Shock cardiogénico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Shock provocado por alteraciones de la función cardíaca (insuficiencia cardíaca aguda →cap. 2.19.2) que provocan disminución del gasto cardíaco.

Causas:

1) daño miocárdico: insuficiencia cardíaca aguda con función sistólica reducida, provocada por síndromes coronarios agudos; con mayor frecuencia se trata de infartos de miocardio con elevación del ST y reducción de la contractilidad del ventrículo izquierdo superior al 40 %; también intervienen las complicaciones del infarto, como la insuficiencia mitral aguda o la ruptura de pared; otras causas son la miocarditis, traumatismos cardíacos que ocasionan contusión, miocardiopatías o descompensaciones de la insuficiencia cardíaca crónica terminal

2) alteraciones del ritmo cardíaco: bradicardia, taquiarritmias, especialmente taquicardias ventriculares y fibrilación auricular

3) lesiones valvulares agudas (insuficiencia aguda de la válvula mitral o aórtica)

4) disfunción de la prótesis valvular; en el contexto tradicional el término “shock cardiogénico” se utiliza para designar al shock provocado por alteración de la función sistólica del corazón (su función como bomba).

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Presentes los síntomas del shock y de la enfermedad de base.

Exploraciones complementarias

Como en el shockcap. 2.2 y en la insuficiencia cardíaca aguda →cap. 2.19.2.

TRATAMIENTO Arriba

1. Si el paciente recibe β-bloqueante, IECA u otros fármacos que bajan la presión arterial → suspenderlos.

2. En caso de taquicardia ventricular, fibrilación o flutter auricular (u otra taquicardia supraventricular que provoca shock, lo que es menos frecuente) realizar cardioversióncap. 25.18. Posteriormente, considerar el tratamiento con amiodarona para prevenir la recurrencia de arritmias →cap. 2.6, tabla 6-4.

Tabla 6-4. Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

 

Emergentesa

Crónicos

 

Adenosina

6 mg rápidamente iv., en caso de necesidad 12 mg después de 1-2 min

 –

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob, fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia ventricular, asma

 

Amiodarona

iv.

VO

iv. (si es posible, a la vena central o mediante una bomba volumétrica) 150-300 mg por 20 min - 2 h, a continuación 1 mg/min por 6 h, 0,5 mg/min por 18 h o pasar al tratamiento VO, control de la presión arterial y del ECG; en estados de riesgo vital directo (reanimación) pueden administrarse 300 mg en 2-3 min; control del ECG y de la presión arterial

Dosis de saturación: 200 mg (a veces 400 mg) 3 × d durante 7-14 días; 200 mg 2 × d durante los siguientes 7-14 días; dosis de mantenimiento: habitualmente 200 mg/d, a veces 300-400 mg/d

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob, prolongación del QT, hipersensibilidad al fármaco, hipertiroidismo, función hepática alterada, embarazo, lactancia

 

Digoxina

iv.

VO

0,25 mg iv. cada 2 h, máx. 1,5 mg en total

0,125-0,375 mg/d

Bradicardiab, bloqueo AV de II/III gradob, síndrome del nodo sinusal enfermob, síndrome del seno carotídeo, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida, síndromes de preexcitación, hipopotasemia, hipercalcemia, cardioversión eléctrica planeada

 

Diltiazem

VO 

90-240 mg/d

Insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de II/III gradob

 

Dronedarona

400 mg 2 × d

Bloqueo AV de II/III gradob, síndrome del nodo sinusal enfermob, insuficiencia cardíaca o disfunción del ventrículo izquierdo asintomática, FA permanente

 

Lidocaína

50 mg iv. durante 2 min, se puede repetir la dosis cada 5 min hasta un total de 200 mg, o (en caso de querer obtener un efecto rápido) 100 mg en 2-3 min, después una infusión 1-4 mg/min, bajando la dosis progresivamente

 –

Hipersensibilidad a los anestésicos locales

 

Metoprolol

iv. 

VO

5 mg iv. cada 5-10 min, hasta la dosis total de 15 mg

50-200 mg/d

Bloqueo AV de II/III gradob, bradicardia sintomática, hipotensión sintomática, síndrome del nodo sinusal enfermo, insuficiencia cardíaca no controlada, asma

 

Propranolol

iv.

