Hipertensión arterial primaria

ETIOPATOGENIAArriba

La hipertensión arterial (HTA) primaria está provocada por la interacción de diversos factores genéticos y ambientales que alteran el funcionamiento de uno o de más de los sistemas participantes en la regulación de la presión arterial, lo que provoca que la presión arterial se mantenga en un nivel más elevado. Tienen un papel importante en el desarrollo de la HTA: sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), sistema nervioso simpático, péptidos natriuréticos y sustancias producidas por el endotelio vascular (prostaciclina, NO, endotelinas). El riesgo de desarrollar HTA aumenta con: consumo excesivo de sodio, escasa actividad física, obesidad (sobre todo abdominal) y estrés psicológico (aumento del tono simpático).

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

En general es asintomática. Puede aparecer cefalea, alteraciones del sueño, fatigabilidad fácil. Otros síntomas y signos aparecen junto con el desarrollo de lesiones orgánicas asociadas a la HTA. En la mayoría de los enfermos con HTA primaria no complicada, la exploración física no revela alteraciones significativas, salvo la elevación de la presión arterial. En algunos enfermos, la hipertensión tiene un carácter lábil durante un largo tiempo y no provoca lesiones orgánicas, mientras que en otros se establece desde el principio. Con el tiempo conduce a: hipertrofia del ventrículo izquierdo; ateroesclerosis acelerada en las arterias carótidas, coronarias, renales y de las extremidades inferiores; aumento de la rigidez arterial; ACV; alteración de la función renal (una albuminuria de 30-300 mg/d es un signo precoz; habitualmente las alteraciones renales se desarrollan lentamente; en caso de hipertensión ligera o moderada, los signos de insuficiencia son raros y aparecen después de muchos años de evolución de la hipertensión arterial) e insuficiencia renal; disección de aorta; cambios en los vasos de la retina. El riesgo de muerte por causas vasculares está aumentado.

DIAGNÓSTICOArriba

El manejo diagnóstico incluye:

1) confirmación del diagnóstico de HTA

2) determinación de la causa de HTA (primaria o secundaria)

3) valoración del riesgo cardiovascular, complicaciones orgánicas y de las enfermedades acompañantes.

Exploraciones complementarias

1. Medición de la presión arterial: para determinar los valores de presión arterial; realizar mediciones tradicionales (clínicas, en la consulta médica), confirmar la HTA con mediciones fuera de consulta: automediciones del paciente (→más adelante) o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA →Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)).

2. Pruebas de laboratorio obligadas en todos los casos:

1) hemoglobina y/o hematócrito

2) niveles séricos de sodio, potasio, glucosa (en ayunas), hemoglobina glucosilada (HbA1c), creatinina (estimación de la filtración glomerular según la fórmula CKD-EPI o MDRD →Enfermedad renal crónica (ERC)), ácido úrico, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, parámetros de función hepática y TSH

3) examen de orina: valoración microscópica, proteinuria en tira reactiva o (mejor) con el cociente albúmina/creatinina.

3. ECG: de 12 derivaciones en todos los enfermos →Electrocardiograma estándar.

4. Pruebas recomendadas en caso de que sea necesario ampliar el proceso diagnóstico

1) cociente albúmina/creatinina (si no se ha determinado en las exploraciones básicas)

2) examen del fondo de ojo (especialmente en los enfermos con HTA de grado 2 y 3)

3) ecocardiografía: indicada para valorar el grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo, de la función ventricular y riesgo cardiovascular

4) ecografía de arterias carótidas: con el fin de evaluar el grosor de la íntima y media, y presencia de lesiones ateroescleróticas

5) ecografía abdominal y Doppler: para evaluar el tamaño y morfología renal, descartar alteraciones anatómicas de las vías urinarias, valorar la aorta (detección de aneurisma y ateroesclerosis) y arterias renales (detección de estenosis de la arteria renal)

6) velocidad de la onda del pulso

7) índice tobillo-brazo →Isquemia crónica de las extremidades inferiores

8) valoración de las funciones cognitivas: en personas con manifestaciones sugerentes

9) pruebas de imagen cerebral: para detectar enfermedad cerebrovascular

10) índice aldosterona-renina en plasma después de 2 h de bipedestación, en búsqueda de hiperaldosteronismo.

5. Medición de la presión arterial fuera de la consulta: automedidas domiciliarias o MAPA (normas de su realización →Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)).

