Hipertensión arterial primaria

Referencias bibliográficas básicas

ETIOPATOGENIA Arriba

La hipertensión arterial primaria está provocada por la interacción de diversos factores genéticos y ambientales que alteran el funcionamiento de uno o de más de entre los sistemas participantes en la regulación de la presión arterial, lo que provoca que la presión arterial se mantenga en un nivel más elevado. Tienen un papel importante en el desarrollo de la hipertensión arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), sistema nervioso simpático, péptidos natriuréticos y sustancias producidas por el endotelio vascular (prostaciclina, NO, endotelinas). El riesgo de desarrollo de hipertensión arterial aumenta con: consumo excesivo de sodio, poca actividad física, obesidad (sobre todo abdominal) y el estrés psicológico que condiciona un aumento de la tensión del sistema nervioso simpático.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

En general es asintomática. Puede aparecer cefalea, alteraciones del sueño, cansancio fácil. Otros síntomas y signos aparecen junto con las lesiones orgánicas relacionadas con la hipertensión arterial. En la mayoría de los enfermos el examen físico no revela alteraciones significativas, salvo la elevación de la presión arterial. En la mayoría de los enfermos la hipertensión tiene un carácter lábil durante un largo tiempo y no provoca lesiones orgánicas, mientras que en otros la hipertensión tiene un carácter establecido desde el principio. Con el tiempo conduce a: hipertrofia del ventrículo izquierdo del corazón; ateroesclerosis acelerada en las arterias carótidas, coronarias, renales y arterias de las extremidades inferiores; aumento de la rigidez de las arterias; ACV; alteración de la función renal (una albuminuria de 30-300 mg/d es un signo precoz; habitualmente las alteraciones renales se desarrollan lentamente; en caso de hipertensión ligera o moderada los signos de insuficiencia son raros y aparecen después de muchos años de duración de la hipertensión arterial) e insuficiencia renal; disección de aorta; cambios en los vasos de la retina. El riesgo de la muerte por causas vasculares aumenta.

DIAGNÓSTICO Arriba

El proceso diagnóstico incluye:

1) confirmación del diagnóstico de la hipertensión arterial

2) determinación de la causa (primaria o secundaria)

3) valoración del riesgo cardiovascular, complicaciones orgánicas y de las enfermedades acompañantes.

Exploraciones complementarias

1. Medición de la presión arterial: para estimar los valores de presión arterial en el paciente se pueden realizar mediciones tradicionales (clínicas, en el despacho médico), utilizar automediciones del paciente (→más adelante), así como la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPAcap. 26.2.3).

2. Pruebas de laboratorio son obligatorias en cualquier paciente:

1) nivel de hemoglobina y/o hematocrito

2) niveles séricos de sodio, potasio, glucosa (en ayunas), creatinina (estimación de la filtración glomerular según la fórmula CKD-EPI o MDRD →cap. 14.2), ácido úrico, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos

3) examen de orina: valoración microscópica, valoración de la proteinuria con tira reactiva y valoración de la albuminuria.

3. ECG: de 12 derivaciones en cada enfermo →cap. 26.1.1.

4. Pruebas recomendadas en caso de que sea necesario ampliar el proceso diagnóstico:

1) porcentaje de la hemoglobina glucosilada (si la glucemia plasmática >5,6 mmol/l [102 mg/dl] o previamente se ha diagnosticado diabetes mellitus)

2) determinación cuantitativa de la proteinuria (en caso de un resultado positivo con la tira reactiva)

3) determinación de la excreción urinaria de sodio y potasio en 24 h

4) MAPA y autocontroles de la presión arterial en casa

5) ecocardiografía, indicada en la valoración del grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo y del riesgo cardiovascular

6) Holter ECG (en caso de arritmia)

7) ecografía de arterias carótidas con el fin de establecer el índice íntima-media, y la presencia de lesiones ateroescleróticas

8) ecografía de las arterias periféricas y del abdomen

9) valoración de la velocidad de la onda del pulso

10) valoración del índice tobillo-brazo →cap. 2.27.1

11) examen del fondo del ojo (en enfermos con la hipertensión arterial resistente o de difícil control para detectar los cambios que corresponden al estadio III o IV).

5. Pruebas indicadas en atención especializada:

1) estudio de complicaciones vasculares cerebrales, coronarias, renales y periféricas (obligatorias en caso de la hipertensión arterial resistente o complicada)

2) se realizarán otras pruebas según la sospecha de las distintas formas de hipertensión arterial secundaria.

6. Automedición de la presión arterial (instrucciones →cap. 26.2.2):

1) en el diagnóstico

2) durante la introducción o intensificación del tratamiento hipotensor

3) en la monitorización de los enfermos a largo plazo.

