SIDA

 ETIOPATOGENIA Arriba

1. Etiología: el VIH es un retrovirus que tiene afinidad por las células que poseen receptor CD4 (linfocitos T-colaboradores, macrófagos, monocitos, células dendríticas).

2. Reservorio y vías de diseminación: seres humanos. La fuente de infección es la persona infectada por VIH y la infección se transmite por contactos sexuales, sangre y fluidos de riesgo biológico o durante el período perinatal (transmisión vertical o por la leche materna).

3. Factores de riesgo: contactos sexuales sin preservativo, uso de drogas por vía endovenosa, o intranasal mediante el uso compartido de billetes o pajitas contaminadas, accidente corto punzante con un objeto (aguja, bisturí) contaminado con la sangre o fluido de riesgo biológico de la persona infectada por el VIH. En el caso de los neonatos, el factor de riesgo sería la madre infectada por el VIH a través de la lactancia.

4. Período de incubación y transmisibilidad: síndrome retroviral agudo: 1-8 semanas; SIDA en personas sin tratamiento antirretroviral: 1,5-15 años (con un promedio de 8-10 años) desde la infección. La persona infectada puede transmitir el VIH desde los primeros días de adquirida la infección.

 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El curso de la infección por VIH presenta varias fases definidas por las manifestaciones clínicas (categorías A-C) y el estado inmunológico (recuento de linfocitos T CD4+) →tabla 2-1.

Tabla 2-1. Fases de la infección por el VIH y criterios diagnósticos del SIDAa según los CDC

Categorías inmunológicas (recuento de linfocitos CD4+)

Categorías clínicas

A — fase asintomática o LGP o SRA

B — fase sintomática (no A y no C)

C — enfermedades definitorias del SIDA

≥500/µl

A1

B1

C1

200-499/µl

A2

B2

C2

<200/µl

A3

B3

C3

a Para diagnosticar el SIDA se tienen que cumplir cualquiera de las siguientes categorías: A3, B3, C1, C2, C3.

SRA — síndrome retroviral agudo, LGP — linfadenopatía generalizada persistente

1. Síndrome retroviral agudo (SRA; categoría clínica A): es la fase temprana de la infección con un cuadro clínico que recuerda a la mononucleosis infecciosa. Frecuentemente es poco sintomático (fiebre leve a moderada durante unos días). Los síntomas se mantienen 2 semanas en promedio. Sospechar el SRA en caso de:

1) historia de contactos sexuales no protegidos o exposición sanguínea o a fluidos de riesgo biológico en las semanas previas

2) síndromes mononucleósicos en adultos

3) desarrollo de otras enfermedades de transmisión sexual o antecedentes de alguna de estas enfermedades (sífilis, gonorrea, condilomas).

2. Fase asintomática (categoría clínica A): se inicia después de la fase de viremia primaria, a consecuencia del establecimiento de un equilibrio relativo entre la replicación del VIH y la respuesta inmunológica a la infección. En las personas sin tratamiento antirretroviral dura entre 1,5 y 15 años.

3. Linfadenopatía generalizada persistente (LGP; categoría clínica A): se presenta en un gran porcentaje de los casos en la etapa final de la fase asintomática (antes de la manifestación del SIDA). Se manifiesta por:

1) Adenopatías mayores de 1 cm en 2 o más regiones, sin incluir las adenopatías inguinales, que persisten por más de 3 meses (criterio diagnóstico).

2) Sensación de fatiga crónica, cefalea, esplenomegalia (~30 %), frecuentes infecciones en la piel, vías respiratorias y tracto digestivo causadas por microorganismos no oportunistas.

4. Fase sintomática (categoría clínica B; no A y no C): se presenta con infecciones oportunistas, habitualmente de curso relativamente benigno, a consecuencia de la disminución del número de linfocitos CD4+ (→tabla 2-2). Entre estas, infecciones por el virus herpes zóster que afecta >1 dermatoma o herpes zóster recurrente; angiomatosis bacilar (lesiones cutáneas eritematosas y verrugosas, que recuerdan al sarcoma de Kaposi, causadas por Bartonella henselae); leucoplasia oral vellosa (lesiones que recuerdan a la candidiasis oral, especialmente en el borde lateral de la lengua); candidiasis orofaríngea o vulvovaginal (persistente, recurrente o resistente al tratamiento); displasia epitelial de cérvix uterino y carcinoma in situ de cérvix uterino (infección por VPH); fiebre persistente >1 mes; diarrea crónica >1 mes; trombocitopenia sintomática; listeriosis; neuropatía periférica; enfermedad inflamatoria pélvica.

