Toxoplasmosis

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: Toxoplasma gondii, parásito intracelular estricto de ciclo biológico complejo. Las tres formas básicas son: taquizoíto, quiste tisular y ooquiste. Fase sexual del parásito en las células epiteliales de la mucosa del intestino delgado del hospedador definitivo, gato doméstico u otros felinos. Fase asexual en los tejidos de los hospedadores intermediarios, mamíferos (humanos incluidos) y algunas especies de aves. En la persona infectada inmunocompetente se forman quistes tisulares (en especial en los músculos y cerebro), que contienen las formas vivas de replicación lenta del protozoo y que persistirán en el organismo humano durante toda su vida.

2. Reservorio y vías de transmisión: los reservorios son los gatos y otros felinos; la infestación del ser humano puede suceder a través de

1) alimentos (verduras, frutas), agua y manos contaminadas por ooquistes excretados con heces de gato

2) ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida de los animales infectados que contenga quistes del protozoo (cualquier carne, pero más frecuentemente la carne de cerdo y cordero)

3) durante la gestación: transmisión de los taquizoítos al feto a través de la placenta en la fase de parasitemia (transmisión vertical, únicamente durante la infección primaria)

4) contacto casual con los taquizoítos (rara vez la transfusión de sangre o de hemoderivados, en especial concentrado de leucocitos, trasplante de órganos, infección  en laboratorio).

Tras la recuperación de la toxoplasmosis, si se produce algún estado de inmunosupresión, es posible la reactivación de la infección debido a la ruptura de quistes tisulares y de la transformación de las formas latentes en taquizoítos invasivos (invasión endógena).

3. Epidemiología: es una de las parasitosis y zoonosis más comunes. Es endémica en todo el mundo. Debido a las consecuencias graves de la infección del feto, un grupo del riesgo particular son las embarazadas seronegativas (en Chile 60-70 %).

Factores de riesgo de la infección: contacto con alimentos contaminados por heces de gatos (verduras, agua), ingesta de carne cruda (p. ej. carne tártara, carpaccio) y de leche no pasteurizada, contacto con gatos y con el suelo contaminado con heces de gato (huertos, plantas de terraza).

Factores de riesgo de curso grave (forma generalizada, ocular): estados de inmunodepresión de cualquier causa, en particular la inmunodepresión después del trasplante de órgano o tejidos; quimioterapia de neoplasias malignas; tratamiento inmunosupresor por otras razones; infección por VIH (la reactivación de la toxoplasmosis en el SNC es un evento definitorio de SIDA); período fetal.

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación de toxoplasmosis adquirida oscila entre 2 semanas y 2 meses (un promedio de 4 semanas). La parasitemia dura 1-3 semanas. El riesgo de infección del feto es de un 17-25 % en el 1.er trimestre, un 25-54 % en el 2.º trimestre y un 60-90 % en el 3.er trimestre. El enfermo no contagia a las personas de su alrededor.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El curso clínico depende del tipo de la forma invasiva del protozoo, la fuente de la infección, la patogenicidad de la cepa, del funcionamiento del sistema inmunitario y de la intensidad de la invasión. En personas inmunocompetentes suele ser asintomático u oligosintomático (un 85 % de los casos).

1. Forma ganglionar: la forma más frecuente entre los inmunocompetentes; predomina la linfadenopatía cervical y menos frecuentemente linfadenopatía generalizada, hasta 3 cm de diámetro, dolorosa a la palpación en la fase aguda, luego indolora, no supura. A veces síntomas pseudogripales. En 1/3 de los casos sintomáticos, el cuadro se asemeja a la mononucleosis infecciosa →cap. 18.1.9.

2. Forma ocular: coriorretinitis progresiva de dinámica variable; más común en la forma congénita y en inmunodeprimidos.

3. Forma generalizada: muy poco frecuente en inmunocompetentes, suele ser diagnosticada en pacientes inmunodeprimidos; cursa con síntomas y signos de la lesión de uno o más órganos internos (miocarditis, neumonía, pleuritis, hepatitis con hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, defectos de hemostasia) y/o del SNC (encefalitis, meningitis, mielitis, polineuritis).