Criterios diagnósticos

Valores de la presión arterial elevados en ≥2 tomas y ≥2 visitas. Se diagnostica hipertensión arterial primaria después de descartar hipertensión secundaria.

Realizar las medidas de la presión arterial de tamizaje ≥1 × año en todas las personas adultas, independientemente de los valores previos de la presión arterial.

Diagnóstico diferencial

1. Hipertensión arterial secundaria: indicaciones y proceso diagnóstico de la hipertensión secundaria →tabla 20-2. Los signos que sugieren hipertensión arterial secundaria son, entre otros (también →tabla 20-2):

1) aumento del tamaño renal a la palpación (degeneración renal poliquística)

2) soplos vasculares o cardíacos en la auscultación (en el abdomen: hipertensión renovascular; en la región precordial o en el tórax: coartación u otra enfermedad de la aorta, enfermedad arterial de miembros superiores)

3) pulso débil y tardío en arterias femorales y presión arterial en extremidades inferiores más baja que la presión arterial medida en el brazo (coartación u otra enfermedad de aorta, enfermedad arterial de los miembros superiores)

4) diferencia del valor de la presión arterial entre los brazos (coartación de aorta, estenosis de la arteria subclavia)

5) manifestaciones de complicaciones orgánicas: p. ej. alteraciones del fondo de ojo, hipertrofia ventricular izquierda.

2. Efecto de bata blanca: se define como el aumento de la presión arterial en algunas personas durante mediciones efectuadas por un médico o un enfermero. En esta situación realizar MAPA. Si en las mediciones clínicas los valores de la presión arterial corresponden a los de la hipertensión arterial y en las automediciones o en el MAPA se obtienen valores normales → hipertensión arterial de bata blanca. Al contrario: valores normales de la presión arterial en las mediciones clínicas y aumentadas en automediciones o en MAPA → hipertensión arterial enmascarada.

3. Pseudohipertensión: en ancianos los valores de la presión arterial medida empleando un método auscultatorio pueden estar significativamente elevados por el aumento de la rigidez arterial (induración de la pared), lo que provoca la aparición y desaparición más temprana de los tonos. Se puede confirmar dicho estado si se palpa la onda del pulso después de inflar el manguito por encima de la presión sistólica (no se puede presionar suficientemente la arteria con el manguito del esfigmomanómetro). Además, la ausencia de lesiones orgánicas relacionadas con la hipertensión arterial también sugiere pseudohipertensión. En estos casos utilizar aparatos de técnica oscilométrica para medir la presión.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento por indicaciones urgentes y apremiantes

Son decisivos para el tipo de tratamiento: valor de la presión arterial, tipo de lesiones orgánicas, edad del enfermo, comorbilidades →tabla 20-3. En estados de emergencia, tales como edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva, disección de aorta → reducir la presión arterial de manera inmediata administrando fármacos por vía parenteral →tabla 20-4, preferiblemente en infusión continua iv.

Tratamiento crónico

Reglas generales

1. El tratamiento crónico de la hipertensión arterial incluye:

1) cambios del estilo de vida

2) uso de fármacos hipotensores →fig. 20-1 

3) modificación de otros factores de riesgo cardiovascular.

2. La decisión sobre el tipo de tratamiento depende del valor de la presión arterial y del riesgo cardiovascular total →tabla 20-5:

1) hipertensión arterial de 3.er grado (independientemente del riesgo cardiovascular) → iniciar la farmacoterapia de forma inmediata, además de cambio de estilo de vida

2) hipertensión arterial de 2.º grado y riesgo cardiovascular alto (≥3 factores de riesgo cardiovascular, daño orgánico, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica [ERC]) → iniciar la farmacoterapia, además de cambio de estilo de vida

3) hipertensión arterial de 2.º grado y riesgo cardiovascular moderado (≤2 factores de riesgo cardiovascular) → empezar con la modificación del estilo de vida y si al cabo de 3 meses no surte efecto deseado → añadir farmacoterapia

4) hipertensión arterial de 1.er grado y riesgo cardiovascular alto por el daño orgánico, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o ERC → iniciar la farmacoterapia

5) hipertensión arterial de 1.er grado y riesgo cardiovascular bajo o moderado → se puede iniciar la farmacoterapia antihipertensiva si la presión arterial se mantiene en este nivel durante varias visitas consecutivas o si está elevada según los criterios para las medidas ambulatorias y se mantiene en este nivel a pesar de la modificación del estilo de vida durante un tiempo suficiente.

No utilizar farmacoterapia en:

1) personas con la presión arterial normal alta

2) enfermos jóvenes con la hipertensión sistólica aislada (pero monitorizarlos estrechamente).

