Hipocalcemia

Definición y etiopatogeniaArriba

Disminución de la concentración sérica de calcio <2,25 mmol (<9 mg/dl).

Causas

1) aporte insuficiente del calcio con los alimentos

2) alteraciones de la absorción digestiva de calcio: síndrome de malabsorción o maldigestión, déficit de vitamina D

3) acúmulo excesivo del calcio en tejidos blandos o huesos: pancreatitis aguda, síndrome del "hueso hambriento" tras el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo, empleo de bifosfonatos o denosumab, hiperfosfatemia (unión de calcio a los fosfatos)

4) pérdida excesiva del calcio por la orina: uso de diuréticos de asa, acidosis tubulares

5) déficit absoluto o relativo de vitamina D: alteración de la hidroxilación en posición 25 de la vitamina D en enfermos con daño al parénquima hepático, alteración de 1α-hidroxilación del 25(OH)D3 en enfermos con insuficiencia renal aguda o crónica, absorción insuficiente de vitamina D desde el tracto digestivo (ictericia colestásica, déficit de enzimas pancreáticas), aumento de la inactivación de la vitamina D por determinados fármacos antiepilépticos (derivados de la hidantoína y ácido barbitúrico)

6) déficit de la PTH: hipoparatiroidismo

7) resistencia de los tejidos a la PTH: pseudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia.

Hipocalcemia ficticia: concentración sérica de calcio falsamente baja debido a la presencia de contraste radiológico en sangre basado en gadolinio.

El calcio intracelular y extracelular tienen un papel significativo en numerosas reacciones enzimáticas, y desempeñan un papel  regulador en funciones claves para la vida (p. ej. coagulación de la sangre, transmisión de estímulos en el sistema nervioso, contracción muscular).

Cuadro clínicoArriba

Los signos clínicos son el resultado del déficit de calcio iónico (biológicamente activo) y sobre todo de alteraciones de la función del sistema nervioso y neuromuscular. La hipocalcemia se manifiesta con tetania o equivalentes de tetania. La crisis de tetania se caracteriza por el adormecimiento y las contracciones tónicas simétricas de los músculos de las manos ("mano de comadrón"), luego de los antebrazos y brazos, posteriormente de la cara (contracción palpebral, contractura de la comisura labial), del tórax y de las extremidades inferiores (posición equinovara), con un nivel de conciencia preservado. En la tetania latente se ponen de manifiesto: el signo de Chvostek (contracción de los músculos faciales al percutir el nervio facial ~2 cm por delante del lóbulo de la oreja justo por debajo del proceso cigomático), el signo de Trousseau ("mano de comadrón" después de la compresión del brazo durante 3 min con el manguito de esfigmomanómetro inflado 20 mm Hg por encima de la presión sistólica), y por la posibilidad de inducir crisis de tetania por hiperventilación. Equivalentes de tetania: contracción palpebral, fotofobia, visión doble, laringoespasmo, broncoespasmo (crisis asmática), vasoconstricción de arterias coronarias (angina de pecho), abdominales (dolor abdominal), periféricas (pseudosíndrome de Raynaud) o cerebrales (crisis de migraña, pérdida de conciencia de breve duración). En el ECG puede apreciarse alargamiento del QT (por alargamiento de ST). La hipocalcemia crónica a menudo es asintomática porque la concentración de calcio iónico es normal o casi normal.

DiagnósticoArriba

Detección de una concentración sérica de calcio <2,25 mmol/l (<9 mg/dl). Una concentración baja de calcio iónico confirma el déficit de la forma biológicamente activa.

Pruebas para determinar las causas de hipocalcemia: concentración sérica de creatinina, fosfatos, magnesio, potasio, fosfatasa alcalina, PTH y vitamina D; excreción urinaria de calcio de 24 h; pruebas de imagen (búsqueda de alteraciones óseas, adenopatías y neoplasias).

TratamientoArriba

1. Sobre todo tratar la enfermedad de base.

2. Hipocalcemia sintomática (tetania) → administrar iv. 20 ml de gluconato de calcio al 10 % o de cloruro de calcio; repetir en caso de reaparición de los síntomas. Determinar la calcemia cada 4-6 h (en caso de hipoalbuminemia determinar el calcio iónico). Comenzar simultáneamente tratamiento oral con calcio y vitamina D. La hipocalcemia sintomática refractaria puede deberse a hipomagnesemia.

3. Hipocalcemia crónica, cuya causa no puede ser eliminada → calcio VO 1000-3000 mg/d en forma de carbonato de calcio (1,0 g CaCO3 contiene 400 mg de Ca) o acetato de calcio y vitamina D, en general en forma de sus metabolitos activos: alfacalcidol o calcitriol, 0,5-2 μg/d. Controlar periódicamente la calcemia o calciuria (la hipercalciuria es la primera manifestación de un tratamiento excesivo).

4. Hipocalcemia por pérdida excesiva del calcio en orina → diuréticos tiacídicos, p. ej. hidroclorotiazida VO 25-50 mg/d como tratamiento adicional (disminuyen la calciuria).