Manejo posexposición de las infecciones víricas de transmisión hematógena

Los agentes etiológicos más importantes son VHB, VHC, VIH.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE INFECCIÓN Arriba

El riesgo de la infección como resultado de la exposición depende del tipo de exposición, tipo de fluido potencialmente infeccioso, susceptibilidad de la persona expuesta, agente etiológico y estatus del paciente fuente de exposición (infectado vs. no infectado, nivel de infectividad)

1. Exposición (evento que crea el riesgo de la transmisión del virus):

1) lesión de la piel por un objeto punzante o cortante (aguja, bisturí, etc.)

2) contacto de las membranas mucosas (conjuntivas, cavidad oral) o de la piel lesionada (grietas, abrasiones, lesiones inflamatorias, heridas) con fluidos potencialmente infecciosos como sangre, fluidos, tejidos o secreciones corporales del paciente (el riesgo es mínimo cuando la piel se encuentra indemne o intacta)

3) todos los contactos directos con una fuente de partículas de VHB, VHCVIH en laboratorios de investigación

4) mordedura humana (la fuente de infección puede ser tanto la persona mordida como la que muerde), muy poco frecuente.

2. Material infectante: fluido biológico que contiene partículas infecciosas en la cantidad mínima necesaria para la transmisión de la infección y de la cual se ha descrito la posibilidad de infección. El mayor riesgo de infección por VHB, VHCVIH está relacionado con la sangre. Otros materiales infecciosos: líquido cefalorraquídeo, articular, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, tejidos no conservados con formalina, cultivo de virus, saliva (esta última únicamente en el caso de VHB después de una exposición percutánea como mordedura), secreciones vaginales, semen. En la práctica clínica no se consideran material infeccioso (fluido que carece de microorganismo o del cual no se ha descrito la posibilidad de transmisión): heces, orina, vómitos, esputo, secreciones nasales, lágrimas y sudor, saliva (VIHVHC) siempre y cuando no estén contaminados con sangre.

3. Agente etiológico.

1) VHB: en personas susceptibles a la infección por VHB el riesgo de infección relacionado con el pinchazo con aguja (especialmente con lumen) u otro objeto cortante depende del estatus serológico de la fuente de contagio (paciente fuente →tabla 9-1): 

a) HBsAg(+) y HBeAg(+): el riesgo de hepatitis B clínicamente manifiesta es de un 22-31 %, y de la infección asintomática 37-62 %

b) HBsAg(+) y HBeAg(−): riesgo de un 1-6 % y de un 23-37 %, respectivamente.

2) VHC: el riesgo de la infección durante la exposición ocupacional a sangre es relativamente bajo, un promedio de 1,8 % después del pinchazo con aguja e incluso menor tras el contacto con membranas mucosas. Se desconocen casos de infección a través de la piel lesionada o intacta. El riesgo de transmisión por fluidos corporales diferentes a la sangre es prácticamente nulo.

3) VIH: aparte de la sangre el VIH puede encontrarse en la saliva, lágrimas, orina y otros fluidos corporales. Sin embargo, no se ha registrado ningún caso de la infección del personal médico después del contacto directo con estos fluidos biológicos. Eso se refiere también a vómitos y aerosoles que se generan durante algunos procedimientos (odontológicos, quirúrgicos, autopsia). El riesgo de infección por VIH:

a) a consecuencia de un pinchazo de aguja o a la herida producida por otro objeto cortante (p. ej. bisturí) es de ~0,3 %

b) a consecuencia de la contaminación de la mucosa o piel no lesionada con sangre ~0,1%

c) cuando el paciente fuente está tratado correctamente (fármacos antirretrovirales): es ≥79 veces menor que tras la exposición a la sangre del paciente no tratado. Aumentan el riesgo: el nivel elevado de viremia en el paciente fuente (se observa antes de la seroconversión y en el etapa SIDA), heridas profundas, sangre visible en el objeto que ha producido la lesión, pinchazo con aguja con lumen.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA EXPOSICIÓN Arriba

Todo personal de la salud y estudiante del área de la salud que tenga contacto con pacientes o con los fluidos corporales potencialmente infectados y que no haya sido vacunado contra el VHB debe recibir una serie completa de vacunación primaria contra el VHB (3 dosis →cap. 18.10) idealmente con valoración de la respuesta posvacunal al segundo o tercer mes de completado el esquema.

Durante la atención de salud se deben aplicar las precauciones estándar en todo momento: higiene frecuente de manos, uso de barreras en presencia de secreciones o fluidos corporales (guantes, pecheras, antiparras), eliminación adecuada del material cortopunzante (no recapsular).

Principios generales del manejo posexposición

1. Limpiar la zona contaminada: lavar con agua con jabón sin detener el sangrado ni comprimir la zona afectada. No usar desinfectantes. Irrigar las mucosas posiblemente contaminadas con abundante cantidad de suero salino al 0,9 % o agua. Notificar la exposición lo antes posible al médico designado para la aplicación del protocolo posexposición (es obligación del empleador garantizar y financiar el manejo adecuado).