3. Objetivos de la presión arterial:

1) presión arterial sistólica <140 mm Hg en todos los enfermos con hipertensión arterial, salvo en enfermos:

a) con ERC, proteinuria franca → a valorar bajar <130 mm Hg monitorizando la TFG

b) con edad avanzada pero <80 años → 140-150 mm Hg en enfermos en buen estado general se puede valorar <140 mm Hg y en enfermos en mal estado general individualizar el valor diana de la presión arterial

c) con una edad ≥80 años → 140-150 mm

2) presión arterial diastólica <90 mm Hg, salvo los diabéticos → <85 mm Hg.

Modificaciones del estilo de vida

1. Reducción del sobrepeso y mantenimiento del peso adecuado (perímetro abdominal <88 cm en mujeres, <102 cm en hombres, IMC <25 kg/m2).

2. Dieta mediterránea.

3. Reducción del consumo de sodio hasta 5-6 g de NaCl.

4. Moderación en el consumo de alcohol hasta ≤20-30 g de etanol al día en hombres y 10-20 g en mujeres y personas de bajo peso corporal.

5. Actividad física adecuada: ejercicios aeróbicos regulares, p. ej. caminar rápidamente ≥30 min a diario.

6. No fumar.

Farmacoterapia antihipertensiva

1. Grupos principales de fármacos antihipertensivos: diuréticos tiacídicos/tiazida-like, β-bloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la ECA (IECA), bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARA-II). Tienen una eficacia antihipertensiva similar. Indicaciones especiales y contraindicaciones →tabla 20-6, preparados y dosificación →tabla 20-7.

2. Fármacos hipotensores complementarios: inhibidores de renina (aliskiren), α1-bloqueantes (doxazosina, terazosina, prazosina), fármacos con mecanismo central, que bloquean la actividad del sistema nervioso simpático (metildopa, clonidina, rilmenidina, moxonidina); fármacos que reducen directamente la tensión de las paredes de las arteriolas (dihidralazina, todralazina), diuréticos de asa, antagonistas de la aldosterona. Se utilizan en terapia combinada y en situaciones especiales. Preparados, dosificación, indicaciones específicas y contraindicaciones →tabla 20-8.

3. Reglas de farmacoterapia: dependiendo del riesgo cardiovascular, valor inicial de la presión arterial y su valor deseado, empezar la farmacoterapia con un medicamento a dosis baja (puede ser cualquiera de los medicamentos del grupo principal, salvo indicaciones especiales o contraindicaciones para elegir fármaco de un grupo concreto) o 2 medicamentos a dosis bajas (en caso de los enfermos con la presión elevada en >20/10 mm Hg, es decir con la hipertensión arterial de 2.º o 3.er grado, o con riesgo cardiovascular alto; utilizar preparados compuestos, si es posible). La mayoría de los antihipertensivos tiene un efecto hipotensor pleno tras varias semanas de uso y se debe valorar el efecto del tratamiento a las 2-4 semanas desde su inicio.

Si la monoterapia a dosis baja no es suficiente para obtener el control de la presión arterial (la gran mayoría de los enfermos precisa tratamiento con ≥2 fármacos antihipertensivos), se puede:

1) añadir un fármaco más (preferible)

2) cambiar el fármaco utilizado por otro (solamente en caso de ausencia de efecto hipotensor o presencia de efectos adversos)

3) aumentar la dosis del fármaco utilizado hasta la fecha (lo que aumenta también el riesgo de efectos adversos).

Si el tratamiento con 2 fármacos a dosis bajas (desde el principio o como escalón siguiente) no es eficaz, se puede:

1) aumentar las dosis de los fármacos utilizados hasta la fecha o 

2) añadir un 3.er fármaco a dosis baja.

Se suelen utilizar 2 o 3 antihipertensivos o, con menor frecuencia, más fármacos. Combinaciones preferidas (según la ESH y la ESC 2013)

1) tiacida/tiazida-like + IECA

2) tiacida/tiazida-like + ARA-II

3) tiacida/tiazida-like + calcioantagonista

4) calcioantagonista + IECA

5) calcioantagonista + ARA-II.

La combinación más razonable de 3 medicamentos es: fármaco que actúa sobre el sistema RAA (IECAARA-II) + calcioantagonista + tiacida/tiazida-like.

OBSERVACIÓN Arriba

La frecuencia de revisiones dependerá del riesgo cardiovascular total y del valor de la presión arterial del paciente. También de la colaboración del paciente (p. ej. del autocontrol de la presión arterial en casa). Después de obtener los valores deseados de presión arterial y de los demás factores de riesgo, se puede reducir significativamente la frecuencia de las visitas. Antes de una visita de control el paciente debe realizar automedición de presión arterial en casa (≥2 mediciones por la mañana y por la tarde, antes de comer y de tomar medicamentos, durante 7 días, después se calcula la media excluyendo las medidas del 1.er día).

