Pericarditis

Definición y etiopatogeniaArriba

Los síndromes pericárdicos son un conjunto de síntomas y signos que acompañan a las enfermedades del pericardio. Incluyen: pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.

Pericarditis: es la inflamación primaria o secundaria de las hojas pericárdicas, que habitualmente cursa con acúmulo de líquido en el saco pericárdico.

Causas de las enfermedades del pericardio

1) infecciones: víricas, bacterianas (incluida la tuberculosis), fúngicas, parasitarias

2) enfermedades sistémicas del tejido conectivo y otros procesos autoinmunes: LES, AR, esclerosis sistémica, sarcoidosis, vasculitis

3) neoplasias: primarias (infrecuentes, sobre todo el mesotelioma pericárdico) y secundarias (más comunes, sobre todo el cáncer de pulmón y de mama, y los linfomas)

4) alteraciones metabólicas: uremia, hipotiroidismo, anorexia nerviosa

5) traumatismos y causas yatrogénicas

a) enfermedades del pericardio de inicio precoz (raras): traumatismo directo (herida penetrante del tórax, perforación del esófago), o indirecto (herida no penetrante de tórax, lesión por irradiación)

b) enfermedades del pericardio de inicio tardío: síndromes de lesión pericárdica (síndrome posinfarto de miocardio, síndrome pospericardiotomía), otras lesiones yatrogénicas (tras intervenciones coronarias percutáneas, implantación de marcapasos, o ablación)

6) uso de fármacos (raramente): procainamida, hidralazina, fenitoína, antineoplásicos (como doxorrubicina, daunorrubicina, arabinósido de citosina, 5-fluorouracilo, ciclofosfamida), penicilinas, estreptocinasa, ácido paraaminosalicílico, amiodarona, ciclosporina, diuréticos tiacídicos, GM-CSF, fármacos anti-TNF

7) otras (frecuentes): amiloidosis, disección de aorta, hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia cardíaca crónica.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La historia natural de la pericarditis aguda depende de su etiología →tabla 2.17-1. Se distinguen: pericarditis aguda, crónica (>3 meses), persistente (no remite en >4-6 semanas, pero <3 meses) y recurrente (después de un primer episodio de pericarditis aguda documentada, tras un período asintomático de ≥4-6 semanas; la recurrencia suele ocurrir a los 18-24 meses).

Los factores relacionados con mal pronóstico incluyen

1) factores de riesgo mayores: fiebre >38 ºC, inicio subagudo, gran cantidad de derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, falta de respuesta al ácido acetilsalicílico (AAS) o un AINE durante ≥1 semana

2) factores de riesgo menores: miopericarditis, inmunosupresión, traumatismo, uso de anticoagulantes orales.

La presencia de ≥1 de los factores de riesgo mencionados (mayores o menores) es suficiente para concluir que el paciente tiene alto riesgo de complicaciones. Los casos con riesgo moderado son aquellos que carecen de factores de riesgo, pero con respuesta incompleta a los AINE. Los casos de riesgo bajo son los que carecen de factores de riesgo y presentan buena respuesta al tratamiento antinflamatorio.

1. Síntomas: en la pericarditis aguda aparece dolor (síntoma principal →tabla 1.16-1), frecuentemente acompañado de tos seca y disnea, precedido de febrícula o fiebre (en general <39 °C), sensación de malestar general, dolor muscular y articular. En la pericarditis crónica el dolor torácico es de intensidad moderada, sensación de latido cardíaco irregular, falta de apetito, a veces pérdida de peso.

2. Signos: roce pericárdico (transitorio, a menudo ausente, más audible en espiración con el paciente sentado y levemente inclinado hacia delante). En la pericarditis aguda puede aparecer taponamiento cardíaco →Taponamiento cardíaco; en caso de etiología infecciosa en general se asocia a síntomas de miocarditis acompañante →Miocarditis.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: elevación de VHS y  proteína C-reactiva, menos frecuentemente leucocitosis (en infección bacteriana), a veces elevación de troponinas cardíacas.

2. ECG: elevación horizontal, generalizada del segmento ST y depresión horizontal de los segmentos PR. Los cambios pueden evolucionar: la elevación de los segmentos ST y ondas T positivas, normalización de los cambios en unos días o negativización de las ondas T y su regreso a la posición normal, no aparecen ondas Q patológicas ni se reducen las ondas R.

3. Radiografía de tórax: ensanchamiento de la silueta cardíaca en caso de derrame pericárdico (>250 ml), corazón en forma de botella.

4. Ecocardiografía: la imagen puede ser normal, a veces derrame pleural; es imprescindible para establecer una valoración rápida y precisa de la morfología del pericardio y las consecuencias hemodinámicas del derrame.

