SIDA

Referencias bibliográficas básicas

 ETIOPATOGENIA Arriba

1. Etiología: el VIH es un lentivirus del grupo de los retrovirus, con tipo VIH-1 (más extendido en todo el mundo) y VIH-2 (limitado a alguna regiones de África). Estos virus tienen afinidad por las células que poseen receptor CD4 (linfocitos T-colaboradores, macrófagos, monocitos, células dendríticas).

2. Etiopatogenia: una vez producida la infección, el VIH ingresa en células con los receptores CD4+ en su superficie (sobre todo linfocitos T colaboradores y macrófagos). La infección se presenta también en otras áreas, como SNC y tracto digestivo.

Durante la infección primaria por VIH se produce elevada viremia, reducción transitoria del recuento de linfocitos T CD4+ en sangre periférica, y en un porcentaje de 40-90 % de los casos síntomas de enfermedad retroviral aguda.

La infección crónica se caracteriza por una activación inmunológica persistente y una reducción gradual del recuento de linfocitos CD4+. Durante muchos años la infección tiene un curso clínico asintomático, aunque la replicación de VIH continúa en órganos linfáticos periféricos y se produce una disminución continua del recuento de linfocitos CD4, que produce un deterioro inmunólogico, que facilita la aparición de enfremdades oportunistas.

3. Reservorio y vías de diseminación: seres humanos.

La fuente de infección es la persona infectada por VIH y la infección se transmite por contactos sexuales, sangre y fluidos de riesgo biológico y durante el embarazo, en el período perinatal o por la leche materna.

4. Factores de riesgo: contactos sexuales sin preservativo con personas infectadas, inyección de sustancias psicoactivas o de esteroides anabólicos utilizando jeringas y/o agujas compartidas, así como uso de drogas por vía intranasal mediante el uso compartido de billetes o pajitas contaminadas, accidente corto punzante con un objeto (aguja, bisturí) contaminado con la sangre o fluido de riesgo biológico de la persona infectada por el VIH. Transfusiones de sangre o hemoderivados que no se hayan testeado adecuadamente. Para la transmisión vertical el mayor riesgo está relacionado con la carga viral de la madre por lo que el riesgo aumenta en madres que desconocen su situación, o llegan al momento del parto con cargas virales elevadas, ya sea por haber empezado tardíamente el tratamiento, haberlo abandonado, o presentar fracaso virológico (situación en la que el tratamiento antirretroviral deja de reducir y mantener la carga viral suprimida).

5. Período de incubación y transmisibilidad: el síndrome retroviral agudo aparece dentro de las 8 semanas. El SIDA en personas sin tratamiento antirretroviral tarda de 1,5-15 años (con un promedio de 8-10 años) desde la infección.

La persona infectada puede transmitir el VIH desde los primeros días de adquirida la infección, siendo especialmente el período de infección primaria un momento de carga viral muy elevada, por lo que aumenta el riesgo de transmisión.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El curso de la infección por VIH presenta varias fases definidas por las manifestaciones clínicas (categorías A-C) y el estado inmunológico (recuento de linfocitos T CD4++) →tabla 2-1.

1. Síndrome retroviral agudo (SRA; categoría clínica A): es la fase temprana de la infección con un cuadro clínico que recuerda a la mononucleosis infecciosa. Frecuentemente es poco sintomático (fiebre leve a moderada durante unos días). Los síntomas se mantienen 2 semanas en promedio. Sospechar el SRA en caso de:

1) historia de contactos sexuales no protegidos o exposición sanguínea o a fluidos de riesgo biológico en las semanas previas

2) síndromes mononucleósicos en adultos

3) desarrollo de otras enfermedades de transmisión sexual o antecedentes de alguna de estas enfermedades (sífilis, gonorrea, condilomas).

2. Fase asintomática (categoría clínica A): se inicia después de la fase de viremia primaria, a consecuencia del establecimiento de un equilibrio relativo entre la replicación del VIH y la respuesta inmunológica a la infección. En las personas sin tratamiento antirretroviral dura entre 1,5 y 15 años.

3. Linfadenopatía generalizada persistente (LGP; categoría clínica A): se presenta en un gran porcentaje de los casos en la etapa final de la fase asintomática (antes de la manifestación del SIDA). Se manifiesta por:

1) Adenopatías mayores de 1 cm en 2 o más regiones, sin incluir las adenopatías inguinales, que persisten por más de 3 meses (criterio diagnóstico).

2) Sensación de fatiga crónica, cefalea, esplenomegalia (~30 %), frecuentes infecciones en la piel, vías respiratorias y tracto digestivo causadas por microorganismos no oportunistas.

