Candidiasis

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: hongos del tipo Candida spp., con más frecuencia Candida albicans, también C. glabrata (antes Torulopsis glabrata), C. krusei, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis.

2. Reservorio y vías de transmisión: C. albicans está muy extendida en la naturaleza; está presente en el suelo, ambiente hospitalario, animales, objetos y alimentos. Candida spp. es un saprófito que habita en el cuerpo humano y está presente en la piel, en la vía digestiva y en los órganos genitales femeninos. Con seguridad la mayoría de las infecciones por Candida es de origen endógeno, pero también es posible la transmisión de un ser humano a otro.

3. Factores de riesgo de infección: la disminución del recuento de neutrófilos (principalmente estados de inmunosupresión) o las alteraciones de su función (inhibición de la desgranulación [p. ej. por las sulfonamidas] o de la fagocitosis [p. ej. por las tetraciclinas, aminoglicósidos]) aumenta el riesgo de desarrollo de una infección sistémica. Son factores de riesgo de candidiasis sistémica: tratamiento antibacteriano, quimioterapia, ventilación mecánica pulmonar, tratamiento inmunosupresor (incluida la corticoterapia), enfermedad neoplásica (sobre todo del sistema hematopoyético), neutropenia, intervenciones quirúrgicas sobre la cavidad abdominal y caja torácica, catéteres intravasculares y sondas vesicales mantenidas durante largo tiempo, nutrición parenteral, quemaduras extensas, recién nacidos y niños con poco peso al nacer, infecciones por HIV con un número bajo de linfocitos CD4+, uso de drogas intravenosas, cirrosis hepática.

4. Período de incubación y transmisibilidad: es de duración variable y depende de diversos factores, entre ellos del estado inmunológico del paciente, de los factores de riesgo asociados a esta infección, del ambiente externo y de la predisposición local.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Puede presentarse candidemia (presencia de levaduras en la sangre) sin metástasis de órganos internos, candidemia con metástasis de órganos internos o candidiasis visceral sin candidemia.

1. Candidemia: presencia de levaduras en la sangre.

2. Candidiasis del sistema cardiovascular: endocarditis (→cap. 2.13), miocarditis, pericarditis e infección del lecho vascular (generalmente relacionada con catéteres o prótesis vasculares).

3. Candidiasis del sistema respiratorio cap. 3.13.3.6.

4. Candidiasis del sistema urinario cap. 14.8.9.

5. Candidiasis de las articulaciones, huesos y médula cap. 16.13.

6. Candidiasis del SNC cap. 18.6.1.

7. Candidiasis de otros órganos: peritoneo, hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar, glándula tiroides, globo ocular.

8. Candidiasis diseminada: se define por la afectación de diferentes órganos (microabscesos), con más frecuencia riñones, cerebro, corazón, ojo, con menor frecuencia pulmones, aparato digestivo, piel y glándulas de secreción interna.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Preparado directo y cultivo: los hemocultivos son fundamentales para el diagnóstico, en caso de la candidiasis diseminada son positivos solo en un 50-70 %, lo que dificulta el diagnóstico. En caso de aislar Candida spp. en la sangre, se debe volver a extraer sangre después de 24 h. En candidemia o en candidiasis visceral grave, determinar la susceptibilidad a los azoles (la determinación de la susceptibilidad a equinocandinas es aconsejable en personas tratadas anteriormente con estos fármacos, en neutropénicos y en infección por C. glabrataC. parapsilosis). En candidemia hay que repetir los hemocultivos hasta obtener resultados negativos.

2) Exámenes serológicos: las pruebas para detectar el antígeno y los anticuerpos para Candida spp. Comúnmente no están disponibles y sus resultados deben interpretarse con cautela, ya que no se puede diferenciar con toda seguridad la infección severa diseminada de la contaminación.

3) Examen histológico: es el método más fiable para diagnosticar una candidiasis diseminada.

4) Examen molecular (PCR): es útil en la forma ocular.