5. TC: indicada especialmente en caso de sospecha de empiema pericárdico.

6. Estudio del líquido pericárdico: pericardiocentesis →Punción del saco pericárdico (pericardiocentesis), interpretación del resultado →Estudio del líquido pericárdico.

7. Biopsia del pericardio: estudio anatomopatológico de biopsias, útil en el diagnóstico de pericarditis neoplásica o granulomatosa.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en los resultados de las exploraciones complementarias, especialmente ecocardiografía.

La pericarditis aguda se diagnostica si se cumplen ≥2 de los 4 criterios:

1) dolor torácico de carácter pericárdico

2) roce pericárdico

3) elevación generalizada del segmento ST de nueva aparición o descenso del segmento PR en el ECG

4) derrame pericárdico (de nueva aparición o aumento del previamente existente).

Para establecer un diagnóstico seguro de pericarditis vírica, hay que estudiar el líquido pericárdico (estudio histológico, citológico, inmunohistológico y molecular) y realizar una biopsia del pericardio/epicardio. Los casos de diagnóstico no seguro se deben catalogar como "pericarditis de probable causa vírica". No se recomienda realizar pruebas serológicas de manera rutinaria, salvo las pruebas de detección de la infección por VIH y VHC.

El diagnóstico de pericarditis neoplásica se establece basándose en el resultado de la citología del líquido pericárdico, examen histológico de las biopsias del pericardio, niveles aumentados de marcadores tumorales en el líquido pericárdico. Además, la elevación del antígeno carcinoembrionario, junto con niveles bajos de adenosina-desaminasa, permiten diferenciar con seguridad el derrame neoplásico del tuberculoso. En los casos metastásicos tiene valor diagnóstico la detección del tumor primario.

TratamientoArriba

1. Hospitalización de los casos con riesgo alto o moderado de complicaciones (→más arriba, factores de riesgo) para determinar la etiología de la enfermedad y observar su curso. En caso de bajo riesgo es posible el tratamiento ambulatorio valorando la respuesta al tratamiento antinflamatorio en el plazo de 1 semana.

2. Algoritmo de tratamiento de la pericarditis →fig. 2.17-1.

Tratamiento inespecífico

1. Los fármacos de elección en pericarditis aguda son:

1) AAS o AINE con un tratamiento gastroprotector simultáneo: dosificación →tabla 2.17-2; preparados →tabla 17.12-1.

2) colchicina VO 0,5 mg 2 × d en combinación con el AAS o con un AINE.

2. Glucocorticoides: en dosis baja (añadidos a colchicina). Indicados si el tratamiento con AAS o AINE y colchicina está contraindicado o ha sido ineficaz y se han descartado infecciones; y cuando existe una indicación específica para su uso (enfermedad autoinmune, síndrome pospericardiotomía), en embarazadas o cuando hay contraindicaciones para el uso de AINE. No utilizar glucocorticoides si no se puede descartar infección, especialmente la bacteriana, incluyendo la tuberculosa.

3. Restricción del esfuerzo físico: en la pericarditis aguda hasta la desaparición de los síntomas y la normalización de la proteína C-reactiva, del ECG y del ecocardiograma (en deportistas ≥3 meses).

Tratamiento específico

1. Pericarditis purulenta: drenaje abierto del pericardio (con lavado con solución de NaCl al 0,9 %) por pericardiotomía vía subxifoidea y tratamiento antibiótico iv. adecuado. Valorar la administración intrapericárdica de fibrinolíticos y la pericardiectomía si se desarrollan grandes adherencias, derrame localizado o purulento denso, taponamiento recurrente, infección persistente o progresión hacia la pericarditis constrictiva.

2. Pericarditis tuberculosa: es necesario el tratamiento con 4 drogas tuberculostáticas →Tuberculosis. En enfermos que viven en zonas no endémicas, no se recomienda el tratamiento tuberculostático empírico si no se ha confirmado la pericarditis tuberculosa. Se recomienda este tratamiento en enfermos que viven en zonas endémicas, en quienes se detecta un derrame pericárdico y se descartan otras causas. Algunos indican glucocorticoides: prednisona 1-2 mg/kg/d durante 5-7 días, con una reducción progresiva de la dosis hasta su suspensión en 6-8 semanas.

3. Pericarditis urémica: el aumento en la frecuencia de la diálisis conduce a la desaparición de los síntomas normalmente a lo largo de 1-2 semanas. En caso de persistencia de los síntomas → AINE y glucocorticoides. En caso de que se acumule gran cantidad de derrame pericárdico a pesar del tratamiento adecuado → administración intrapericárdica de glucocorticoides.

