspados de piel. Si el cuadro clínico es típico, se recomienda el tratamiento de la sarna, incluso con el examen microscópico negativo.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del parásito: el examen microscópico de raspados de piel  (“ácaro test”) puede revelar parásitos, pero la falta de detección no descarta la sarna. La dermatoscopia tiene mayor sensibilidad.

2. Pruebas de laboratorio: en algunos pacientes las pruebas de laboratorio demuestran eosinofilia y un aumento de los niveles séricos de anticuerpos IgE.

Diagnóstico diferencial

Eccema diseminado (independientemente de la etiología), dermatitis atópica, reacciones a medicamentos, dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring), liquen urticado, prurigo nodular, prurito en ancianos y, en el curso de las enfermedades sistémicas, penfigoide ampollar (en sarna ampollar), linfoma linfocítico de la piel, en el curso de la enfermedad de Lyme (en sarna nodular). En el caso de sarna noruega: psoriasis, enfermedad de Darier, dermatitis seborreica severa y otras enfermedades que causan eritrodermia.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento tópico

Los medicamentos se aplican después del baño durante >10 min, lo que produce una mejor penetración del fármaco en la epidermis. El preparado se debe untar con esmero en la piel de todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo, poniendo una especial atención en los pliegues, espacios interdigitales, área genital y espacios subungueales. En ancianos y niños pequeños los fármacos deben aplicarse también en la cabeza (excluyendo el área alrededor de la boca y de los ojos). El tratamiento debe ser simultáneo en todas las personas de la casa y en las parejas sexuales, independientemente de la presencia de síntomas (en Chile hay que repetirlo a la semana). 

Preparaciones para el uso tópico

1) Permetrina (crema al 5 %): es el fármaco de elección, por razones de eficacia (>95 %) y seguridad. Mata las larvas y las formas adultas de la sarna, paralizando su sistema nervioso. La preparación se aplica durante 8-10 h, luego se lava. Si se elimina por lavado antes (p. ej. tras lavarse las manos), hay que aplicarla de nuevo. La cantidad recomendada del producto para una sola aplicación es: adultos 30 g, niños de 6-12 años 15 g, niños desde 2 meses hasta 5 años 7,5 g. El tratamiento puede repetirse después de 7-14 días (en Chile se repite obligatoriamente).

2) Benzoato de bencilo (solución al 10-30 %) tiene actividad contra sarna y antibacteriana. Se aplica en la piel de todo el cuerpo (en caso de necesidad también en el cuero cabelludo), con excepción de la cara. El fármaco se aplica una vez al día, preferentemente por la noche, cuidadosamente, frotándolo en la piel de todo el cuerpo. Esta operación se repite durante 3-4 días sin lavar la piel. Después de terminar el tratamiento se lava el cuerpo. El medicamento no se debe usar en niños pequeños. La solución al 10 % puede ser utilizada a partir de los 2 años de edad.

3) Crotamitón (pomada o disolución al 10 %), activo contra la sarna (eficacia en un 60 %) y contra el prurito. El medicamento se absorbe a través de la piel y se excreta con la orina, pero tiene una baja toxicidad en los seres humanos. La preparación se frota en la piel una vez al día durante 3-5 días sin lavar el cuerpo. 2 días después de iniciar el tratamiento el paciente debe bañarse. No se aplicará el producto en la cara ni sobre la piel dañada. Hay que tener cuidado al aplicarlo en regiones sensibles (pliegues, escroto). El medicamento está aprobado para su uso a partir de 1 año de edad. En niños pequeños una única aplicación puede ser suficiente para la recuperación completa. Tiene la ventaja de tener efecto antipruriginoso.

4) Pomada de azufre (6-10 %): preparación que contiene de azufre y ácido salicílico suspendido en vaselina. Se considera una formulación muy segura (se puede utilizar en embarazadas y en niños pequeños). La formulación se aplica en la piel durante 3-5 días sin lavarse, después el paciente debe bañarse. El tratamiento se puede repetir después de 2 semanas.

Efectos adversos de la terapia local contra la sarna: con relativa frecuencia se produce una reacción irritante (el eritema, la descamación, el ardor, y la sequedad de la piel pueden persistir durante 1-2 semanas), prurito, alergia de contacto al fármaco y foliculitis.

Tratamiento sistémico

La ivermectina VO está autorizada para su uso en el tratamiento de enfermedades parasitarias en los seres humanos en algunos países (p. ej. en Gran Bretaña y EE.UU.). Es un tratamiento muy eficaz (75 % después de una dosis, 96 % después de 2 dosis) y seguro. La dosis única es de 150-200 µg/kg. Si es necesario, se puede repetir después de 2 semanas.