4. Toxoplasmosis congénita: infección del feto a consecuencia de la parasitemia por T. gondii en mujer gestante, poco probable en caso de infección justo antes de la concepción. Cursa como: aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina, infección sintomática del feto y neonato (forma generalizada con secuelas muy graves de retraso psicomotor), forma generalizada u orgánica que se manifiesta en los primeros meses de la vida del lactante, reactivación tardía de la infección en adolescentes o adultos jóvenes, forma oligosintomática o asintomática. Las secuelas más graves se deben a la infección en el 1.er (aborto espontáneo, muerte fetal, trastornos neurológicos graves) y 2.º trimestre del embarazo (encefalitis con secuelas neurológicas importantes). Si no se trata (incluida la infección asintomática) tiende a reactivarse varias veces, a lo largo de toda la vida, más frecuentemente en la infancia y luego en la 2.ª y 3.ª década de vida (habitualmente hay reactivación retinal, aumentando la secuela funcional ocular en forma progresiva).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico: el método básico de diagnóstico de la infección.

1) Pruebas serológicas: determinación de anticuerpos específicos en el suero de pacientes inmunocompetentes

a) IgM: aparecen 1 semana después de la infección, alcanzan la concentración máxima tras 1 mes y suelen desaparecer después de 6-9 meses; pueden mantenerse varios meses o años desde el momento de la infección; en el recién nacido, su presencia indica infección congénita, ya que la IgM no pasa por la placenta, pero su ausencia no la descarta

b) IgA: indican una infección reciente; desaparecen más temprano que los IgM (es una prueba menos disponible, particularmente útil en el diagnóstico de la infección en embarazadas y de toxoplasmosis congénita)

c) IgG: concentración máxima a los 2-3 meses de la infección, se mantienen toda la vida; cuando es preciso establecer el tiempo de la infección (p. ej. en embarazadas), se determina la avidez (fuerza de unión con el antígeno) de los anticuerpos IgG (los anticuerpos de avidez baja indican infección reciente o fase aguda de toxoplasmosis; los anticuerpos de avidez alta, indican infección antigua ≥20 semanas).

2) Identificación del parásito: la detección del material genético por PCR (o de antígenos) es de gran utilidad en pacientes inmunodeprimidos, en neonatos, lactantes y en fetos. La detección del parásito completo, en sangre, LCR, líquido amniótico, lavado broncoalveolar, líquido intraocular o fragmentos del tejido u órgano afectado, ya sea por aislamiento o cultivo es de muy bajo rendimiento.

2. Otros estudios: en cada caso de toxoplasmosis es siempre obligatorio el examen de fondo de ojo, y en caso de sospecha de afectación del SNC, se deben realizar pruebas de imagen  (TC, RMN): se observan lesiones focales o difusas muy sugerentes.

Criterios diagnósticos

Toxoplasmosis adquirida (se refiere también a las embarazadas):

1) seroconversión de los anticuerpos IgG específicos, o 

2) aumento significativo (≥2 veces) del nivel de los anticuerpos IgG específicos en un intervalo de ≥2 semanas, o 

3) síntomas y signos de toxoplasmosis y detección de los anticuerpos IgA/IgM específicos en el suero con nivel alto de los anticuerpos IgG específicos de baja avidez (<20 %), o 

4) presencia de la tríada de Piringer-Kuchinka (histiocitos epitelioides, hiperplasia de los folículos linfoides, dilatación de los senos corticales y medulares) en el estudio histológico del ganglio linfático agrandado y detección de los anticuerpos IgM específicos y del nivel alto o creciente de los anticuerpos IgG específicos, o 

5) comprobación de su material genético en sangre por PCR, o aislamiento del protozoo (cultivo) o líquidos corporales o tejidos.

En pacientes inmunodeprimidos el diagnóstico a menudo se basa únicamente en el cuadro clínico (p. ej. lesiones focales características en el encéfalo).

Diagnóstico diferencial

Forma adquirida: mononucleosis infecciosa, CMV, linfoma de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, tuberculosis, sarcoidosis, infección por VIH.

TRATAMIENTO Arriba

En personas inmunocompetentes el tratamiento específico de la forma adquirida no suele ser necesario.

1. Fase aguda de toxoplasmosis adquirida. En caso de síntomas intensos generalizados o de los órganos afectados: tratamiento combinado de pirimetamina y con sulfadiazina durante 3 semanas. Administrar ácido fólico para prevenir la inhibición de la función medular durante el tratamiento con pirimetamina. En caso de la intolerancia a la sulfadiazina, en particular en pacientes infectados por VIH → clindamicina combinada con pirimetamina y ácido fólico (realizar en un centro especializado).

