Shock hemorrágico

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Los signos locales del sangrado (hemorragia) dependen de su origen (p. ej. tracto digestivo →Hemorragia digestiva, heridas postraumáticas →Herida y hemorragia postraumática) y no siempre son perceptibles. La presión arterial puede no descender hasta que se hayan perdido 750-1500 ml de sangre. En la primera etapa del sangrado es importante comparar las mediciones de la presión arterial y el pulso en posición sentada y de pie. La detección de hipotensión ortostática ≥10 mm Hg y el aumento simultáneo del pulso ≥20/min indican hipovolemia. La pérdida de 1500 ml de sangre suele estar acompañada de inquietud, mientras que la pérdida de la mitad del volumen total de sangre (2000-2500 ml) provoca alteraciones del nivel de conciencia (con mayor frecuencia con síncope). Los niveles de hematócrito, hemoglobina y hematíes bajan normalmente tras ≥1-3 (4) h desde la pérdida de sangre.

TratamientoArriba

1. Detener la hemorragia →Herida y hemorragia postraumática, si es posible. En caso de necesidad, trasladar al enfermo a un centro especializado de tratamiento quirúrgico o menos invasivo (p. ej. endoscópico, en caso de hemorragia digestiva →Hemorragia digestiva), o para la valoración radiológica, para una posible embolización.

2. Administrar soluciones cristaloides a flujo elevado (procedimiento de elección, se prefieren soluciones equilibradas →Fluidoterapia intravenosa; ~3-5 ml por cada 1 ml de sangre perdida) o coloides (si los cristaloides son ineficaces, ~1-1,5 ml por cada 1 ml de sangre perdida), pero solo hasta que estén disponibles los concentrados de hematíes →más arriba. En la fase inicial de tratamiento de una hemorragia postraumática grave, antes de controlarla se debe intentar conseguir una presión sistólica de 80-90 mm Hg (presión media 40 mm Hg), siempre y cuando no se haya producido traumatismo craneoencefálico. En caso de shock hemorrágico coexistente con traumatismo craneoencefálico grave (≤8 en la escala de coma de Glasgow) se debe mantener una presión arterial media ≥80 mm Hg para asegurar una suficiente presión de perfusión cerebral. En los demás casos, se puede considerar presión arterial media deseable de ≥65 mm Hg (60-70 mm Hg).

3. Extraer muestras de sangre para pruebas cruzadas. Solicitar la determinación del grupo sanguíneo si no se determina de forma rápida y fiable mediante la documentación clínica. Solicitar y transfundir concentrados de hematíes →Concentrado de hematíes. En caso de hemorragias masivas no esperar al resultado de las pruebas cruzadas y transfundir hematíes de grupo 0 Rh-, hasta recibir los preparados compatibles. Impedir que el hematócrito baje <30 % si el shock persiste. En las hemorragias masivas, además de administrar concentrados de hematíes, transfundir plasma fresco congelado (PFC), y considerar la transfusión de concentrados de plaquetas y de crioprecipitado. Si se transfunden ≥5 uds. de concentrados de hematíes, transfundir 1 ud. de PFC por cada 2 uds. de concentrados de hematíes (hasta obtener los resultados de la coagulación, a continuación, administrar la dosis estándar de 15-20 ml/kg, si el tiempo de protrombina y/o el tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa] están prolongados ≥1,5 veces), y además, 1 ud. de concentrados de plaquetas por cada 5 uds. de concentrados de hematíes. En hemorragias graves (aquellas que requieran la transfusión de concentrados de hematíes), transfundir concentrados de plaquetas, si su recuento es <50 000/µl (<100 000/µl en el caso de TEC graves o cuando es imposible controlar el sangrado), y transfundir crioprecipitado 1 ud./10 kg, si el nivel de fibrinógeno es <1,5 g/l. En hemorragias masivas, además de los concentrados de hematíes, considerar desde el inicio PFC, crioprecipitado o fibrinógeno (nivel diana de fibrinógeno >1,5-2,0 g/l). En las hemorragias muy masivas transfundir 1 ud. de PFC y 1 ud. de concentrados de plaquetas por cada unidad de concentrados de hematíes transfundida. En situaciones de coagulopatía hay que considerar también la transfusión de PFC, crioprecipitado y concentrados de plaquetas.

4. Tratar la hipotermia y prevenirla, así como corregir la acidosis y la hipocalcemia (estos trastornos alteran la coagulación sanguínea).

5. Se deben suspender los fármacos anticoagulantes y revertir su efecto →Principios generales del tratamiento anticoagulante.

6. En caso de hemorragias graves postraumáticas administrar ácido tranexámico (dosis de carga de 1 g iv. durante 10 min y después 1 g durante 8 h).

7. En las hemorragias masivas no controladas quirúrgicamente, con hemoderivados ni con ácido tranexámico, valorar el factor VII activado recombinante.

8. Otras etapas de manejo →Shock.