Tabla 2-2. Enfermedades definitorias del SIDA (infecciones oportunistas)

Infecciones oportunistas

– Neumonías adquiridas en la comunidad bacterianas recurrentes (≥2 durante 12 meses)

– Bacteriemia recurrente por Salmonella

– Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar

– Micobacteriosis diseminadas (micobacterias atípicas)

– Candidiasis en esófago, bronquios, tráquea o pulmones

– Neumonía por Pneumocystis jiroveci

– Histoplasmosis extrapulmonar

– Coccidioidomicosis extrapulmonar

– Criptococosis extrapulmonar

– Isosporosis

– Criptosporidiosis

– Infecciones por virus del herpes simple: ulceraciones crónicas, bronquitis, neumonía o esofagitis

– Infecciones por el citomegalovirus (localizadas fuera del hígado, bazo, ganglios linfáticos)

– Toxoplasmosis de órganos internos

– Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

Neoplasias

– Sarcoma de Kaposi

– Linfomas (de Burkitt, cerebrales primarios, inmunoblásticos)

– Carcinoma de cérvix uterino invasivo

Conjunto de síntomas

– Encefalopatía asociada al VIH

– Síndrome de caquexia progresiva por VIH

5. SIDA (categoría clínica C): se caracteriza por las denominadas enfermedades definitorias de SIDA (infecciones y neoplasias oportunistas →tabla 2-2) que permiten diagnosticar el SIDA incluso sin realizar pruebas serológicas o una vez detectada la presencia de los anticuerpos anti-VIH. Sin tratamiento antirretroviral el paciente fallece por infecciones o neoplasias oportunistas.

 DIAGNÓSTICO Arriba

El paciente tiene que dar su consentimiento para someterse a pruebas diagnósticas y tiene derecho a que se realicen de forma anónima, independiente del centro en el que se realiza el examen. La consulta con un especialista es obligatoria (la denominada consejería pre- y posprueba). Las pruebas del VIH en Chile deben ser solicitadas con consejería y consentimiento firmado. Su resultado solo debe ser entregado al paciente. Para lograr el control de la epidemia, la OMS ha propuesto como meta aumentar al 90 % la proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico hacia el 2020.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas serológicas (método principal del tamizaje): detección de anticuerpos anti-VIH en el suero y/o antígeno p24 (ELISA o EIA). Las pruebas de IV generación permiten la detección de anticuerpos anti-VIH a las 3-12 semanas desde la infección, y el antígeno p24 ya a >las 2-3 semanas desde la infección. Debido a la amplia disponibilidad de pruebas de IV generación, la importancia clínica de las pruebas de III generación (que detectan solo anticuerpos anti-VIH) en la actualidad se limita a casos de pruebas de detección rápida (en casetes o tiras). El resultado de dicho examen con muestra de sangre capilar toma unos 15-30 min.

El resultado positivo del tamizaje requiere un test confirmatorio, siendo uno de ellos el método Western blot. El diagnóstico de casos dudosos requiere consulta con un especialista. En Chile si la serología es positiva, los test confirmatorios se realizan centralizadamente en el laboratorio nacional de referencia, donde se deben enviar también nuevas muestras en casos indeterminados.

Hay que considerar serología para VIH en el diagnóstico diferencial de enfermedades de causa desconocida, curso atípico, resistentes al tratamiento o recurrentes. Situaciones clínicas particulares en las que se recomienda determinar los anticuerpos anti-VIH: diagnóstico de enfermedades que sugieren SIDA, sífilis, molusco contagioso, herpes simple genital, verrugas genitales, linfogranuloma venéreo, infección por VHBVHC, neumonía que no responde al tratamiento, meningitis aséptica, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, encefalopatía de etiología desconocida, demencia progresiva en personas <60 años de edad, neumonía intersticial, cáncer de ano, cáncer de cérvix uterino, displasia del cérvix uterino de grado superior a 2.º, displasia de la mucosa vaginal, candidiasis recurrente vaginal o vulvovaginal, infección por VPH y otras infecciones de transmisión sexual, embarazo (también las parejas de las embarazadas), cáncer de pulmón, seminoma, tumor de cabeza y de cuello, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, enfermedad de Castleman, trombocitopenia, neutropenia y linfopenia de origen desconocido, baja de peso de etiología desconocida, candidiasis orofaríngea y esofágica, diarrea crónica de etiología desconocida, colitis de etiología desconocida, síndrome consuntivo de origen desconocido, retinitis por virus del herpes simple o VVZ, encefalitis por Toxoplasma gondii, retinopatía de etiología desconocida, glomérulo- y tubulopatías renales de etiología desconocida, dermatitis seborreica, psoriasis sin antecedentes familiares, herpes zóster (recurrente, extenso).