VO

1-5 (a veces 10) mg iv., administrar 1 mg durante 1 min

20-40 mg cada 8 h

Véase más arriba

 

Propafenona

iv.

VO

1-2 mg/kg iv. durante 5 min

150-300 mg cada 8 h

Enfermedad cardíaca orgánica (especialmente insuficiencia cardíaca), disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob

 

Sotalol

iv.

VO

35-100 mg iv. durante 10 min

80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob, prolongación del QT, asma, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <40 ml/min)

 

Verapamilo

iv.

VO

5-10 mg iv. durante 1-2 min

120-360 mg/d

Insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de II/III gradob

 

a Monitorizando ECG y presión arterial.

b Si no se ha implantado el sistema de estimulación.

 

3. En los enfermos con bradicardia considerar la administración de atropina →cap. 2.7, fig. 7-1 y la electroestimulación cardíaca cap. 2.1. En caso de dificultades para usar la electroestimulación, administrar adrenalina 2-10 µg/min en infusión iv. continua (o alternativamente isoprenalina 5 µg/min, dopamina o glucagón).

Fig. 7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia

4. En ausencia de síntomas de expansión de volumen o de congestión pulmonarperfundir líquidos para conseguir un llenado óptimo del ventrículo izquierdo, de importancia crucial en caso de alteración funcional del ventrículo derecho. Empezar con 250 ml de NaCl al 0,9 % durante 10-15 min y continuar la perfusión a un ritmo más lento si no se presentan signos de sobrehidratación. En los enfermos con sobrehidratación (edema pulmonar) no administrar líquidos y continuar con las recomendaciones descritas más adelante, las cuales están indicadas también en personas sin sobrehidratación con falta de respuesta a la dosis inicial de líquidos.

5. En los enfermos con las alteraciones de la contractibilidad del miocardio documentadas puede ser beneficioso el uso de fármacos con efecto inotrópico. En la mayoría de estos enfermos será razonable empezar el tratamiento con noradrenalina, dado que su acción no se limita solamente a la vasoconstricción, sino que también ejerce un efecto inotrópico (debido a la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos). En los enfermos con manifestaciones de shock persistentes a pesar del tratamiento inicial se puede administrar dopamina y/o dobutamina en infusión iv. continua. En caso de respuesta insuficiente o de aparecer alteraciones significativas del ritmo cardíaco valorar el uso de otros fármacos que mejoran la contractibilidad del miocardio: milrinona, enoximona (no disponible en Chile) o levosimendán (todos estos fármacos pueden presentar efectos adversos serios y su uso es controvertido; dosificación de la milrinona →cap. 2.19, tabla 19-6).

Tabla 19-6. Uso de los fármacos inotrópicos positivos en la ICA

Fármaco

Dosificación

Comentarios

Dopamina

1) 3-5 μg/kg/min

2) >5 μg/kg/min (máx. 30 µg/kg/min)

– Dosis media (1) → aumenta la contractibilidad del miocardio y el gasto cardíaco como efecto de la estimulación de los receptores adrenérgicos; dosis alta (2) → aumenta la resistencia periférica como efecto de la estimulación de los receptores adrenérgicos α (puede provocar empeoramiento del estado de los enfermos con ICA, aumentando la poscarga del ventrículo derecho e izquierdo)

– Se puede utilizar en la ICA con la presión arterial baja

– Se utiliza a menudo dopamina en una dosis baja junto con dobutamina a una dosis más alta

Dobutamina

2-20 μg/kg/min

– Utilizar para aumentar el gasto cardíaco

– Estimula los receptores β1, aumenta la contractibilidad del miocardio, aumenta la frecuencia cardíaca, a dosis más bajas tiene efecto vasodilatador moderado, a dosis más altas provoca vasoconstricción

– La perfusión mantenida >24-48 h provoca desarrollo de tolerancia y disminución de los efectos hemodinámicos

– Puede resultar difícil suspender el tratamiento a causa de recurrencia de la hipotensión, congestión o insuficiencia renal → reducir la dosis progresivamente (en 2 µg/kg/min cada día) y optimizar el tratamiento vasodilatador (p. ej. utilizando IECA VO)