Planear las visitas de control para enfermos con hipertensión arterial:

1) 2-4 semanas después de empezar el tratamiento antihipertensivo

2) 4 semanas después de cambiar el esquema de tratamiento

3) cada 3 meses después de conseguir los valores deseados de la presión arterial.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

1. En personas de edad avanzada (>65 años) la forma más frecuente de hipertensión arterial es la hipertensión sistólica aislada. Asimismo, aparece con frecuencia la hipotensión ortostática (es imprescindible medir la presión arterial después de ponerse de pie y evitar los fármacos que aumentan el riesgo de hipotensión) y una alta variabilidad de la presión arterial.

2. El tratamiento antihipertensivo reduce la morbimortalidad cardiovascular también en enfermos de >80 años.

3. Iniciar el tratamiento antihipertensivo si la presión arterial sistólica es de ≥160 mm Hg; también se puede valorar (por lo menos en personas de <80 años) cuando la presión arterial sistólica es de 140-159 mm Hg si el paciente tolera bien esta terapia.

4. Valores diana: 140-150 mm Hg (excepciones →más arriba).

5. En enfermos cuya edad se acerca a los 80 años, valorar la continuación de la terapia antihipertensiva bien tolerada.

6. Reglas generales de tratamiento antihipertensivo:

1) reducir la presión arterial de manera gradual

2) empezar con dosis bajas de fármacos

3) acordarse de la posibilidad de interacciones con otros medicamentos

4) elegir un esquema de tratamiento fácil.

7. Se puede empezar el tratamiento con un medicamento de cualquiera de los grupos principales de los hipotensores, no obstante, en caso de la hipertensión sistólica aislada primero utilizar un diurético (tiacida o tiazida-like) o calcioantagonista. Dada una frecuente comorbilidad, tenerla en cuenta en el momento de elegir el hipotensor.

8. En un gran porcentaje de enfermos es necesario utilizar ≥2 hipotensores para obtener los valores deseados. Es especialmente difícil bajar la presión arterial <140 mm Hg.

Pacientes diabéticos

1. Valores diana: <140/85 mm Hg.

2. Los fármacos de todos los grupos principales tienen un efecto beneficioso.

3. Los IECAARA-II tienen un efecto nefroprotector, reducen significativamente la proteinuria y deben ser fármacos de elección especialmente en caso de proteinuria o albuminuria >30 mg/24 h.

4. En la mayoría de los enfermos es posible obtener unos valores deseados de presión arterial con un tratamiento con ≥3 fármacos hipotensores bien combinados.

5. Se debe medir la presión arterial también después de ponerse de pie, debido al riesgo elevado de la hipotensión ortostática.

6. Las modificaciones intensas del estilo de vida son de una importancia especial →más arriba.

Hipertensión arterial de bata blanca

En enfermos sin factores de riesgo cardiovascular adicionales valorar limitar las intervenciones terapéuticas a los cambios del estilo de vida, bajo la condición de una observación estricta. Si el riesgo cardiovascular es más elevado por alteraciones metabólicas o daño orgánico asintomático, se puede valorar también el inicio de la terapia antihipertensiva.

Hipertensión arterial enmascarada

Valorar la indicación simultánea de los cambios en el estilo de vida y de los fármacos antihipertensivos, dado que la hipertensión arterial de este tipo está relacionada con un riesgo cardiovascular similar al riesgo relacionado con la hipertensión comprobada en el despacho médico y fuera de él.

Hipertensión arterial resistente

1. Definición: la hipertensión arterial se considera resistente cuando a pesar del uso de ≥3 fármacos hipotensores a dosis óptimas y combinación correcta (incluido un diurético) no se obtienen los valores deseados de la presión arterial.

2. Causas:

1) incumplimiento de las indicaciones médicas acerca del uso de fármacos, cambios del estilo de vida (abuso de alcohol, tabaquismo, consumo excesivo de sodio, obesidad)

2) combinaciones farmacológicas inadecuadas (falta de diurético, su dosis inadecuada o tipo de diurético inadecuado para la función renal del paciente), dosis demasiado bajas de fármacos

3) pseudorresistencia (medidas inadecuadas de la presión arterial →cap. 26.2.1, efecto de bata blanca →más arriba)

4) pseudohipertensión →más arriba

5) síndrome de apnea e hipopnea obstructivas de sueño

6) interacciones farmacológicas que reducen el efecto antihipertensivo (AINE)

7) ingesta de medicamentos que aumentan la presión arterial →más arriba

8) síndrome metabólico (insulinorresistencia)

9) progresión de la insuficiencia renal

10) hipertensión secundaria no diagnosticada

11) síndromes de dolor crónico

12) estados de ansiedad persistente.

