Infecciones asociadas a catéteres intravasculares

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Las infecciones asociadas a catéteres intravasculares pueden ser:

1) locales: se producen en el extremo de salida del catéter o como infección del túnel (infección que se extiende entre la piel y tejido subcutáneo a lo largo del catéter insertado en las venas centrales)

2) sistémicas a través del torrente sanguíneo.

Etiología: habitualmente es la flora bacteriana cutánea que migra a lo largo de catéter o penetra en la sangre a través del acceso vascular durante la infusión o inyección de medicamentos. Agentes etiológicos más frecuentes: estafilococos coagulasa negativos (Staphylococcus epidermidis), S. aureus, Enterococcus spp., Candida spp., bacilos gramnegativos.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Infección local: eritema, dolor, edema, aumento de la temperatura de la piel, a veces acompañado de secreción purulenta. En caso de accesos vasculares periféricos hay que diferenciarla de la reacción de cuerpo extraño que suele aparecer poco tiempo después de la inserción del catéter.

2. Infección del torrente sanguíneo por catéter: síntomas desde fiebre aislada hasta sepsis. Hay que sospecharla en todo paciente con catéter intravascular en el que se haya presentado fiebre sin foco aparente. La manifestación simultánea de infección local está presente en <30 % de los casos.

DIAGNÓSTICO Arriba

1. Hemocultivo (bacterias, hongos): tomar al mismo tiempo ≥2 muestras de sangre para el cultivo, una por venopunción periférica y otra a través del catéter central intravascular, de volúmenes comparables, idealmente 10 ml por punción. Adicionalmente, si hay secreción purulenta en el punto de inserción del catéter, se debe tomar una muestra de la zona afectada. La fuente más probable de infección es el catéter vascular si se produce primero el aislamiento del microorganismo en la sangre obtenida del catéter con un tiempo diferencial de ≥2 h antes que en la muestra obtenida por venopunción. El crecimiento en más de un hemocultivo de estafilococos coagulasa positivos (S. aureus), coagulasa negativos (p. ej. S. epidermidis) y de hongos (p. ej. Candida) indica también una posible infección asociada a catéter.

2. Cultivo microbiológico cuantitativo o semicuantitativo: realizar cuando se retira el catéter venoso central (paralelamente con la obtención de hemocultivo por venopunción periférica) → cortar el extremo del catéter con técnica aséptica, ponerlo en tubo estéril y entregarlo al laboratorio para realizar un cultivo semicuantitativo o cuantitativo. La infección por catéter se confirma al detectar la presencia en sangre y en el extremo de catéter del mismo microorganismo junto con la presencia de ≥15 colonias en cultivo semicuantitativo del catéter o ≥100/ml en cultivo cuantitativo.

3. Otras pruebas: en pacientes con infección sanguínea por catéter provocada por S. aureus, especialmente en caso de bacteriemia prolongada, se debe realizar ecocardiografía transesofágica con el fin de descartar endocarditis infecciosa.

TRATAMIENTO Arriba

1. Antibioticoterapia: comenzar el tratamiento empírico inmediatamente tras la toma de muestras para cultivos (si es posible intentar el retiro del catéter venoso central) y en caso de necesidad modificar el tratamiento al recibir el resultado del antibiograma →tabla 8-1.

Se deben tener en cuenta los gérmenes más frecuentes y la sensibilidad de los mismos en cada institución. Como generalidad administrar:

1) antibiótico activo frente a estafilococos (cloxacilina iv., cefazolina iv.); en centros de asistencia médica con elevada prevalencia de SARM, en pacientes con larga estancia de hospitalización o procedentes de una UCI, en lugar de cloxacilina administrar vancomicina o teicoplanina iv. (no es de uso frecuente en Chile); sustituir por cloxacilina o cefazolina iv. si se comprueba mediante antibiograma que las cepas son sensibles a meticilina

2) vancomicina + antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima, piperacilina con tazobactam, imipenem, meropenem) → en infección grave o en inmunodeprimidos, sobre todo en neutropénicos.

2. Retirar el catéter y en caso de necesidad obtener un nuevo acceso vascular en otra localización:

1) retirar siempre cuando la fuente de infección es un catéter venoso central temporal o un catéter arterial; solo cuando el agente aislado es un estafilococo coagulasa negativo se podría considerar mantener el catéter y administrar un antibiótico sistémico y local (irrigación del catéter con antibiótico)

2) retirar cuando la fuente de infección es una línea vascular permanente, de largo plazo o tunelizada, también si la infección está causada por S. aureusCandida spp. y si se desarrollan: absceso, trombosis séptica, endocarditis infecciosa, recidiva de la infección, agravamiento del estado general debido a la infección, o bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.