4. Pericarditis en el curso de las enfermedades sistémicas del tejido conectivo y de la sarcoidosis: cede gracias al tratamiento adecuado de la enfermedad de base, a veces se obtiene muy buena respuesta a los glucocorticoides intrapericárdicos. La colchicina está contraindicada en enfermos con disfunción renal grave.

5. Pericarditis posinfarto: ibuprofeno (dosis →más arriba) o AAS 650 mg cada 4 h durante 2-5 días.

6. Pericarditis tras pericardiotomía: AINE o colchicina durante unas semanas o meses (incluso después de la desaparición del derrame pericárdico) y en caso de ineficacia pericardiocentesis con administración intrapericárdica de glucocorticoides o VO por 3-6 meses.

7. Pericarditis neoplásica: en el curso de una neoplasia quimiosensible → quimioterapia sistémica; en caso de un derrame grande → drenaje pericárdico y, si el derrame vuelve a aparecer → medicamento esclerosante intrapericárdico (p. ej. antibiótico tetraciclínico, bleomicina) o citostático no esclerosante (p. ej. cisplatino, especialmente eficaz en los enfermos con pericarditis neoplásica por carcinoma pulmonar no microcítico). La radioterapia del pericardio controla el derrame neoplásico en >90 % de los casos de neoplasias radiosensibles (linfomas, leucemias), pero por sí misma puede provocar miocarditis y pericarditis. Tratamiento paliativo → pericardiotomía o "ventana" pleuropericárdica.

8. Pericarditis por irradiación: glucocorticoides.

9. Pericarditis en el curso del hipotiroidismo: tratamiento de la enfermedad de base.

10. Pericarditis crónica: en caso de ineficacia del tratamiento conservador → pericardiocentesis, ventana pleuropericárdica, pericardiotomía percutánea con balón o pericardiectomía.

11. Pericarditis recurrente: los fármacos de elección son

1) AAS o AINE, hasta la desaparición completa de los síntomas, y

2) colchicina durante 6 meses, en combinación con AAS o un AINE. Utilizar glucocorticoides a dosis bajas, como en pericarditis aguda (→más arriba). Dosificación de los fármacos →tabla 2.17-2. A veces es necesario mantener el tratamiento con colchicina durante más tiempo, según la respuesta clínica. Controlar periódicamente los niveles séricos de la proteína C-reactiva para establecer la duración de la terapia y valorar la respuesta al tratamiento. Después de la normalización de la proteína C-reactiva se deben reducir progresivamente las dosis, teniendo en cuenta los síntomas clínicos y el nivel de la misma. No suspender todos los fármacos simultáneamente. En caso de reaparición de los síntomas durante la retirada gradual de la terapia, no aumentar la dosis de glucocorticoides, sino del AAS o del AINE hasta las dosis máximas (repartidas, por lo general cada 8 h) iv. (si es necesario) y añadir colchicina. Usar analgésicos para controlar el dolor. En caso de pericarditis recurrente corticodependiente en enfermos no respondedores a colchicina, valorar inmunoglobulinas iv., anakinra o azatioprina.

ObservaciónArriba

En la pericarditis recurrente y crónica, y después de las intervenciones sobre el pericardio, se indica seguimiento ecocardiográfico para la detección precoz del taponamiento cardíaco o pericarditis constrictiva.

ComplicacionesArriba

1. Taponamiento cardíaco →más adelante.

2. Pericarditis constrictiva: es una consecuencia de la pericarditis crónica rara, pero grave (especialmente frecuente en la pericarditis bacteriana o tuberculosa), se caracteriza por la pérdida de elasticidad del saco pericárdico.

Síntomas: debilidad progresiva, dolor torácico, sensación de latido cardíaco irregular; signos de congestión venosa sistémica: distensión de las venas yugulares, ausencia de colapso de las venas yugulares durante la inspiración (signo de Kussmaul), ascitis, hepatomegalia pulsátil, edemas; ruido protodiastólico (golpe pericárdico), hipotensión con presión de pulso baja.

Diagnóstico. Se establece por los resultados de las pruebas de imagen: radiografía de tórax (revela calcificaciones pericárdicas, aumento del tamaño de las aurículas, derrame pleural), TC, RMN, ecocardiografía y eventualmente medición de las presiones en las cámaras cardíacas. ECG: baja amplitud de los complejos QRS, negativización o rectificación de las ondas T, ensanchamiento de las ondas P, a veces fibrilación auricular y alteraciones de la conducción AV e intraventricular. Ocasionalmente puede ser normal. Diagnóstico diferencial: miocardiopatía restrictiva →Miocardiopatía restrictiva; se diferencia por los datos de la ecocardiografía (también ecocardiografía Doppler tisular) e imágenes de TC y RMN.

Tratamiento: pericardiectomía.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 2.17-1. Algoritmo de tratamiento de la pericarditis (según las guías de la ESC 2015, modificado)