3. Esquema de actuación:

1) confirmar la resistencia al tratamiento: presión arterial medida en el despacho médico >140/90 mm Hg y >130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o nefropatía crónica y el paciente tiene pautados ≥3 fármacos hipotensores a dosis óptimas, incluido un diurético (si es posible)

2) descartar pseudorresistencia: confirmar que el paciente toma los medicamentos pautados, descartar el efecto de bata blanca (valores elevados en las mediciones clínicas y normales en automediciones o MAPA → pseudorresistencia de la presión arterial)

3) identificar y eliminar los factores desfavorables relacionados con el estilo de vida, p. ej. obesidad, abuso de alcohol, consumo excesivo de sodio

4) eliminar o minimizar el efecto de las sustancias que provocan el aumento de la presión arterial, como los AINE, simpaticomiméticos (supresores del apetito, reductores del edema de las mucosas), fármacos estimulantes, anticonceptivos orales

5) buscar las causas de hipertensión secundaria

6) modificar la farmacoterapia: aumentar el tratamiento diurético (considerar añadir un antagonista de aldosterona o amilorida, en enfermos con insuficiencia renal utilizar diuréticos de asa), considerar el uso de doxazosina, utilizar fármacos de distinto mecanismo de acción

7) consultar con un especialista en caso de diagnóstico o de sospecha de hipertensión secundaria o si después de 6 meses del tratamiento no se obtiene control de la hipertensión.

Hipertensión arterial maligna

1. Definición: la hipertensión arterial maligna es la forma más grave de hipertensión arterial. Se caracteriza por una presión diastólica >120-140 mm Hg, progresión rápida de las lesiones orgánicas, sobre todo el desarrollo de la insuficiencia cardíaca y renal y cambios severos en la retina (transudados, hemorragias, edema de papila). Puede desarrollarse en el curso de hipertensión arterial de etiología diversa, primaria o secundaria, y más frecuentemente en caso de estenosis de la arteria renal y glomerulonefritis.

2. Síntomas: debilidad, cefalea y vértigo, disnea, dolor torácico, menos frecuente dolor abdominal (relacionado con los cambios en los vasos intestinales). Pueden dominar los síntomas de insuficiencia renal de progresión rápida y los síntomas que implican afectación del SNC de intensidad diversa pudiendo aparecer hasta una encefalopatía severa. Existe un aumento del riesgo de ACV y de insuficiencia cardíaca, a menudo en forma de edema pulmonar.

3. Diagnóstico: se basa en los síntomas clínicos. Uno de los criterios diagnósticos es la confirmación de la retinopatía hipertensiva en estadio III o IV según la clasificación de Keith, Wagener y Barker.

tablas y figurasArriba

Tabla 20-2. Indicaciones clínicas y proceso diagnóstico de la hipertensión arterial secundaria

Causa

Indicaciones clínicas

Diagnóstico

Anamnesis

Exploración físicaa

Exploraciones complementarias  

Pruebas de primera línea

Pruebas accesorias/de confirmación

Enfermedad del parénquima renal

Infección u oclusión de las vías urinarias, hematuria, abuso de analgésicos, antecedentes de enfermedades renales, incluidos antecedentes familiares de riñones poliquísticos

Riñón aumentado a la palpación (en caso de riñones poliquísticos)

Proteína, eritrocitos o leucocitos en la orina, TFG reducida, albuminuria y proteinuria de diversa intensidad

Ecografía renal

Proceso diagnóstico minucioso de la enfermedad renal

Estenosis de la arteria renal

Empeoramiento de la HTA o dificultad progresiva en el tratamiento de la HTA; displasia fibromuscular: inicio temprano de la HTA (especialmente en mujeres), antecedentes de HTA o disección de aorta en otra área vascular; estenosis ateroesclerótica: inicio brusco de la HTA, edema pulmonar de inicio brusco

Soplo vascular en el mesogastrio

Empeoramiento brusco de la función renal (espontáneo o tras la administración de los bloqueadores del sistema RAA), hipopotasemia, diferencia >1,5 cm en la longitud del riñón (en la ecografía), riñón pequeño

Ecografía de las arterias renales con Doppler-color

Angio-RMN, angio-TC, angiografía intraarterial por sustracción digital

Hiperaldosteronismo primario

Debilidad muscular; antecedente familiar de inicio temprano de la HTA y accidentes cerebrovasculares antes de los 40 años

Arritmias

Hipopotasemiab, detección incidental de un tumor suprarrenal, complicaciones intensificadas de la HTA

Índice aldosterona-renina en las condiciones estandarizadas (→cap. 11.3)

