Mucormicosis

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Agente etiológico: hongos del género Rhizopus (la causa más frecuente de mucormicosis), Lichtheimia (Absidia, Mycocladus), Mucor, con menor frecuencia Rhizomucor, Saksenaea, Cunninghamella Apophysomyces. Estos hongos adoptan forma de hifas en los tejidos y crecen hasta formar un extenso micelio que infiltra los tejidos circundantes causando así su destrucción.

Pueden infiltrar los vasos sanguíneos, originando infartos, necrosis y trombosis. El progreso de la enfermedad generalmente es muy rápido. En los procesos naturales de defensa los neutrófilos juegan el rol básico.

2. Reservorio y vía de transmisión: los causantes de la mucormicosis están presentes en el suelo y en la materia orgánica en descomposición. El material infectante lo constituyen las esporas, que pueden originar una infección a través de su inhalación (forma pulmonar, forma rinocerebral), vía oral (infección del tracto digestivo) y percutánea, mediante un traumatismo, o por lesiones originadas con objetos contaminados (forma cutánea).

3. Factores de riesgo de infección: diabetes descompensada (sobre todo enfermos con cetoacidosis), enfermedad neoplásica (en particular del sistema hematopoyético), neutropenia, tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides, inhibidores de TNFα), trasplante de médula ósea, presencia de una enfermedad de injerto contra huésped (GvHD), coexistencia de infecciones oportunistas (sobre todo CMV), traumatismos (forma cutánea), quemaduras, uso de drogas intravenosas, caquexia (favorece la forma intestinal), aumento de la concentración de hierro, tratamiento con deferoxamina (aumenta el riesgo de desarrollar una forma angioinvasiva de la mucormicosis); factores de riesgo para la mucormicosis del tracto digestivo: consumo de avena fermentada y de bebidas alcohólicas de maíz, uso de hierbas contaminadas con esporas o productos homeopáticos, utilización de equipos contaminados para examinar la cavidad oral (infecciones yatrogénicas).

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación no es conocido. Es un patógeno de baja infectividad y altamente virulento en caso de romper los mecanismos de defensa. No se han descrito casos de propagación de la infección entre las personas. Se han descrito infecciones intrahospitalarias (a través de equipos contaminados con esporas).

CUADRO CLINICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Mucormicosis rinocerebral: la infección se desarrolla a consecuencia de la inhalación de esporas hacia los senos paranasales. El micelio crece rápidamente infiltrando los tejidos circundantes, lo que conduce a su destrucción. Abarca el paladar, el seno esfenoidal, seno cavernoso y la órbita ocular. La infección del sistema nervioso se produce por contigüidad. A veces puede haber una diseminación del micelio por vía hematógena con o sin formación de aneurismas. Los síntomas iniciales recuerdan los de la sinusitis, con edema de la órbita ocular, se presenta dolor orbital y/o facial. Pueden presentarse síntomas de parálisis de los nervios craneales, caída de los párpados, exoftalmos, alteraciones agudas de la movilidad ocular, oftalmoplejia y pérdida de visión. En la piel aparece una costra negra. La fiebre se presenta en ~50 % de los casos. Cuando la pérdida ósea es visible en los estudios de la mucormicosis, antes se ha llegado a la necrosis de los tejidos blandos.

2. Mucormicosis pulmonar: los síntomas no son específicos y en el período inicial de la enfermedad son similares a los descritos en la aspergilosis. Se presenta como una fiebre crónica sin mejoría después del tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro. Un síntoma frecuente lo constituye una tos crónica no productiva. Raramente cursa con: hemoptisis, dolor torácico y disnea. A veces (sobre todo en personas con diabetes) puede llegar al compromiso de la tráquea y de los bronquios. La mucormicosis intrabronquial conduce a la obstrucción de las vías respiratorias, atelectasia pulmonar, a veces también a la infiltración de los vasos sanguíneos del hilio, mediastino, pericardio, pared torácica.

3. Mucormicosis del tracto digestivo: raramente es diagnosticada en vida. Puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, con más frecuencia al estómago. El micelio infiltra la pared del tracto digestivo y los vasos sanguíneos y conduce a la perforación, peritonitis, sepsis, hemorragia del tracto digestivo. También puede llegar a infiltrar el hígado, bazo y páncreas.

4. Mucormicosis cutánea: se llega a la infiltración a través de la inoculación directa de las esporas en la piel. La infección por vía hematógena es poco común. Se diferencia la mucormicosis cutánea y/o del tejido subcutáneo, e infiltración profunda (están tomados los músculos, tendones y huesos) de la forma diseminada (están afectados otros órganos). El cambio típico es la necrosis cutánea con formación de una costra rodeada de eritema, la lesión está endurecida. Es posible también que aparezcan lesiones que no son características: máculas, ulceraciones, placas. La mucormicosis cutánea puede tener un curso lento o fulminante.

5. Mucormicosis diseminada: se desarrolla desde una forma localizada como consecuencia de la diseminación del micelio por vía hematopoyética hacia otros órganos con más frecuencia el pulmón.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico.

1) Preparación en fresco y cultivo del material tomado durante la biopsia, y en el caso de la forma pulmonar del lavado bronquial. El hemocultivo y el cultivo del líquido cefalorraquídeo por lo general son negativos.

2) Estudio histológico: en caso de sospechar la mucormicosis en enfermos de un grupo de alto riesgo para su aparición, siempre está indicada la biopsia de los tejidos comprometidos por la enfermedad.

2. Otras

1) pruebas de imagen: dependerán de la localización de la infección

2) pruebas de laboratorio: en los enfermos inmunocompetentes se describe leucocitosis.

Diagnóstico diferencial

Sinusitis paranasal, infección bacteriana de la región orbitaria, trombosis de los senos cavernosos, aspergilosis, infección por Pseudallescheria boydii, tumor de la órbita, nocardiosis, granulomatosis con vasculitis (de Wegener), embolia pulmonar, ántrax.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento de elección: preparación liposomal de anfotericina B (LAmB) 5-10 mg/kg/d iv.; a considerar terapia combinada con medicamentos del grupo de equinocandinas.

2. Tratamiento alternativo. Opciones:

1) preparación convencional de anfotericina B (AmB) 1 mg/kg iv.

2) posaconazol VO a dosis de 300 mg el 1.er día 2 dosis, luego 300 mg 1 × d

3) isavuconazol a dosis de 200 mg (372 mg de prodroga) cada 8 h VO o iv. durante 2 días (en total 6 dosis), luego 200 mg 1 × d.

3. Tratamiento quirúrgico.

PRONÓSTICO Arriba

La enfermedad se desarrolla rápidamente, el riesgo de muerte dependerá de la forma: rinocerebral 50-70 %, pulmonar ~75 %, diseminado 100 %, cutánea 15 %. También se diferencia dependiendo de la causa de la inmunodeficiencia.

PREVENCIÓN Arriba

Las personas con factores de riesgo deberán evitar la exposición/contacto con materia biológica en descomposición (vegetal y animal).