2. Otros.

1) Pruebas de imagen y endoscópicas: dependen de la localización de la infección.

2) Oftalmoscopia: la imagen que se visualiza en el fondo del ojo es característica. En el caso de infección del globo ocular de etiología desconocida está indicado realizar la aspiración diagnóstica del cuerpo vítreo. En todos los enfermos con candidemia confirmada (sobre todo los pertenecientes a un grupo de riesgo) se debe realizar un examen oftalmológico en la 1.ª semana de tratamiento.

TRATAMIENTO Arriba

A la hora de elegir el método de tratamiento hay que tener en cuenta los factores de riesgo, la forma clínica, la neutropenia coexistente y la especie de Candida spp. En caso de sospechas de candidiasis en personas con factores de riesgo se debe administrar un tratamiento empírico hasta confirmar o excluir la infección. En el caso de confirmarse una infección por otra especie diferente a C. albicans, el uso previo de fluconazol o una forma severa de la enfermedad, se recomienda el uso de medicamentos del grupo de la equinocandina o la anfotericina B (preparación lipídica [LFAmB] o convencional [AmB]).

Candidemia en personas sin neutropenia

1. Tratamiento de elección. Equinocandinas: caspofungina cada 24 h, la primera dosis es de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis es de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo:

1) fluconazol a una dosis inicial de 800 mg (12 mg/kg), seguido de una dosis de mantenimiento de 400 mg (6 mg/kg)/d; considerar el uso de este fármaco si el curso de la enfermedad no es grave y se ha confirmado la infección por una cepa sensible a fluconazol

2) AmBLC a dosis de 3-5 mg/kg/d: en caso de intolerancia o falta de disponibilidad de equinocandinas y resistencia a otros grupos de fármacos antifúngicos.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento durante 14 días desde la obtención de un resultado negativo del hemocultivo, si no hay candidiasis invasora. En enfermos con cuadro clínico estable, con identificación de una cepa sensible a fluconazol, después de 5-7 días del tratamiento con equinocandinas o AmBLC, cambiar a fluconazol. En cepas de C. glabrata sensibles a fluconazol o a voriconazol, en el tratamiento de mantenimiento administrar voriconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h o fluconazol a dosis de 800 mg (12 mg/kg)/d. En el tratamiento de mantenimiento en caso de candidemia por C. krusei → voriconazol a una dosis estándar.

4. Retiro del catéter intravascular: si no supone un riesgo para el paciente.

Candidemia en pacientes con neutropenia

1. Tratamiento de elección. Equinocandinas: caspofungina cada 24 h, la primera dosis es de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o micafungina 100 mg cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo:

1) AmBLC 3-5 mg/kg/d

2) fluconazol (si previamente el enfermo no fue tratado con este medicamento) dosis inicial de 800 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg/d) o bien voriconazol a una dosis inicial de 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h durante el 1.er día, luego 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h; en la infección por C. krusei es preferible usar equinocandinas, AmBLC o voriconazol.

3. Duración de la farmacoterapia: 14 días desde la obtención de un hemocultivo negativo y de la mejoría clínica, si no hay candidiasis invasora.

4. Tratamiento complementario:

1) factor estimulante de granulocitos (G-CSF) en enfermos con candidemia crónica

2) retiro del catéter intravascular: se debe considerar individualmente (en personas con neutropenia la candidemia está causada con frecuencia por otros factores de riesgo).

Sospecha de candidiasis en pacientes sin neutropenia: tratamiento empírico

Considerar en cuadro clínico grave, con factores de riesgo de candidemia diseminada, sin causa determinada de fiebre.

1. Tratamiento de elección. Equinocandinas: caspofungina cada 24 h, la primera dosis de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o micafungina a dosis de 100 mg cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo:

1) fluconazol a dosis de 800 mg (12 mg/kg), a continuación 400 mg (6 mg/kg)/d (en enfermos no tratados previamente con azoles; no administrar en enfermos colonizados por cepas resistentes a los azoles)

2) AmBLC a dosis de 3-5 mg/kg/d.

