Valvulopatías múltiples

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se definen por la coexistencia de alteraciones en ≥2 válvulas cardíacas:

1) estenosis mitral e insuficiencia tricúspide (es la valvulopatía con afectación de 2 válvulas, más frecuente)

2) estenosis mitral e insuficiencia aórtica

3) estenosis aórtica e insuficiencia mitral

4) estenosis mitral y estenosis aórtica

5) insuficiencia mitral e insuficiencia aórtica.

Las cardiopatías multivalvulares de la parte izquierda del corazón son, por lo general, consecuencia de la fiebre reumática. La insuficiencia tricúspide es secundaria a la hipertensión pulmonar y a la dilatación del anillo valvular tricuspídeo.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Los síntomas están relacionados con el daño de la primera válvula en la dirección del flujo sanguíneo cardíaco. Las consecuencias hemodinámicas de una valvulopatía pueden aumentar la disfunción de la otra válvula. En las cardiopatías multivalvulares avanzadas aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca. Características de determinadas valvulopatías →tabla 11-1.

El proceso diagnóstico de las cardiopatías multivalvulares es igual que el proceso diagnóstico de las valvulopatías aisladas. Además de una evaluación independiente de cada una de las valvulopatías, deben tomarse en consideración sus interacciones mutuas (p. ej. la insuficiencia mitral puede llevar a una subestimación de la severidad de la estenosis aórtica), lo que requiere realizar diversas mediciones, teniendo en cuenta el área valvular, p. ej. de la válvula aórtica, determinada mediante los métodos menos dependientes de la afectación de las valvulopatías concomitantes, es decir métodos planimétricos.

TRATAMIENTO

La decisión sobre el tratamiento quirúrgico precisa de la valoración de la importancia clínica y hemodinámica de todas las valvulopatías en su conjunto. Si se valoran por separado puede que cada una de ellas no tenga suficiente importancia para constituir una indicación quirúrgica, no obstante, el conjunto de valvulopatías puede provocar alteraciones hemodinámicas importantes que precisan la intervención quirúrgica. En algunos casos no es necesario reemplazar todas las válvulas afectadas. El reemplazo de 2 válvulas tiene mayor riesgo de complicaciones perioperatorias y a largo plazo.

tablasArriba

Tabla 11-1. Característica de las cardiopatías multivalvulares

Valvulopatía

Mecanismo patológico

Auscultación

Tratamiento quirúrgico

Notas

Estenosis mitral + insuficiencia tricúspide

La estenosis mitral ocasiona hipertensión pulmonar e insuficiencia tricúspide con válvula normal. En algunos enfermos los cambios reumáticos afectan también a la válvula tricúspide

Signos típicos de estenosis mitral y soplo holosistólico de insuficiencia tricúspide que aumenta con la inspiración

Reemplazo (menos frecuentemente reparación) de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide

La insuficiencia tricuspídea de grado leve y sin signos de la insuficiencia cardíaca derecha puede mejorar espontáneamente sin intervención quirúrgica tras la corrección de la valvulopatía mitral

Estenosis mitral + insuficiencia aórtica

La alteración del llenado del ventrículo izquierdo desde la aurícula se compensa parcialmente por la regurgitación aórtica

Signos típicos de estenosis mitral y soplo diastólico en el borde esternal izquierdo

Antes de indicar el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía aórtica considerar la valvuloplastia mitral percutánea

La estenosis mitral reduce la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y encubre la insuficiencia valvular aórtica

Estenosis aórtica + insuficiencia mitral

Severas alteraciones hemodinámicas. A la limitación del flujo a través de la válvula aórtica se suma el flujo de regurgitación mitral

Soplo eyectivo que se irradia hacia las arterias carótidas y soplo de insuficiencia mitral que se irradia hacia la axila

Simultáneamente reemplazo valvular aórtico y valvuloplastia o reemplazo valvular mitral

La coexistencia de la insuficiencia mitral puede disminuir el gradiente transvalvular aórtico. La insuficiencia mitral puede disminuir después del reemplazo exclusivo de la válvula aórtica.

Estenosis mitral + estenosis aórtica

La estenosis mitral reduce el flujo de sangre al ventrículo izquierdo lo que empeora aún más el bajo gasto cardíaco provocado por la estenosis de la válvula aórtica

Signos típicos de estenosis mitral y soplo de estenosis aórtica (menos intenso que en caso de estenosis aórtica aislada)

Reemplazo simultáneo de ambas válvulas

La comisurotomía mitral percutánea en caso de estenosis aórtica severa puede ocasionar edema pulmonar

Insuficiencia mitral + insuficiencia aórtica

La insuficiencia mitral disminuye el aumento de la poscarga ocasionado por la insuficiencia aórtica

Soplo sistólico de insuficiencia mitral en el ápex y soplo diastólico de insuficiencia aórtica

Simultáneamente reemplazo valvular aórtico y valvuloplastia o reemplazo valvular mitral

A veces domina la insuficiencia aórtica y en este caso es difícil valorar si la insuficiencia mitral tiene carácter primario o es secundaria a la dilatación del ventrículo izquierdo