2. Recuento de linfocitos T CD4+ disminuido; CD4/CD8 <1.

3. Pruebas de detección viral (detección de ARN VIH en el suero con el método RT-PCR): diagnóstico de la infección en personas seronegativas con sospecha de SRA, en neonatos de madres infectadas por VIH sometidos a prevención farmacológica periparto o verificación de los resultados indeterminados de las pruebas serológicas. Detección cuantitativa (número de copias de ARN VIH/ml): para evaluar el pronóstico, evaluar la progresión de la infección por VIH y monitorizar la eficacia del tratamiento antirretroviral.

Criterios diagnósticos

Infección por VIH confirmada →fig. 2-1 y criterios clínicos e inmunológicos que definen el estadio de la infección →tabla 2-1. En la fase temprana de la infección primaria por VIH los resultados de las pruebas serológicas de tamizaje y de confirmación (anticuerpos anti-VIH) pueden ser negativas o indeterminadas, por lo que es necesario detectar el ARN VIH (carga viral) en el suero. Si no se dispone de test diagnóstico para la carga viral VIH, es necesario detectar el antígeno p24 (un resultado negativo no excluiría la fase aguda de la infección).

Fig. 2-1. Algoritmo de diagnóstico serológico de la infección por VIH en Chile y en Argentina (→texto)

Es muy recomendable realizar pruebas en las parejas sexuales del paciente VIH-positivo y/o con sospecha de SRA.

 TRATAMIENTO Arriba

1. Terapia antirretroviral combinada (TARV combinada): combinación de varias drogas antirretrovirales de actividad sinérgica que bloquean la replicación del VIH. La terapia tiene como objetivo restablecer el sistema inmune y suprimir la replicación viral (aumento del recuento de linfocitos T CD4, a veces incluso hasta valores normales), si bien no posibilita la curación de la infección por VIH (erradicación). Reduce el riesgo de transmisión de la infección. Se administra de manera crónica para mantener la supresión de la replicación del VIH el mayor tiempo posible.

2. Indicaciones: todas las personas infectadas por VIH, independientemente del número de linfocitos TCD4+. En Chile la guía nacional recomienda iniciar TARV con recuentro de LT CD4 entre 350-500/µ.

Situaciones clínicas especiales que indican el comienzo inmediato de la TARV combinada (según la guía clínica para el manejo de la infección por VIH, 2013, actualmente en revisión): infección sintomática (B o C, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+), recuento de linfocitos T CD4+ <500/µl, infección primaria por VIH, embarazadas a partir de la semana 14 de gestación, embarazo planificado por una mujer infectada por VIH, edad >50 años, riesgo cardiovascular elevado, diabetes mellitus, número de copias de ARN VIH >100 000/ml, nefropatía asociada al VIH, coinfección por VHC (<500/µl), coinfección por VHB, neoplasia maligna, alteración de las funciones cognitivas asociada a la infección por VIH, prevención de la infección por VIH en pareja sexual. 

3. Grupos de fármacos usados en la TARV combinada:

1) inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos/nucleótidos (ITIN): abacavir, emtricitabina, lamivudina, tenofovir, zidovudina

2) inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de los nucleósidos (ITINN): efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirina

3) inhibidores de la proteasa (IP): atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, nelfinavir, saquinavir, tipranavir

4) inhibidores de la integrasa: raltegravir, elvitegravir, dolutegravir

5) inhibidores de la fusión: enfuvirtida, maraviroc.

Combinaciones recomendadas para iniciar la TARV en pacientes sin tratamiento antirretroviral previo: 2 ITIN + ITINN; 2 ITIN+ IP (con dosis baja de ritonavir como booster); 2 ITIN + inhibidor de la integrasa.

 PRONÓSTICO Arriba

Gracias a la TARV combinada se ha conseguido disminuir la mortalidad en un porcentaje significativo y se ha retrasado de forma importante el tiempo hasta desarrollar el SIDA. Se considera que la persona infectada por VIH que inicia la TARV combinada en el momento adecuado podría disfrutar de una esperanza de vida similar a los no infectados por el VIH.

 PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Prevención posexposición cap. 18.9.

2. Profilaxis preexposición: (preexposureprophylaxis, PrEP): se basa en la administración diaria de tenofovir y emtricitabina; su máxima eficacia se ha demostrado en hombres que mantienen contactos homosexuales (disminución de nuevas infecciones >90 %); se recomienda también a personas que mantienen conductas de riesgo heterosexuales y a usuarios de drogas endovenosas.

Métodos inespecíficos

Prevención de la infección por VIH:

1) usar preservativos

2) evitar contactos sexuales de riesgo

3) limitar el número de parejas sexuales

4) antes de iniciar relaciones sexuales realizar la prueba de detección del VIH

5) utilizar programas de cambio de jeringas, agujas y equipos adicionales (en Chile tales programas no existen)

6) realizar tratamiento de sustitución en caso de adicción a opioides, u obtener una derivación a centros de tratamiento de adicciones.