3. Duración de la farmacoterapia: 2 semanas; en pacientes sin una infección fúngica confirmada, en los que el cuadro clínico no ha mejorado durante 4-5 días, considerar la suspensión del tratamiento.

Sospecha de candidiasis en pacientes con neutropenia: tratamiento empírico

Se debe iniciar el tratamiento cuando la fiebre se mantiene durante 4 días a pesar de la antibioticoterapia.

1. Tratamiento de elección: AmBLC 3-5 mg/kg/d, caspofungina (dosis de saturación 70 mg, luego 50 mg/d) o voriconazol a una dosis inicial de 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h, luego 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

2. Tratamientos alternativos: fluconazol a una dosis inicial de 800 mg (12 mg/kg), luego 400 mg (6 mg/kg)/d, o itraconazol 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

Candidiasis diseminada crónica, candidiasis hepatoesplénica

1. Tratamiento de elección. Inicio del tratamiento: AmBLC 3-5 mg/kg/d o equinocandinas (caspofungina cada 24 h, la primera dosis de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o micafungina a dosis de 100 mg cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h) por unas semanas, luego continuar con fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg) VO, si no se ha verificado la resistencia.

2. Duración de la farmacoterapia: indeterminada, generalmente unos meses, hasta la regresión de los cambios. Continuar durante el tiempo que persista la inmunosupresión, incluso durante la quimioterapia y el TPH.

3. Tratamiento complementario: en enfermos con fiebre crónica considerar el uso de AINE o glucocorticoides durante 1-2 semanas.

Endocarditis micótica

1. Tratamiento de elección: AmBLC 3-5 mg/kg/d (con 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h o sin flucitosina) o equinocandinas (150 mg/d de caspofungina, 150 mg/d de micafungina o 200 mg/d de anidulafungina). El tratamiento se puede continuar con fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d, siempre que se confirme la susceptibilidad. En enfermos con cuadro clínico estable tras la remisión de la candidemia y también en caso de infección por una cepa resistente a fluconazol, es aconsejable usar voriconazol a dosis de 200-300 mg (3-4 mg/kg) cada 12 h o posaconazol 300 mg cada 24 h VO, siempre que se confirme la susceptibilidad.

2. Tratamiento quirúrgico: reemplazo de la válvula.

3. Duración del tratamiento: ≥6 semanas después del tratamiento quirúrgico o durante un período de tiempo más largo en caso de absceso perivalvular u otras complicaciones; en enfermos con contraindicaciones del reemplazo de válvula → tratamiento crónico con fluconazol (400-800 mg/d) en caso de cepas sensibles de Candida spp.

En caso de infección de la válvula artificial → tratamiento igual que en la infección de la válvula natural; continuar el tratamiento con fluconazol a dosis de 400-800 mg/d para prevenir recaídas de la infección.

Miocarditis o pericarditis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC 3-5 mg/kg/d, fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d) o equinocandinas.

2. Tratamiento quirúrgico: considerar pericardiotomía.

3. Duración de la farmacoterapia: generalmente varios meses.

Flebitis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC a dosis de 3-5 mg/kg/d o fluconazol a dosis de 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d), o equinocandinas (caspofungina o micafungina a dosis de 150 mg/d, o anidulafungina a dosis de 200 mg/d). En infecciones por cepas sensibles a los azoles, después de obtener respuesta al tratamiento primario, considerar continuar con fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg).

2. Tratamiento quirúrgico: recomendado, si es posible.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento por 14 días desde la obtención del resultado negativo del hemocultivo.

Infección micótica del marcapasos, ICD o VAD

1. Tratamiento de elección: AmBLC a dosis de 3-5 mg/kg/d (con flucitosina a dosis de 25 mg/kg cada 6 h o sin flucitosina) o equinocandinas (caspofungina o micafungina a dosis de 150 mg/d, o anidulafungina, la primera dosis de 200 mg/d). El tratamiento se puede continuar con fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d siempre que se confirme su susceptibilidad. En enfermos con cuadro clínico estable después de la remisión de la candidemia y también en caso de infección por una cepa resistente a fluconazol, se recomienda el voriconazol 200-300 mg (3-4 mg/kg) cada 12 h o el posaconazol 300 mg cada 24 h VO, siempre que se confirme su susceptibilidad.