3. Duración del tratamiento:

1) si el catéter ha sido retirado: para estafilococos coagulasa negativos 5-7 días, enterococos o bacilos gramnegativos 7-14 días, S. aureus ≥14 días

2) sin complicaciones, sin retirar el catéter, infección por estafilococo coagulasa negativo: 10-14 días

3) en el caso de presentar las complicaciones arriba detalladas que obligan a retirar el catéter, y en aquellos casos que cursan con endocarditis infecciosa, osteomielitis hematógena, y flebitis infecciosa: 4-6 semanas.

PREVENCIÓN Arriba

1. Seguir las normas de higiene de manos durante la inserción o reemplazo del catéter o cambio de los apósitos. Realizar con técnica aséptica empleando gorro de quirófano, mascarilla, bata quirúrgica y guantes estériles, cubriendo con paños estériles amplios la zona durante la inserción de los catéteres venosos centrales. Para las vías venosas periféricas usar solo guantes de procedimiento de un solo uso. Los guantes no tienen que ser estériles si no se toca la zona de punción después de la desinfección de la piel.

2. Desinfectar la piel con una solución alcohólica de clorhexidina (concentración >0,5 %) antes de insertar el catéter y durante el cambio de apósitos. En caso de contraindicación para el uso de clorhexidina, se pueden aplicar soluciones alcohólicas de preparados yodados.

3. Proteger el campo de inserción del catéter con apósitos de gasa estériles o apósitos transparentes, semipermeables.

4. Retirar el catéter inmediatamente si aparecen signos de infección (se observa secreción purulenta a través del punto de punción o en caso de infección del torrente sanguíneo (excepciones →más arriba) flebitis, o malfuncionamiento del catéter (obstrucción o defecto). Diariamente (preferiblemente en cada cambio de turno de enfermería) se debe valorar la aparición de los signos o alteraciones descritas. Los datos disponibles hasta la fecha no justifican el reemplazo rutinario de los catéteres periféricos cada 72-96 h (salvo que el fabricante expresamente lo recomiende).

5. Cambiar el apósito del catéter periférico cuando se ensucia o despega.

6. Reemplazar el apósito para los catéteres venosos centrales cada 7 días si se ha usado un apósito transparente, semipermeable (antes solamente si el apósito se rompe, no es hermético, está húmedo o se ensucia).

tablaSArriba

Tabla 8-1. Tratamiento de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter intravasculara

Microorganismo

Antibiótico y dosificación

Antibióticos alternativos

S. aureus, S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos sensibles a la meticilina

Cloxacilina (2 g iv. cada 4-6 h) o cefazolina

 

SARM, SERM y otros estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina

Vancomicina (15 mg/kg cada 12 h o 7,5 mg/kg cada 6 h; habitualmente 1 g iv. cada 12 hb)

o

teicoplanina (3 primeras dosis: 6 mg/kg iv. cada 12 h, después 6 mg/kg iv. cada 24 h)

– Linezolidc

– Daptomicina

Especies del género Enterococcus sensibles a la penicilina y ampicilina

Penicilina (3 mill. uds. iv. cada 4 h)

+

gentamicina (1 mg/kg iv. cada 8 h)

Vancomicina

 

 

Teicoplanina

Ampicilina (2 g iv. cada 4-6 h)

+

gentamicina (1 mg/kg iv. cada 8 h)

Especies del género Enterococcus resistentes a la ampicilina y penicilina

Vancomicina (véase más arriba)

+

gentamicina (1 mg/kg iv. cada 8 h)

 

ERV

Linezolid (600 mg iv. cada 12 h)

Pseudomonas aeruginosa (según sensibilidad)

Ceftazidima (2 g iv. cada 8 h) o piperacilina (4 g iv. cada 4-6 h) con tazobactam (4,5 g iv. cada 4-6 h)

±tobramicina o gentamicina (3-5 mg/kg iv. cada 24 h)

– Cefepima

– Imipenem

– Meropenem

– Ciprofloxacino

Escherichia coli, bacilos del género Klebsiella

Depende del resultado del antibiograma, más frecuentemente ceftriaxona (2 g iv. cada 24 h)

o cefotaxima (2 g iv. cada 6-8 h)

Ciprofloxacino

Bacilos de los géneros Enterobacter, Serratia

Imipenem (0,5 g iv. cada 6 u 8 h)

o meropenem (1 g iv. cada 8 h)

Ciprofloxacino

Candida otros que C. parapsilosis

→cap. 18.4

 

Candida parapsilosis

Fluconazol (400-600 mg iv. o VO cada 24 h)

 

a Tratamiento empírico inicial basado en epidemiología local.

b Dosificación con función renal normal. En infecciones graves, gran obesidad y en pacientes con insuficiencia renal se monitoriza la concentración del fármaco en suero. Antes de administrar la 4.a o 5.a dosis debería ser de 15-20 µg/ml (nivel valle).

c No registrado por el fabricante para el tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo, usado en situaciones excepcionales.

ERV — enterococos resistentes a la vancomicina, SARM — cepas de S. aureus resistentes a la meticilina, SERM — cepas de S. epidermidis resistentes a la meticilina