2. Valorar el riesgo de infección basándose en:

1) tipo de exposición (lesión de la piel por una aguja u otro objeto contaminado, contaminación de las mucosas o de la piel lesionada, mordedura que provoca sangrado)

2) tipo de fluido potencialmente infectado (sangre, otro fluido corporal contaminado con la sangre, otros fluidos corporales o tejidos potencialmente infecciosos, partículas concentradas del virus).

3. Valorar si el paciente fuente está infectado (si la exposición implica un riesgo importante de la infección) mediante:

1) datos clínicos y epidemiológicos

2) resultados de las pruebas realizadas al paciente fuente para la detección del VHB, VHC, y del VIH

3) no realizar pruebas de detección de VHB, VHCVIH en los objetos puntiagudos o cortantes (p. ej. aguja, bisturí) que han producido la herida.

4. Evaluar al trabajador expuesto a la infección: valorar su estado de inmunización contra VHB (vacunación, información sobre la concentración de los anticuerpos anti-HBs después de 2-3 meses de completada la vacunación), realizar la anamnesis de las enfermedades actuales, de la toma de los medicamentos, embarazo y lactancia.

5. Iniciar la profilaxis adecuada (si existe un riesgo de infección) en función del riesgo del paciente fuente. Realizar la consulta adecuada a la persona expuesta a la infección y planear las consultas y estudios de seguimiento para vigilar su estado clínico.

Manejo específico

1. VHB → detectar el HBsAg en el paciente fuente (si es posible) y realizar los estudios serológicos en la persona expuesta con el fin de valorar su susceptibilidad a la infección (HBsAg, anti-HBc, y en las personas inmunizadas anteriormente el título de anti-HBs, si no se ha estudiado tras la vacunación). La profilaxis consiste en la administración de la vacuna sola, vacuna combinada con la inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) o de la HBIG sola. La elección del método de profilaxis depende de los antecedentes de vacunación de la persona expuesta y de la disponibilidad de la fuente de infección y del conocimiento de su estatus serológico →tabla 9-1. Instaurar la profilaxis cuanto antes, preferentemente dentro de las primeras 24 h y hasta 7 días. En el caso de tomar la decisión de someter al paciente a inmunoprofilaxis pasiva-activa administrar la HBIG y la vacuna en el mismo día.

Observar a la persona expuesta a la infección por VHB → determinar el anti-HBc 6 meses después de la exposición.

2. VHC: no se dispone de profilaxis posexposición específica para la infección por VHC. No existe una vacuna ni inmunoglobulina anti-VHC. En la profilaxis posexposición de la infección por VHC no se recomienda el uso de las inmunoglobulinas humanas polivalentes, tampoco de los fármacos antivíricos (IFN-α, ribavirina, AAD).

Manejo:

1) el día de la exposición realizar el estudio de detección de los anticuerpos anti-VHC en el suero de la persona expuesta (con el fin de descartar la hepatitis C previamente no diagnosticada); en caso de exposición a la infección determinar el RNA-VHC a las 6-8 semanas de la exposición o el RNA-VHC y la ALT a las 12 semanas de la exposición o incluso antes, si aparecen síntomas sugerentes de hepatitis C aguda; confirmar el resultado positivo de la presencia de anti-VHC con la detección cualitativa del RNA-VHC en el suero

2) en caso de desarrollar hepatitis aguda por VHC derivar al hepatólogo para evaluar la instauración del tratamiento antivírico con terapia antiviral correspondiente en la persona expuesta →cap. 7.1.3.

3. VIH

1) dentro de las primeras horas del evento consultar a la persona que ha tenido el contacto con el material contaminado por VIH idealmente con un médico especializado en el tratamiento de las infecciones por VIH

2) determinar el estado serológico del paciente fuente (si es posible; está recomendado realizar los análisis de IV generación: VIH Ag/Ab) y recolectar datos sobre el curso de su enfermedad y su tratamiento

3) proponer la obtención de sangre del expuesto con el fin de valorar los anticuerpos anti-VIH (determinación de su estado serológico inicial)

4) si está justificado (→tabla 9-2), empezar lo antes posible (preferiblemente dentro de 1-2 h, idealmente antes de 48 h y, en situaciones excepcionales, 72 h después de la exposición) la profilaxis farmacológica de la infección con la combinación de 3 fármacos antirretrovíricos: 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos nucleósidos/análogos de nucleótido (de elección emtricitabina + tenofovir o zidovudina + lamivudina) con un inhibidor de proteasa (darunavir con ritonavir o lopinavir con ritonavir ) o un inhibidor de la integrasa (como raltegravir) o de acuerdo con protocolos nacionales, el tratamiento profiláctico dura 28 días

5) si existen dudas sobre el estado gestacional de una mujer expuesta → realizar test de embarazo. Observar los efectos adversos de los fármacos durante ≥2 semanas (como mínimo hemograma de sangre periférica, enzimas hepáticas y parámetros bioquímicos de función renal)

6) realizar las pruebas serológicas para detectar la infección por VIH: el día de la exposición, 2 y 4 meses más tarde (está aconsejado usar los análisis de IV generación: HIV Ag/Ab; no se recomiendan los estudios de control de la detección de RNA VIH), así como en el caso de la aparición de los síntomas indicativos del síndrome retroviral agudo