Tratamiento de la sarna noruega

El tratamiento clásico suele ser insuficiente. No existe un método de tratamiento aceptado universalmente. Antes del tratamiento el paciente debe tomar un baño caliente, con una duración de >10 min, para ablandar las escamas acumuladas. Se recomiendan emolientes y queratolíticos (p. ej. urea; vaselina salicilada al 1-10 %). Dependiendo de la intensidad de la infección se puede utilizar una de las siguientes opciones:

1) permetrina al 5 % durante 12 h: 2 aplicaciones, después de la segunda aplicación hay que lavarse para eliminar el preparado; repetir todo el procedimiento transcurridos 7 días

2) permetrina al 5 % durante 12 h: 2 aplicaciones, después de la segunda aplicación hay que lavarse para eliminar el preparado; a continuación administrar crotamitón durante 6 días y luego otra vez permetrina al 5 %

3) permetrina al 5 % crema e ivermectina 200 μg/kg en dosis única

4) permetrina al 5 % en crema durante 1-2 semanas cada 2-3 días e ivermectina en 3 dosis (días 1.º, 2.º y 8.º), 5 dosis (días 1.º, 2.º, 8.º, 9.º y 15.º), o 7 dosis (adicionalmente días 22.º y 29.º).

Una semana después de haber finalizado el tratamiento se debe realizar un raspado de la piel de 3 regiones diferentes, y en caso de un resultado positivo se tratará otra vez hasta conseguir el éxito terapéutico.

Procedimiento después del tratamiento

1. Cambio y lavado de toallas y ropa de cama, incluyendo mantas y colchas.

2. Lavar toda la ropa usada en la última semana a ≥60 °C o plancharla con plancha a una temperatura muy alta.

3. Los artículos que no pueden lavarse (zapatos, juguetes de peluche), tienen que envolverse en un papel de plástico sellado y almacenarse a temperatura ambiente durante 72 h o congelarse a ‒20 °C durante 12 h.

4. Las alfombras y tapicerías deben aspirarse a fondo. Se puede utilizar un detergente especial de lavado contra parásitos.

5. Los productos que no se hayan utilizado en la última semana no tienen que someterse a los procedimientos mencionados más arriba.

Tratamiento de prurito posescabiótico

El prurito después del tratamiento exitoso de la sarna puede persistir durante varias semanas. Con el fin de controlarlo se pueden utilizar una de las siguientes opciones

1) emolientes, puesto que un prurito que se prolonga después del tratamiento puede deberse a una mayor irritación y sequedad de la piel

2) preparaciones para uso tópico con glucocorticoides

3) antihistamínicos, particularmente de primera generación, que muestran efecto sedante

4) glucocorticoides VO (en particular en el prurito persistente).

COMPLICACIONES Arriba

Es relativamente frecuente una infección bacteriana secundaria, estafilocócica o estreptocócica, por lo general en forma de impétigo, abscesos múltiples, pioderma o inflamación bacteriana de la piel y tejido subcutáneo (cellulitis). Es un problema grave en los países tropicales, donde a menudo se desarrolla una infección generalizada y sepsis. La infección de la piel por estreptococos en el curso de la sarna puede conducir a una glomerulonefritis posestreptocócica.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Embarazo y lactancia

A pesar de los datos limitados, parece que tanto en el embarazo, como en la lactancia se puede utilizar con seguridad la permetrina (aplicación de una sola vez), el benzoato de bencilo (aplicación de 2 veces), y la pomada de azufre (aplicación de 3 veces).

PRONÓSTICO Arriba

En la mayoría de los casos la sarna es fácil de tratar. A veces el problema es el prurito que se mantiene durante bastante tiempo después del tratamiento. La sarna no tratada dura mucho tiempo y puede evolucionar hacia la sarna noruega. Si no se producen complicaciones, como la glomerulonefritis posinfecciosa o la fiebre reumática después de una infección secundaria por estreptococo, el pronóstico es muy bueno, consiguiéndose la recuperación total. En ausencia de tratamiento de los otros miembros de la familia y de los contactos cercanos, se puede producir una nueva infección en el paciente.

PREVENCIÓN Arriba

1. Tratamiento simultáneo de todos los miembros del hogar y de los contactos cercanos, incluyendo a las parejas sexuales.

2. Después del tratamiento llevar a cabo la desinfección de la ropa y los objetos del entorno (→Procedimiento después del tratamiento).

3. En el caso de la enfermedad en instituciones cerradas (p. ej. guardería, jardín de infancia, hospital) hay que tratar al personal.

4. Notificación obligatoria: no.

figurasArriba

Fig. 5-5. En el centro de la fotografía se observa una excavación (surco acarino), claramente visible

Fig. 5-6. Sarna nodular

Fig. 5-7. Sarna noruega; se observa eritrodermia e hiperqueratosis severa