Shock hemorrágico

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Los signos locales del sangrado (hemorragia) dependen de su origen (p. ej. tracto digestivo →cap. 4.30, heridas postraumáticas →cap. 24.4) y no siempre son perceptibles. La presión arterial puede no descender hasta que se hayan perdido 750-1500 ml de sangre. En la primera etapa del sangrado es importante comparar las mediciones de la presión arterial y el pulso en posición sentada y de pie. La detección de hipotensión ortostática ≥10 mm Hg y el aumento simultáneo del pulso ≥20/min indican hipovolemia. La pérdida de 1500 ml de sangre suele estar acompañada de inquietud, mientras que la pérdida de la mitad del volumen de sangre (2000-2500 ml) se relaciona con alteraciones del nivel de conciencia, con mayor frecuencia con síncope. Los niveles de hematocrito, hemoglobina y hematíes bajan normalmente tras ≥1-3 (4) h desde la pérdida de sangre.

TRATAMIENTO Arriba

1. Detener la hemorragia →cap. 4.30, si es posible. En caso de necesidad, trasladar al enfermo a un centro especializado de tratamiento quirúrgico o menos invasivo (p. ej. endoscópico, en caso de hemorragia digestiva →cap. 4.30) o para la valoración por radiología intervencional, pensando en la posible embolización.

2. Administrar soluciones cristaloides a un flujo elevado (~3 ml por cada 1 ml de sangre perdida) o de coloides (~1 ml por cada 1 ml de sangre perdida), pero solo hasta que estén disponibles los concentrados de hematíes (CH) →más arriba.

3. Extraer muestras de sangre para pruebas cruzadas. Solicitar la determinación del grupo sanguíneo si no es posible determinarlo de forma rápida y fiable basándose en la documentación. Solicitar y transfundir concentrados de hematíes →cap. 25.23.2.1. En caso de hemorragias masivas no esperar al resultado de las pruebas cruzadas y transfundir hematíes de grupo 0 Rh-, hasta recibir los preparados compatibles. No permitir que el hematocrito baje <30 % si el shock persiste. En el caso de pérdidas voluminosas de sangre, además de administrar concentrados de hematíes también hay que transfundir PFC, y se debe considerar la transfusión de concentrados de plaquetas y de crioprecipitado. Así, en el caso de transfusiones ≥5 uds. de concentrados de hematíes, inicialmente transfundir 1 ud. de PFC por cada 2 uds. de concentrados de hematíes hasta obtener los resultados de la coagulación, a continuación administrar una dosis estándar de 15-20 ml/kg, si el tiempo de protrombina y/o el tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa] están prolongados ≥1,5 veces, y además, 1 ud. de concentrados de plaquetas por cada 5 uds. de concentrados de hematíes. En hemorragias graves (es decir aquellas que requieran la transfusión de concentrados de hematíes) transfundir concentrados de plaquetas, si su recuento es <50 000/µl (<100 000/µl en el caso de TEC graves o cuando es imposible controlar el sangrado), y transfundir crioprecipitado 1 ud./10 kg, si el nivel de fibrinógeno es <1,5 g/l. En hemorragias masivas, además de la transfusión de concentrados de hematíes desde el inicio del tratamiento, considerar el uso de PFC, crioprecipitado o fibrinógeno (nivel diana de fibrinógeno >1,5-2,0 g/l). En el caso de hemorragias muy masivas transfundir 1 ud. de PFC y 1 ud. de concentrados de plaquetas por cada unidad de concentrados de hematíes transfundida. En situaciones de coagulopatía hay que considerar también la transfusión de PFC, crioprecipitado y concentrados de plaquetas.

4. Tratar la hipotermia y prevenirla, así como corregir la acidosis y la hipocalcemia (estos trastornos alteran la coagulación sanguínea).

5. Se deben suspender los fármacos anticoagulantes y hay que neutralizar su efecto →cap. 2.34

6. En caso de hemorragias graves postraumáticas administrar ácido tranexámico (iv., dosis de carga de 1 g durante 10 min y después 1 g durante 8 h).

7. En las hemorragias masivas que no se logran controlar con el tratamiento quirúrgico ni con transfusiones de hemoderivados ni con ácido tranexámico, valorar el uso del factor VII activado recombinante.

8. Otras etapas de manejo →cap. 2.2, Tratamiento.