7) programar la visita de control 72 h después de iniciar la profilaxis farmacológica (con el fin de modificar la recomendación una vez obtenida la información adicional como los resultados de las pruebas de detección de VIH en el paciente fuente)

8) hasta el momento de la exclusión de la infección por el VIH, la persona expuesta debe considerarse potencialmente infectada. Con el objetivo de disminuir el riesgo de infección a otros casos, la persona expuesta debe abstenerse de mantener contactos sexuales (o usar preservativo); no donar sangre, semen ni órganos para trasplantes; evitar la concepción y discontinuar la lactancia

9) suspender el tratamiento profiláctico una vez descartada la infección por VIH en el paciente fuente.

tablasArriba

Tabla 9-1. Profilaxis posexposición al VHB

Estado de inmunización de la persona expuesta y respuesta a la vacuna contra VHB

Procedimiento basado en el HBsAg en la fuente de exposicióna

HBsAg(+)

HBsAg(–)

Fuente de exposición desconocida o no se puede evaluar el HBsAg

Antecedentes de hepatitis Bb o infección actual (HBsAg (+) en la persona expuesta)

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

No vacunada

1 dosis de IGHBc + iniciar vacunación contra la hepatitis Bd

Indicar vacunación contra la hepatitis Bd

Iniciar vacunación contra la hepatitis Bd

Vacunada, en la que 1-2 meses después de la vacuna planificada se ha evaluado la respuesta a la vacuna

 

 

Respuesta serológica satisfactoriae

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Respuesta serológica no satisfactoriaf

1 dosis de IGHBc + iniciar vacunación contra la hepatitis Bd

Profilaxis específica adicional no necesariag

Administrar dosis de recuerdo de la vacuna

Vacunada varias veces con falta de la respuesta a la vacuna confirmada

2 dosis de IGHB con intervalo de 1 mes

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria
o
si los datos clínicos y epidemiológicos sugieren un alto riesgo de la infección por VHB: proceder como en caso de la exposición a la sangre de fuente HBsAg(+)

Vacunada, en la que 1-2 meses después de la vacuna planificada no se ha evaluado la respuesta a la vacuna: evaluar anti-HBs en el marco de la cualificación de profilaxis

 

 

 

Anti-HBs ≥10 mUI/ml

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Anti-HBs <10 mUI/ml

Dosis de recuerdo de la vacuna
+ 1 dosis de IGHB

Profilaxis específica adicional no necesaria

Administrar dosis de recuerdo de la vacuna

a Determinar el HBsAg en pacientes cuya sangre o fluidos corporales han sido la fuente de contacto.

b Las personas que tuvieron infección por VHB son inmunes a nueva infección y no requieren una profilaxis posexposición.

c IM o iv., dependiendo del preparado (dosis →cap. 18.11) lo antes posible después de la exposición, óptimamente en 12 h; hay que administrar a la vez con la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B (si se trata de un preparado de administración IM realizar la inyección en otro sitio diferente al de la vacuna).

d Lo antes posible (óptimamente en 12-24 h); el procedimiento es seguro para mujeres durante la gestación y lactancia; pauta de la vacuna: 0 — 1.er mes — 6.o mes o 0 — 1.er mes — 2.o mes — 12.o mes.

e Título de los anti-HBs en el suero ≥10 mUI/ml en la prueba realizada 2-3 meses después de terminar la serie básica (planificada, preexposición) de las vacunas.

f Concentración de los anti-HBs en el suero <10 mUI/ml en la prueba realizada 2-3 meses después de terminar la serie básica (planificada, preexposición) de las vacunas; sin la vacunación de nuevo.

g Indicar la vacuna planificada de nuevo, con evaluación de la respuesta a la vacuna 1-2 meses después de la última dosis.

Tabla 9-2. Tipos de exposición al VIH en las que la profilaxis específica posexposición está indicada

Tipo de exposición

Estado serológico de la fuente de exposición

Exposición percutánea (herida punzante, lesión)

VIH(+) o estado serológico desconocido, pero con factores de riesgo para la infección por el VIH

Salpicaduras en membranas mucosas, salpicaduras en piel lesionada: bajo volumen de material contagioso (algunas gotas)

VIH(+)

Salpicaduras en membranas mucosas, salpicaduras en piel lesionada: gran volumen de material contagioso o contacto prolongado con material contagioso (>15 min)

VIH(+) o estado serológico desconocido, pero con factores de riesgo para la infección por el VIH

Exposición sexual: coito anal o vaginal sin preservativo (o daño del preservativo)

VIH(+)a o estado serológico desconocido

Exposición sexual: sexo oral con eyaculación

VIH(+) con viremia detectable

Uso compartido de material inyectable u otros accesorios usados para preparar sustancias psicotrópicas que han tenido contacto con la sangre

VIH(+)

a Si el paciente fuente está siendo tratado eficazmente con fármacos antirretrovirales y su viremia del VIH es indetectable, se puede dar por terminada la prevención posexposición del sujeto expuesto. Esta decisión debe ser tomada por un especialista.