Pruebas hormonales confirmatorias; TC de las glándulas suprarrenales, cateterización de las venas suprarrenales

Feocromocitoma

Aumento paroxístico de la presión arterial; cefalea, sudoración aumentada, palpitaciones y palidez de la piel; feocromocitoma en la anamnesis familiar

Signos cutáneos de neurofibromatosis (manchas de color de café con leche, neurofibromas)

Hiperglucemia, detección incidental del tumor suprarrenal (o en algunos casos de un tumor en otra localización)

Determinación de metoxi-catecolaminas libres en plasma o de metoxi-catecolaminas fraccionadas en orina

TC o RMN de abdomen y pelvis; gammagrafíac; pruebas genéticas de tamizaje para las mutaciones patogénicas

Síndrome de Cushing

Aumento rápido del peso corporal, poliuria, aumento de la sed, alteraciones psíquicas

Aspecto típico (→cap. 11.2)

Hiperglucemia, detección incidental de un tumor suprarrenal

Excreción urinaria de cortisol en 24 h, test de supresión con 1 mg de dexametasona

Test de supresión con dexametasona

a Básicas y adicionales.

b Espontánea o inducida por fármacos.

c Con 123I‑MIBG.

 

Según las guías de ESH y ESC 2013.

Tabla 20-3. Urgencias y emergencias hipertensivas

Urgencias

Emergencias

Definición

Aumento importante de la presión arterial sin complicaciones orgánicas progresivas

Presión arterial >180/120 mm Hg; complicaciones orgánicas (inevitables o progresivas) que exigen una reducción de la presión arterial para evitar consecuencias graves

Ejemplos

Presión arterial alta con cefalea intensa, epistaxis, inquietud significativa

Encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar, enfermedad isquémica coronaria inestable, infarto agudo de miocardio, disección aórtica, eclampsia

Dónde tratar

Urgencias: unas horas de observación; visita de control en unos días

Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, monitorización continua de la presión arterial

Fármacos

Administración VO inmediata de un fármaco de acción corta (p. ej. captopril, clonidina); modificar el tratamiento crónico

Administración iv. de un fármaco antihipertensivo tabla 20-4; bajar la presión arterial en un 25 % durante la 1.a hora; si el estado clínico es estable → bajar hasta 160/100-110 mm Hg en 2-6 h y hasta los valores normales en 24-48 ha

a En la fase aguda del ACV puede ocurrir un aumento importante de la presión arterial, pero no se debe bajar rápidamente para no provocar reducción del flujo sanguíneo cerebral, lo que podría aumentar el territorio de la isquemia (las reglas del control de la presión arterial en un ACV cap. 2.29). Reducción de la presión arterial en disección aguda de aorta cap. 2.23.

Tabla 20-4. Fármacos hipotensores utilizados de manera parenteral en el tratamiento de la hipertensión arterial con indicaciones de emergencia (según JNC 7, modificado)

Fármaco

Dosis

Inicio/tiempo de la acción

Efectos adversosa

Indicaciones especiales

Nitroprusiato de sodio

0,25-10 µg/kg/min en infusión iv. (dosis máxima solo durante 10 min)

Inmediato/

1-2 min

Náuseas, vómitos, calambres musculares, sudor, intoxicación por tiocianuro y cianuro

La mayoría de los estados apremiantes; precaución en caso de hipertensión intracraneal o uremia

Fenoldopam

0,1-0,3 µg/kg/min en infusión iv.

<5 min/
30 min

Taquicardia, cefalea, náuseas, enrojecimiento de la cara

La mayoría de los estados apremiantes; usar con precaución en caso de glaucoma

Nitroglicerina

5-100 µg/min en infusión iv.

2-5 min/

5-10 min

Cefalea, vómitos, metahemoglobinemia, desarrollo de la tolerancia en caso del uso prolongado

Isquemia del miocardio

Dihidralazina

10-20 mg iv.

10-20 min/

1-4 h

Taquicardia, enrojecimiento de la cara, cefalea, vómitos, aumento de la angina de pecho

Eclampsia

Labetalol

20-80 mg iv. en inyecciones cada 10 min

o infusión iv. 0,5-2,0 mg/min

5-10 min/

3-6 h

Vómitos, hormigueo del cuero cabelludo, sensación de ardor en la garganta, vértigo, bloqueo AV

La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda

Esmolol

250-500 µg/kg/min (bolo), después 50-100 µg/kg/min iv.; se puede repetir el bolo después de 5 min o aumentar la infusión hasta 300 µg/min

1-2 min/

10-30 min

Náuseas, bloqueo AV

Disección aórtica, período perioperatorio

Fentolamina

5-15 mg iv.