– Puede provocar arritmias ventriculares y supraventriculares y dolor torácico en enfermos con enfermedad isquémica del corazón

Levosimendán

3-12 μg/kg en 10 min, a continuación 0,05-0,2 μg/kg/min

– Es una alternativa para pacientes que toman β-bloqueantes, ya que el efecto inotrópico positivo no depende de la estimulación del receptor β

– En enfermos con la presión arterial sistólica <100 mm Hg no administrar la dosis de carga, para evitar la hipotensión

Milrinona

Inyección en bolo 25-75 µg/kg durante 10-20 min, después 0,375-0,75 µg/kg/min

– Inhibidor de fosfodiesterasa (inhibe la degradación de cAMP); tiene efecto inotrópico positivo, facilita la relajación del miocardio y vasodilatación

– Indicado en enfermos con hipoperfusión periférica y la presión arterial conservada, con congestión pulmonar acompañante o sin ella, en los que el tratamiento con diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas ha sido ineficaz

– Se puede utilizar en vez de dopamina o dobutamina en enfermos que reciben β-bloqueantes y en caso de una respuesta insuficiente al tratamiento con dobutamina

– Posible efecto proarrítmico: utilizar con precaución en enfermos con ICC

Noradrenalina

0,2-1,0 μg/kg/min

– Utilizar (con precaución) solamente en caso de shock cardiogénico cuando la presión arterial sea <90 mm Hg a pesar del uso de un fármaco inotrópico positivo y sueroterapia y la perfusión de los órganos es insuficiente a pesar de la mejoría del gasto cardíaco

– Puede estar indicada en los enfermos con ICA y sepsis

– Se puede utilizar con cada fármaco inotrópico positivo mencionado arriba (con precaución en caso de dopamina); se prefiere sobre la dopamina

Adrenalina

1 mg cada 3-5 min (solamente durante la resucitación);

0,05-0,5 μg/kg/min

Utilizar solamente durante la resucitación en el paro cardíaco y eventualmente en caso de resistencia a dopamina y persistencia de hipotensión arterial

Digoxina

Dosis inicial 0,5-1,0 mg; luego 0,125-0,375 mg/d (control del nivel sérico)

Eficaz en la ICA secundaria a taquiarritmia (p. ej. fibrilación auricular); contraindicada en la ICA relacionada con el infarto agudo de miocardio, por su efecto proarrítmico

6. En los enfermos con edema pulmonar o edema periférico, después de conseguir una presión arterial sistólica ≥90 mm Hg → empezar la administración de diurético de asa (tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca aguda →cap. 2.19.2, Tratamiento). Ante la ineficacia de los diuréticos considerar la ultrafiltración o, en insuficiencia renal, la hemodiálisis.

7. En los enfermos con edema pulmonar y presión arterial sistólica >110 mm Hg considerar el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina (dosificación →cap. 2.19.2, Tratamiento; no utilizar en insuficiencia del ventrículo derecho aislada).

8. Tratamiento etiológico: en caso de síndrome coronario agudo solicitar reperfusión inmediata. En caso de complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, disfunción aguda de las válvulas cardíacas o disfunción de prótesis valvular, trombosis o tumor de las cámaras cardíacas, aneurisma roto o disección de aorta → tratamiento quirúrgico. En caso de taponamiento cardíaco realizar pericardiocentesis →cap. 25.10. En neumotórax a tensión, evacuar el aire →cap. 3.20. En tromboembolismo pulmonar, utilizar tratamiento fibrinolítico y anticoagulante →cap. 2.33.2.

9. Si se trata de una causa reversible (síndrome coronario agudo, miocarditis) → considerar el uso de balón de contrapulsación aórtica (en un centro especializado), una vez descartadas las contraindicaciones como la insuficiencia aórtica y disección de aorta o de un dispositivo de soporte para el ventrículo izquierdo como tratamiento provisional (hasta la intervención o hasta la recuperación).

10. Otras etapas de manejo (oxigenoterapia entre otros): como en las demás formas de shock cap. 2.2.

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