2. Toxoplasmosis ocular: el tratamiento es como el descrito en la forma aguda, durante 6-8 semanas, y en un centro especializado bajo una atenta vigilancia del oftalmólogo. Tratamiento complementario: localmente antinflamatorios y glucocorticoides en forma de gotas oftálmicas aplicadas en el saco conjuntival. La corticoterapia sistémica es un tratamiento usado, pero controvertido, ya que podría aumentar el riesgo de panoftalmitis toxoplasmática.

3. En pacientes con inmunodepresión profunda, con marcadores de T. gondii: en caso de la reactivación de la infección el tratamiento como en el apdo. 1, seguido de la administración profiláctica a largo plazo de fármacos antiparasitarios de acción larga (p. ej. cotrimoxazol, azitromicina, clindamicina o pirimetamina con sulfadiazina). La dosificación se debe ajustar en un centro especializado. Conducta en infectados por VIHcap. 18.2.

4. Primoinfección en embarazadas: para la profilaxis de la toxoplasmosis congénita → espiramicina VO 3 mill. UI cada 8 h hasta confirmar la infección del feto o hasta el parto. En el momento de confirmar la infección del feto → pirimetamina con sulfadiazina y ácido fólico hasta el final del embarazo. En caso de primoinfección en la segunda mitad del embarazo, se recomienda administrar desde el principio tratamiento intensivo en la embarazada y en el neonato con pirimetamina más sulfadiazina, junto con la suplementación del ácido fólico. Se recomienda el tratamiento en un centro especializado.

OBSERVACIÓN Arriba

Control regular de hemograma de sangre periférica durante el tratamiento, cada 7-10 días, debido a un considerable riesgo de leucopenia y trombocitopenia. En el compromiso de la retina, examen periódico de fondo de ojo.  En los niños con toxoplasmosis vertical, realizarlo cada 4-6 meses. En los adultos, en caso de disminución de la agudeza visual, o ≥1 x año.

COMPLICACIONES Arriba

1. Toxoplasmosis congénita: calcificaciones cerebrales, retraso psicomotor de grado variable, desde leve a muy profundo, hidrocefalia (aumento de la presión intracraneal), epilepsia, cataratas, desprendimiento de retina.

2. Toxoplasmosis ocular: inflamación del glóbulo ocular (corioretinitis), con cicatrices retinales frecuentemente en polo posterior, comprometiendo mácula y pérdida irreversible del campo visual, disminución de la agudeza visual, ceguera. Además, este daño puede ser progresivo en cada reactivación.

3. Toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos: compromiso multiorgánico, rechazo del injerto, trastornos neurológicos: meningoencefalitis focal o difusa.

PRONÓSTICO Arriba

Favorable en casos de toxoplasmosis adquirida (posnatal) en pacientes inmunocompetentes, incierto en pacientes inmunodeprimidos y en niños con la forma congénita de la infección. La tasa de mortalidad en casos de la toxoplasmosis congénita alcanza un 10 %.

PREVENCIÓN Arriba

1. Implementar las reglas básicas de higiene y nutrición: la medida más efectiva de prevención de la toxoplasmosis congénita y también del adulto es la educación precoz, especialmente de las embarazadas ya en el primer mes de gestación, en relación a los siguientes puntos:

1) evitación de la ingesta y degustación de carne y embutidos crudos o insuficientemente cocidos y de leche cruda; lavado frecuente de manos y de utensilios de cocina tras el contacto con estos productos

2) lavado adecuado de frutas y verduras antes del consumo

3) uso de guantes protectores (de goma o látex) para los trabajos en jardín o en el campo

4) limpieza diaria del cajón del gato y buen lavado de manos después del contacto con el gato o con objetos contaminados por sus excrementos (si es posible, estas actividades no deberían ser realizadas por una embarazada).

2. Evaluación serológica: indicado en mujeres antes del embarazo planificado y periódicamente en gestantes seronegativas (vigilancia en busca de la seroconversión con el fin de iniciar tratamiento de la madre y con ello, la profilaxis farmacológica de la toxoplasmosis congénita →Tratamiento).

3. Notificación obligatoria: no está incluida en las listas de enfermedades de notificación obligatoria de Chile, Argentina ni Perú.