Insuficiencia de la válvula tricúspide

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Es el reflujo sanguíneo patológico (regurgitación) del ventrículo derecho a la aurícula derecha debido a la fuga por la válvula tricúspide. Causas orgánicas (insuficiencia primaria): enfermedad reumática, endocarditis infecciosa, síndrome carcinoide, síndrome de Marfan, enfermedad de Fabry, enfermedad de Whipple, síndrome del prolapso del velo de la válvula tricúspide, AR, LES, cardiopatías congénitas (anomalía de Ebstein y otras), disfunción de los músculos papilares, fármacos (metisergida, fenfluramina), traumatismo torácico, lesión yatrogénica. Causas funcionales (insuficiencia secundaria), las más frecuentes en la valvulopatía adquirida: dilatación del anillo con una válvula anatómicamente normal, secundaria a los cambios de la geometría del ventrículo derecho, lo que sucede con más frecuencia como consecuencia de una valvulopatía mitral, hipertensión pulmonar, infarto del ventrículo derecho o una cardiopatía congénita (p. ej. estenosis de la válvula pulmonar).

CUADRO CLÍNICO Arriba

Suelen dominar los síntomas provocados por la valvulopatía mitral que acompaña a la valvulopatía tricúspide.

1. Síntomas: tolerancia al esfuerzo disminuida, debilidad, opresión o molestias en el hipocondrio derecho.

2. Signos: pulsación de las venas yugulares dilatadas, reflujo hepatoyugular. En los enfermos con insuficiencia severa se observa una pulsación de los vasos del cuello y de la cabeza, con menor frecuencia pulsación de los globos oculares; pulsación del ventrículo derecho; pulsación del hígado; en la valvulopatía muy avanzada edema generalizado, ascitis y coloración amarillento-azulada de la piel; soplo holosistólico cuya intensidad aumenta con la inspiración profunda y soplo sistólico de carácter rudo (en insuficiencia severa).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. ECG: se describe la presencia de una P pulmonale, signos de hipertrofia del ventrículo derecho, a veces bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His y a menudo fibrilación auricular.

2. Radiografía de tórax: en la insuficiencia funcional el corazón está dilatado de forma significativa, con crecimiento de la aurícula derecha, posible derrame pleural y dilatación de la vena impar o ácigos. En la insuficiencia severa se observa dilatación del ventrículo derecho.

3. Ecocardiografía: indicada para la valoración de la morfología, del grado de insuficiencia de la válvula y de la presión sistólica en el ventrículo derecho (una presión de >55 mm Hg sugiere la existencia de una valvulopatía secundaria). Una insuficiencia tricúspide significativa con morfología normal de la válvula puede aparecer con una presión sistólica en la arteria pulmonar ≥55 mm Hg. La presencia de insuficiencia tricúspide con una presión en la arteria pulmonar <40 mm Hg sugiere más bien una patología en la estructura de la válvula. En muchas personas sanas se observa una insuficiencia tricúspide sin relevancia clínica.

TRATAMIENTO Arriba

1. Insuficiencia tricúspide que acompaña a la cardiopatía izquierda:

1) la corrección de la estenosis mitral puede reducir significativamente el grado de la insuficiencia tricúspide funcional

2) en enfermos sometidos a cirugía valvular izquierda, la intervención quirúrgica de la  valvulopatía tricúspide → está indicada en caso de insuficiencia tricúspide primaria de grado moderado; adicionalmente debe considerarse en insuficiencia tricúspide, primaria o secundaria, severa, y en caso de insuficiencia tricúspide secundaria en grado leve o moderado, con dilatación del anillo fibroso (≥40 mm o >21 mm/m2); puede considerarse incluso sin la dilatación del anillo tricúspide si se ha documentado un episodio de insuficiencia cardíaca derecha reciente

3) en enfermos con insuficiencia tricúspide severa después de la operación de las válvulas de la parte izquierda del corazón y que presentan síntomas clínicos o dilatación progresiva del ventrículo derecho o su disfunción, sin alteraciones de la función de las válvulas de la parte izquierda del corazón, ni disfunción severa del ventrículo derecho ni izquierdo y sin enfermedad severa de la circulación pulmonar → considerar el tratamiento quirúrgico.

2. Insuficiencia tricúspide primaria aislada en grado severo, sintomática y sin disfunción del ventrículo derecho: valvuloplastia y si es imposible → reemplazo valvular.

3. Insuficiencia tricúspide primaria aislada en grado severo, asintomática o con síntomas leves, pero con dilatación del ventrículo derecho progresiva o con empeoramiento funcional de la misma → considerar el tratamiento quirúrgico.

4. Coexistencia de alteraciones de la conducción: se requiere implante del electrodo de estimulación epicárdico durante la operación del reemplazo valvular.

PRONÓSTICO Arriba

Los enfermos con una insuficiencia tricúspide severa, independientemente de su causa, tienen un mal pronóstico a largo plazo, debido a la disfunción progresiva del ventrículo derecho y a la congestión en las venas sistémicas.