4. Fase sintomática (categoría clínica B; no A y no C): son pacientes que presentan cuadros clínicos relacionados al virus pero no incluidos en las enfermedades marcadoras, habitualmente son de curso relativamente benigno, a consecuencia de la disminución del recuento de linfocitos CD4+ (→tabla 2-2). Entre estas, infecciones por el virus herpes zóster que afecta >1 dermatoma o herpes zóster recurrente; angiomatosis bacilar (lesiones cutáneas eritematosas y verrugosas, que recuerdan al sarcoma de Kaposi, causadas por Bartonella henselae); leucoplasia oral vellosa (lesiones que recuerdan a la candidiasis oral, especialmente en el borde lateral de la lengua); candidiasis orofaríngea o vulvovaginal (persistente, recurrente o resistente al tratamiento); displasia epitelial de cérvix uterino y carcinoma in situ de cérvix uterino (infección por VPH); fiebre persistente >1 mes; diarrea crónica >1 mes; trombocitopenia sintomática; listeriosis; neuropatía periférica; enfermedad inflamatoria pélvica.

5. SIDA (categoría clínica C): se caracteriza por las denominadas enfermedades definitorias de SIDA (infecciones y neoplasias oportunistas →tabla 2-2) que permiten diagnosticar el SIDA incluso sin realizar pruebas serológicas o una vez detectada la presencia de los anticuerpos anti-VIH. Sin tratamiento antirretroviral el paciente fallece por infecciones o neoplasias oportunistas.

 DIAGNÓSTICO Arriba

El paciente tiene que dar su consentimiento para someterse a pruebas diagnósticas y tiene derecho a que se realicen de forma anónima, independiente del centro en el que se realiza el examen. La consulta con un especialista es obligatoria (la denominada consejería pre- y posprueba). Las pruebas del VIH en Chile deben ser solicitadas con consejería y consentimiento firmado. En Argentina se está migrando a un modelo de opt-out, es decir que el paciente tiene que manifestar que no desea hacerse el test. Incluso hay sitios de testeo con métodos rápidos donde con el consentimiento del paciente no es necesaria la presencia de un profesional para la consejería preprueba. Su resultado solo debe ser entregado al paciente. Para lograr el control de la epidemia, dentro del marco del 90-90-90 la OMS ha propuesto como meta aumentar al 90 % la proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico hacia el 2020 con el objetivo de que el 90 % de las diagnosticadas sean tratadas y de estas el 90 % estén indetectables (en muchos países la cantidad de pacientes que desconocen su situación supera el 30 %).

Exploraciones complementarias

1. Pruebas serológicas (método principal del tamizaje): detección de anticuerpos anti-VIH en el suero y/o antígeno p24 (ELISA o EIA). Las pruebas de IV generación permiten la detección de anticuerpos anti-VIH a las 3-12 semanas desde la infección, y el antígeno p24 ya a >las 2-3 semanas desde la infección. Debido a la amplia disponibilidad de pruebas de IV generación, la importancia clínica de las pruebas de III generación (que detectan solo anticuerpos anti-VIH) en la actualidad se limita a casos de pruebas de detección rápida (en casetes o tiras). El resultado de dicho examen con muestra de sangre capilar toma unos 10-30 min.

El resultado positivo del tamizaje requiere un test confirmatorio, siendo uno de ellos el método Western blot. El diagnóstico de casos dudosos requiere consulta con un especialista. En Chile si la serología es positiva, los test confirmatorios se realizan centralizadamente en el laboratorio nacional de referencia, donde se deben enviar también nuevas muestras en casos indeterminados. En la Argentina actualmente se está intentando limitar el uso del Western blot, ya que la combinación de dos ensayos de tamizaje aumenta el valor predictivo en un 99,6 %, eliminando el uso del Western blot en un 98,9 % de los casos, y en estos casos se usa la carga viral como método confirmatorio.

La prueba serológica de detección de anticuerpos anti-VIH y de la proteína 24 (anti-VIH/p24) debe recomendarse a la pareja sexual del paciente con sospecha de infección por VIH, sobre todo en casos de enfermedad retroviral aguda, ya que es el momento de mayor riesgo de transmisión.