2. Duración de la farmacoterapia: 4 semanas después de retirar el dispositivo en caso de la infección del bolsillo; ≥6 semanas después del reemplazo de electrodos; en caso de VAD: tratamiento crónico con fluconazol durante el uso de VAD.

3. Tratamiento quirúrgico: reemplazo del estimulador, CDI.

Candidiasis pulmonar

cap. 3.13.3.6.

Candiduria asintomática

cap. 14.8.9.

Cistitis micótica sintomática

Retiro del catéter vesical.

1. Tratamiento de elección: cepas sensibles a fluconazol → 200 mg (3 mg/kg)/d de fluconazol por 14 días; cepas de C. glabrata resistentes a fluconazol → AmB 0,3-0,6 mg/kg por 1-7 días o 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h por 7-10 días; infección por C. krusei → AmB 0,3-0,6 mg/kg por 1-7 días.

2. Tratamiento alternativo: aplicación intravesical de AmB (50 mg/l de agua estéril/d) solo en caso de especies intrínsecamente resistentes a fluconazol (C. glabrata, C. krusei y otras); duración del tratamiento: 5 días.

Pielonefritis micótica

1. Tratamiento de elección: cepas sensibles a fluconazol → fluconazol a dosis de 200-400 mg (3-6 mg/kg)/d por 14 días; cepas de C. glabrata resistentes a fluconazol → AmB 0,3-0,6 mg/kg durante 1-7 días en monoterapia o con flucitosina 25 mg/kg cada 6 h, o flucitosina en monoterapia durante 14 días; infección por C. krusei → AmB 0,3-0,6 mg/kg durante 1-7 días.

2. Tratamiento quirúrgico: corrección de la obstrucción urinaria; en caso de presencia de stents o sondas de nefrostomía, considerar su retirada.

Candidiasis de las vías urinarias con presencia de depósitos de hongos

1. Tratamiento farmacológico: igual que en la pielonefritis; además un lavado por la sonda de nefrostomía: AmB 25-50 mg en 200-500 ml de solución estéril.

2. Tratamiento quirúrgico: extracción mecánica de los depósitos.

Osteomielitis micótica

1. Tratamiento de elección:

1) fluconazol 400 mg (6 mg/kg)/d por 6-12 meses

2) equinocandinas (caspofungina a dosis de 50-70 mg/d; o micafungina 100 mg cada 24 h; o anidulafungina a dosis de 100 mg/d) durante ≥2 semanas, luego fluconazol a dosis de 400 mg (6 mg/kg)/d por 6-12 meses.

2. Tratamiento alternativo: AmBLC 3-5 mg/kg/d durante ≥2 semanas, luego continuar con fluconazol hasta completar 6-12 meses.

3. Tratamiento quirúrgico: con frecuencia es necesario el aseo / la resección del hueso infectado.

Artritis micótica

cap. 16.13.

Candidiasis del SNC

cap. 18.6.1.

PRONÓSTICO Arriba

En la candidiasis de los órganos o candidiasis diseminada el pronóstico es reservado. En la candidiasis hepática o esplénica el riesgo de muerte es muy elevado.

PREVENCIÓN Arriba

El uso profiláctico de medicamentos antimicóticos despierta controversias. Se puede considerar en:

1) receptores alogénicos de células madre hematopoyéticas (fluconazol, posaconazol, micafungina)

2) enfermos tratados en terapia intensiva, sobre todo después de cirugías (fluconazol)

3) enfermos con neutropenia causada por quimioterapia, hasta que aumente el recuento de granulocitos

4) personas infectadas con VIH que tienen micosis recurrentes y un bajo recuento de linfocitos CD4+.