Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo

Cambios producidos en la válvula aórtica y la porción adyacente del ventrículo izquierdo y de la aorta ascendente que dificultan la salida de la sangre del ventrículo izquierdo.

Clasificación de las estenosis

1) Valvulares: son las más frecuentes, habitualmente se asocian con una válvula aórtica bicúspide.

2) Subvalvulares: en forma de estenosis membranosa o de túnel fibromuscular.

3) Supravalvulares: con mayor frecuencia tienen forma de reloj de arena (con fibrosis de la íntima de la aorta) y pueden afectar la sección más larga de la aorta ascendente; causas: síndrome de Williams, rubéola congénita.

Síntomas y signos: dependen del grado de estenosis y no difieren sustancialmente de los síntomas que tienen los enfermos con una forma adquirida de la enfermedad. En la estenosis subvalvular se ausculta un soplo de eyección intenso con frémito sistólico en el margen esternal izquierdo (en caso de estenosis grave), soplo diastólico de insuficiencia aórtica (frecuente). En la estenosis supravalvular se presentan hallazgos similares, pero habitualmente sin soplo diastólico. Además, es mayor la acentuación del II tono por la elevación de la presión en la aorta anterior a la estenosis, con irradiación muy clara del soplo y del frémito hacia las arterias carótidas, soplo telesistólico u holosistólico por estenosis de las arterias pulmonares periféricas.

Historia natural: la estenosis valvular progresa hasta hacerse significativa (especialmente cuando aparecen calcificaciones valvulares, por lo general después de los 60 años de edad) e insuficiencia valvular con dilatación de la aorta (riesgo de disección), por lo que precisará tratamiento quirúrgico. La estenosis subvalvular membranosa y la estenosis supravalvular progresan y están relacionadas con la insuficiencia valvular aórtica. La estenosis de tipo de túnel suele ser grave y precisa tratamiento quirúrgico. Existe un aumento del riesgo de endocarditis infecciosa.

Diagnóstico: basado principalmente en el estudio ecocardiográfico (a veces son útiles la RMN, TC o cateterismo cardíaco). El diagnóstico diferencial incluye las formas morfológicas de la cardiopatía.

Tratamiento: enfermos con estenosis valvular →Estenosis de la válvula aórtica (tracto de salida del ventrículo izquierdo). Enfermos con estenosis subvalvular o supravalvular sintomáticos (en reposo o durante el esfuerzo físico) y con gradiente medio mediante Doppler ≥40 mm Hg → tratamiento quirúrgico. Los enfermos con valvulopatía avanzada asintomática o con síntomas y un gradiente menor precisan valoración adicional. Después de la cirugía es preciso realizar controles anuales.