Hay que considerar serología para VIH en el diagnóstico diferencial de enfermedades de causa desconocida, curso atípico, resistentes al tratamiento o recurrentes. Situaciones clínicas particulares en las que se recomienda determinar los anticuerpos anti-VIH: diagnóstico de enfermedades que sugieren SIDA, sífilis, molusco contagioso, herpes simple genital, verrugas genitales, linfogranuloma venéreo, infección por VHBVHC, neumonía que no responde al tratamiento, meningitis aséptica, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, encefalopatía de etiología desconocida, demencia progresiva en personas <60 años de edad, neumonía intersticial, cáncer de ano, cáncer de cérvix uterino, displasia del cérvix uterino de grado superior a 2.º, displasia de la mucosa vaginal, candidiasis recurrente vaginal o vulvovaginal, infección por VPH y otras infecciones de transmisión sexual, embarazo (también las parejas de las embarazadas), cáncer de pulmón, seminoma, tumor de cabeza y de cuello, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, enfermedad de Castleman, trombocitopenia, neutropenia y linfopenia de origen desconocido, baja de peso de etiología desconocida, candidiasis orofaríngea y esofágica, diarrea crónica de etiología desconocida, colitis de etiología desconocida, síndrome consuntivo de origen desconocido, retinitis por virus del herpes simple o VVZ, encefalitis por Toxoplasma gondii, retinopatía de etiología desconocida, glomérulo- y tubulopatías renales de etiología desconocida, dermatitis seborreica, psoriasis sin antecedentes familiares, herpes zóster (recurrente, extenso).

Independientemente de los casos sospechosos la tendencia actual con el objetivo de cumplir con el 90-90-90 es testear ≥1 vez a toda persona sexualmente activa y repetir el análisis tantas veces como el paciente lo requiera, en función de su estilo de vida.

2. Pruebas de detección viral (detección de ARN VIH en el suero con el método RT-PCR): diagnóstico de la infección en personas seronegativas con sospecha de SRA, en neonatos de madres infectadas por VIH sometidos a prevención farmacológica periparto o verificación de los resultados indeterminados de las pruebas serológicas. Detección cuantitativa (número de copias de ARN VIH/ml): para evaluar el pronóstico, evaluar la progresión de la infección por VIH y monitorizar la eficacia del tratamiento antirretroviral.

3. Recuento de linfocitos T CD4+ disminuido; CD4/CD8 <1.

Criterios diagnósticos

Infección por VIH confirmada →fig. 2-1 y criterios clínicos e inmunológicos que definen el estadio de la infección →tabla 2-1. En la fase temprana de la infección primaria por VIH los resultados de las pruebas serológicas de tamizaje y de confirmación (anticuerpos anti-VIH) pueden ser negativas o indeterminadas, por lo que es necesario detectar el ARN VIH (carga viral) en el suero. Si no se dispone de test diagnóstico para la carga viral VIH, es necesario detectar el antígeno p24 (un resultado negativo no excluiría la fase aguda de la infección) o en casos de alta sospecha clínica y sin disponer de métodos de PCR repetir los métodos de tamizaje.

Es muy recomendable realizar pruebas en las parejas sexuales del paciente VIH-positivo y/o con sospecha de SRA.

Una vez efectuado el diagnóstico se recomienda solicitar a todos los pacientes

1) carga viral: si no se hubiese realizado como método de diagnóstico

2) test de resistencia: es conveniente su realización para descartar que el paciente se haya infectado con virus que tenga mutaciones de resistencia primaria para una a más drogas (aunque no se utiliza de rutina en varios países)

3) HLA-B5701: siempre que se considere utilizar abacavir (un resultado positivo indica un riesgo elevado de hipersensibilidad a este fármaco)

4) tropismo del VIH: cuando se valora la administración del maraviroc

5) estudios completos de laboratorio: debe incluir hepatograma, función renal, hemograma, perfil metabólico, calcio y fósforo ya que la elección del tratamiento se puede modificar si el paciente presenta alguna alteración en el funcionamiento de alguno de sus órganos

6) estudios serológicos. Se debe incluir toxoplasmosis, hepatitis A, B y C, infección por CMV, tripanosomiasis americana (en países endémicos), sífilis.

 TRATAMIENTO Arriba

1. Terapia antirretroviral combinada (TARV combinada): combinación de varias (con mayor frecuencia 3) drogas antirretrovirales de actividad sinérgica que bloquean la replicación del VIH. La terapia permite suprimir la replicación viral, lo que lleva a restablecer el sistema inmune (aumento del recuento de linfocitos T CD4, a veces incluso hasta valores normales).

El tratamiento, si bien no posibilita la curación de la infección por VIH (erradicación), reduce el riesgo de transmisión de la infección. Se administra de manera crónica para mantener la supresión de la replicación del VIH el mayor tiempo posible.

La combinación debe ser evaluada individualmente en pacientes que han fallado o que presentan virus con mutaciones de resistencia primaria.

2. Indicaciones: todas las personas infectadas por VIH, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+. El tratamiento precoz ha demostrado ser efectivo en reducir las posibles complicaciones y tiene como beneficio asociado que las personas con carga viral no detectable virtualmente no transmiten el virus.

Se podría considerar como excepción a los controladores de elite (pacientes con carga viral no detectable y CD elevados sin tratamiento), donde la evidencia aún está en discusión.

En Chile la guía nacional recomienda iniciar TARV con recuentro de LT CD4 entre 350-500/µ.