1-2 min/

10-30 min

Taquicardia, cefalea, enrojecimiento de la cara

Exceso de catecolaminas (p. ej. feocromocitoma)

Urapidilo

10-50 mg iv., repetir; o infusión iv. inicialmente 2 mg/min, después medio de 9 mg/h

1-5 min/

1-2 h

Vértigo y cefalea, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones, taquicardia o bradicardia, opresión retroesternal, arritmia

La mayoría de los estados apremiantes

a Durante el uso de cualquiera de estos fármacos puede ocurrir hipotensión arterial.

Tabla 20-5. Clasificación del riesgo cardiovascular global e indicaciones para el cambio de estilo de vida y para el tratamiento antihipertensivo

Presión arterial (mm Hg)a

Alta normalb

PAS 130-139 o PAD 85-89

Grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99

Grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109

Grado 3
PAS ≥180 o PAD ≥110

Sin otros factores de riesgo

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo bajo

Cambios del estilo de vida durante unos meses.

Después tratamiento farmacológico

Riesgo moderado

Cambios del estilo de vida durante unas semanas.

Después tratamiento farmacológico

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico inmediato

1-2 factores de riesgo

Riesgo bajo

Cambios del estilo de vida.

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo moderado

Cambios del estilo de vida durante unas semanas.

Después tratamiento farmacológico

Riesgo moderado o alto

Cambios del estilo de vida durante unas semanas.

Después tratamiento farmacológico

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico inmediato

≥3 factores de riesgo

Riesgo bajo o moderado

Cambios del estilo de vida.

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo moderado o alto
Cambios del estilo de vida durante unas semanas.

Después tratamiento farmacológico

Riesgo alto
Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico

Riesgo alto
Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico inmediato

Daño orgánico, categoría 3 de la ERC o diabetes mellitus

Riesgo moderado o alto

Cambios del estilo de vida.

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo alto
Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico

Riesgo alto
Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico

Riesgo alto o muy alto
Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico inmediato

ECV sintomática, ≥4 categoría de la ERC o diabetes mellitus con daño orgánico/factores de riesgo

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida.

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida.

Tratamiento farmacológico inmediato

Factores de riesgo adicionales: sexo masculino, edad (H ≥55 años, M ≥65 años), tabaquismo, dislipidemia (colesterol total >4,9 mmol/l [190 mg/dl] y/o colesterol LDL >3,0 mmol/l [115 mg/dl], y/o colesterol HDL <1,0 mmol/l [40 mg/dl] en hombres y <1,2 mmol/l [46 mg/dl] en mujeres y/o triglicéridos >1,7 mmol/l [150 mg/dl]), nivel plasmático de glucosa en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl), intolerancia metabólica a la glucosa, obesidad (IMC ≥30 kg/m2), obesidad abdominal (perímetro abdominal en personas de raza blanca: H ≥102 cm, M ≥88 cm), antecedente familiar de enfermedad cardiovascular precoz (H <55 años, M <65 años).

Daño orgánico asintomático (subclínico): presión de pulso (en personas en edad avanzada) ≥60 mm Hg, signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo en ECG (índice de Sokolow y Lyon >3,5 mV; R en aVL >1,1 mV; producto voltaje-duración de Cornell >244 mV x ms) o en ecocardiograma (IMVI: H >115 g/m2, M >95 g/m2), engrosamiento de la pared de la arteria carótida (IMT 0,9 mm) o placa ateroesclerótica, velocidad de la onda de pulso carotídeo‑femoral >10 m/s, índice tobillo‑brazo (ITB) <0,9, ERC con la TFG 30‑60 ml/min/1,73 m2, albuminuria 30‑300 mg/24 h o cociente albúmina/creatinina (preferiblemente en la muestra de la orina matutina) 30‑300 mg/g (3,4‑34 mg/mmol).

ECV: enfermedad cerebrovascular (ACV isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico cerebral transitorio), enfermedad cardíaca isquémica (infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria), insuficiencia cardíaca (también con la fracción de eyección preservada), enfermedad sintomática de las arterias de los miembros inferiores, retinopatía avanzada (hemorragias o exudados, papiledema).

a Las personas con valores elevados de la presión arterial medida en el despacho médico, pero normales fuera del despacho (hipertensión de la bata blanca) tienen un riesgo menor que las personas con hipertensión arterial establecida con iguales valores de la presión arterial en las medidas clínicas, especialmente si no tienen daños orgánicos, diabetes mellitus, ECI ni ERC.

b Las personas con presión arterial normal alta medida en el despacho médico, pero elevada en las medidas fuera del despacho (hipertensión arterial enmascarada), tienen el mismo riesgo que las personas con hipertensión arterial, por lo que se debe valorar la introducción de un tratamiento farmacológico.

ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, FG — filtración glomerular, H — hombres, IMVI — índice de masa del ventrículo izquierdo, M — mujeres, PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica

Según las guías ESH y ESC 2013.

Tabla 20-6. Indicaciones especiales y contraindicaciones para el uso de los grupos principales de los fármacos antihipertensivos (según las guías ESH y ESC 2007, modificado)

Grupo de los fármacos

Indicaciones especiales

Contraindicaciones

Diuréticos

Tiacidas y similares

Hipertensión arterial aislada (en la edad avanzada), insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial en las personas de raza negra

Gota, síndrome metabólicoa, TGAa, embarazoa, hipercalcemiaa, hipopotasemiaa, hiponatremiaa

Antagonista de la aldosterona

Insuficiencia cardíaca, infarto antiguo de miocardio, prevención de la fibrilación auricular (a valorar)

Insuficiencia renal, hiperpotasemia, embarazo

β-bloqueantes

Angina de pecho, infarto antiguo de miocardio, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta, embarazo, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), control de la frecuencia del ritmo de los ventrículos en la fibrilación auricular

Asma, bloqueo AV II/III grado, enfermedad arterial periférica, síndrome metabólicoa, TGAa, EPOC (excepto los bloqueantes β1-selectivos)a, deportistas y enfermos físicamente activosa

Calcioantagonistas

Derivados de la dihidropiridina

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, angina de pecho, enfermedad de las arterias periféricas, hipertensión arterial aislada (en la edad avanzada), síndrome metabólico, embarazo, hipertensión arterial en las personas de raza negra

Taquiarritmiasa, insuficiencia cardíacaa

Verapamilo y diltiazem

Control de la frecuencia del ritmo de los ventrículos en la fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, angina de pecho, enfermedad de las arterias periféricas, hipertensión sistólica aislada (en personas de edad avanzada), síndrome metabólico, embarazo, hipertensión arterial en personas de raza negra

Bloqueo AV II/III grado, disfunción severa del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, bradicardia

IECA

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, microalbuminuria, alteración de la función renal, antecedente del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), insuficiencia renal terminal/proteinuria, enfermedad de las arterias periféricas, síndrome metabólico, diabetes mellitus

Embarazo, angioedema, hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal bilateral, estenosis de la arteria renal en caso de riñón único, estenosis de la arteria renal en el riñón trasplantado, mujeres en edad de procreara

Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA-II)

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, microalbuminuria, alteración de la función renal, antecedente del infarto de miocardio, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), insuficiencia renal terminal/proteinuria, síndrome metabólico, diabetes mellitus

Embarazo, hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal bilateral, estenosis de la arteria renal en caso de riñón único, estenosis de la arteria renal en el riñón trasplantado, mujeres en edad de procreara

a Contraindicaciones relativas.
TGA — alteración de la tolerancia a la glucosa

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d

Tabla 20-8. Fármacos antihipertensivos accesorios

Fármacos

Dosificación

Indicaciones especiales

Contraindicaciones

Aliskiren

150-300 mg 1 × d

Como en el caso de los ARA-II tabla 20-6

Doxazosina

2-4 mg 1 × d

Hipertrofia de próstata

Hipotensión ortostática, insuficiencia cardíaca

Terazosina

1-20 mg 1 × d

Metildopa

0,25-1 g 2 × d

Hipertensión arterial en embarazadas, utilizar en terapia combinada con un diurético

Insuficiencia hepática, feocromocitoma, anemia hemolítica, depresión, alteraciones sexuales

Clonidina

0,075-0,15 mg 2-3 × d

Utilizar en terapia combinada con un diurético

Insuficiencia renal o hepática, depresión, enfermedad del nodo sinusal, bradiarritmias graves

Moxonidina

Rilmenidina

0,2-0,6 mg/d

1 mg 1-2 × d

Hipertensión leve o moderada, especialmente en jóvenes con síntomas del aumento de la actividad del sistema nervioso simpático

Depresión severa, insuficiencia renal severa

Dihidralazinaa

75-200 mg/d divididos en 3-4 tomas

Uso excepcional, junto con un diurético y un β-bloqueante

Taquicardia, alteraciones de la circulación cerebral, estenosis de la válvula mitral, aneurisma de aorta, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca isquémica, daño hepático o renal, porfiria

Todralazinaa

60-180 mg/d

 a Actualmente no están disponibles en las farmacias de Chile. Se emplean 50-200 mg/d de hidralazina divididos en 3-4 tomas.

Fig. 20-1. Algoritmo para la elección entre monoterapia y terapia combinada en la hipertensión arterial (según las guías de la ESH y ESC 2013). Se debe intensificar el tratamiento si no se obtienen los valores diana.