3. Grupos de fármacos usados en la TARV combinada:

1) inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos/nucleótidos (ITIN): abacavir, emtricitabina, lamivudina, tenofovir (alafenamida de tenofovir [TAF] y disoproxilo de tenofovir [TDF]), zidovudina

2) inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de los nucleósidos (ITINN): efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirina

3) inhibidores de la proteasa (IP): atazanavir, darunavir, lopinavir

4) inhibidores de la integrasa: raltegravir, elvitegravir, dolutegravir, bictegravir

5) inhibidores del CCR5: enfuvirtida, maraviroc.

Combinaciones recomendadas para iniciar la TARV en pacientes sin tratamiento antirretroviral previo: 2 ITIN + ITINN; 2 ITIN+ IP (potenciado con dosis baja de ritonavir o cobicistat); 2 ITIN + inhibidor de la integrasa.

Se tiende a elegir coformulaciones de un comprimido o al menos de una ingesta diaria para mejorar la adherencia. Existe evidencia para la utilización de biterapia en situaciones especiales (p. ej. lamivudina con dolutegravir o con lopinavir potenciado con ritonavir, o con darunavir potenciado con ritonavir).

 PRONÓSTICO Arriba

Gracias a la TARV combinada se ha conseguido disminuir la mortalidad en un porcentaje significativo y se ha retrasado de forma importante el tiempo hasta desarrollar el SIDA. Se considera que la persona infectada por VIH que inicia la TARV combinada en el momento adecuado podría disfrutar de una esperanza de vida similar a los no infectados por el VIH.

 PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Prevención posexposición cap. 18.9.

2. Profilaxis preexposición: (preexposure prophylaxis, PrEP): se basa en la administración de tenofovir y emtricitabina en forma preventiva. Su forma de administración puede variar de acuerdo a la vida sexual del individuo desde diaria o según demanda 2 días antes de la relación sexual, el mismo día y 2 días después; su máxima eficacia se ha demostrado en HSH (disminución de nuevas infecciones >90 %); se recomienda también a personas que mantienen conductas de riesgo heterosexuales y a usuarios de drogas endovenosas. Algunos países han incorporado este uso en sus planes. La OMS lo recomienda en personas de alto riesgo.

Métodos inespecíficos

Prevención de la infección por VIH:

1) usar preservativos (sigue siendo la principal recomendación)

2) evitar contactos sexuales de riesgo

3) limitar el número de parejas sexuales

4) antes de iniciar relaciones sexuales realizar la prueba de detección del VIH

5) utilizar programas de cambio de jeringas, agujas y equipos adicionales (en Chile y la  Argentina tales programas no existen)

6) realizar tratamiento de sustitución en caso de adicción a opioides, u obtener una derivación a centros de tratamiento de adicciones.

tablas y figurasArriba

Tabla 2-1. Fases de la infección por el VIH y criterios diagnósticos del SIDAa según los CDC

Categorías inmunológicas (recuento de linfocitos CD4+)

Categorías clínicas

A — fase asintomática o LGP o SRA

B — fase sintomática (no A y no C)

C — enfermedades definitorias del SIDA

≥500/µl

A1

B1

C1

200-499/µl

A2

B2

C2

<200/µl

A3

B3

C3

a Para diagnosticar el SIDA se tienen que cumplir cualquiera de las siguientes categorías: A3, B3, C1, C2, C3.

SRA — síndrome retroviral agudo, LGP — linfadenopatía generalizada persistente

Tabla 2-2. Enfermedades definitorias del SIDA (infecciones oportunistas)

Infecciones oportunistas

– Neumonías adquiridas en la comunidad bacterianas recurrentes (≥2 durante 12 meses)

– Bacteriemia recurrente por Salmonella

– Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar

– Micobacteriosis diseminadas (micobacterias atípicas)

– Candidiasis en esófago, bronquios, tráquea o pulmones

– Neumonía por Pneumocystis jiroveci

– Histoplasmosis extrapulmonar

– Coccidioidomicosis extrapulmonar

– Criptococosis extrapulmonar

– Isosporosis

– Criptosporidiosis

– Infecciones por virus del herpes simple: ulceraciones crónicas, bronquitis, neumonía o esofagitis

– Infecciones por el citomegalovirus (localizadas fuera del hígado, bazo, ganglios linfáticos)

– Toxoplasmosis de órganos internos

– Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

Neoplasias

– Sarcoma de Kaposi

– Linfomas (de Burkitt, cerebrales primarios, inmunoblásticos)

– Carcinoma de cérvix uterino invasivo

Conjunto de síntomas

– Encefalopatía asociada al VIH

– Síndrome de caquexia progresiva por VIH

Fig. 2-1. Algoritmo de diagnóstico serológico de la infección por VIH en Chile y en Argentina (→texto)