Indicaciones:

1) sospecha de HTA de bata blanca: HTA de grado 1 en mediciones clínicas o presión arterial alta en mediciones clínicas en una persona sin complicaciones orgánicas asociadas a la HTA

2) sospecha de HTA enmascarada: presión arterial en el límite alto de la normalidad en mediciones clínicas o presión arterial normal en mediciones clínicas en una persona con complicaciones orgánicas relacionadas con la HTA o con riesgo cardiovascular total alto

3) hipotensión ortostática o posprandial (enfermos tratados y no tratados)

4) HTA resistente

5) evaluación del control de la presión arterial, sobre todo en enfermos con riesgo cardiovascular alto (o muy alto)

6) reacción hipertensiva significativa al esfuerzo

7) variabilidad significativa de la presión arterial en mediciones clínicas

8) síntomas que sugieren hipotensión durante el tratamiento.

6. Indicaciones específicas para la MAPA: valoración del descenso nocturno de la presión arterial (p. ej. sospecha de HTA nocturna, como en enfermos con el síndrome de apnea e hipopnea obstructivas del sueño, enfermedad renal crónica [ERC], diabetes mellitus, HTA por alteraciones hormonales o disfunción autonómica).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en mediciones múltiples de la presión arterial, realizadas en varias consultas, salvo en enfermos con presión arterial muy elevada (HTA de grado 3), en los que el diagnóstico puede establecerse durante una consulta. Las siguientes mediciones de la presión arterial deben realizarse, en función de los valores iniciales, después de días, semanas o meses desde la primera medición. La HTA puede confirmarse con mediciones ambulatorias en lugar de las mediciones múltiples en consulta. El diagnóstico de HTA primaria requiere descartar la HTA secundaria.

Realizar medidas de la presión arterial de tamizaje ≥1 × año en todos los adultos, independientemente de los valores previos de presión arterial.

Diagnóstico diferencial

1. HTA secundaria: indicaciones y proceso diagnóstico de la hipertensión secundaria →tabla 2.20-1.

Los signos que sugieren HTA secundaria son, entre otros (también →tabla 2.20-1):

1) aumento del tamaño renal a la palpación (poliquistosis renal)

2) soplos vasculares o cardíacos en la auscultación (en el abdomen: hipertensión renovascular; en la región precordial, en el tórax o en la región interescapular: coartación u otra enfermedad de la aorta, enfermedad arterial de miembros superiores)

3) pulso débil y tardío en arterias femorales y presión arterial en extremidades inferiores más baja que la de las superiores (coartación u otra enfermedad de aorta, enfermedad arterial de los miembros superiores)

4) diferencia de presión arterial entre los brazos (coartación de aorta, estenosis de la arteria subclavia)

5) manifestaciones de complicaciones orgánicas: p. ej. alteraciones del fondo de ojo, hipertrofia ventricular izquierda.

2. Efecto de bata blanca: cifras elevadas de presión arterial en algunas personas cuando la medición la realiza un médico o un enfermero. En esta situación realizar MAPA. Si en las mediciones clínicas los valores de presión arterial corresponden a los de la hipertensión arterial y en las automedidas o en la MAPA se obtienen valores normales → HTA de bata blanca. Por el contrario: valores normales de presión arterial en las mediciones clínicas pero elevadas en automedidas o en MAPA → HTA enmascarada.

3. Pseudohipertensión: en ancianos los valores de presión arterial con la técnica auscultatoria pueden estar significativamente elevados por el aumento de la rigidez arterial (induración de la pared), lo que provoca la aparición y desaparición más temprana de los tonos. Se puede confirmar dicho estado si se palpa la onda del pulso después de inflar el manguito por encima de la presión sistólica (no se puede presionar suficientemente la arteria con el manguito del esfigmomanómetro). Además, la ausencia de lesiones orgánicas relacionadas con la hipertensión también sugiere pseudohipertensión. En estos casos utilizar aparatos de técnica oscilométrica para medir la presión.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento por indicaciones urgentes y apremiantes

Son decisivos para la elección del tratamiento: niveles de presión arterial, tipo de lesiones orgánicas, edad del enfermo, comorbilidades →tabla 2.20-2.

En los estados de emergencia como el edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva, disección de aorta → reducir la presión arterial de manera inmediata, administrando fármacos por vía parenteral →tabla 2.20-3, preferiblemente en infusión iv. continua.

Tratamiento crónico

Principios generales

1. El tratamiento crónico de la HTA incluye:

1) cambios del estilo de vida

2) uso de fármacos antihipertensivos →fig. 2.20-1

3) modificación de otros factores de riesgo cardiovascular.

2. La decisión sobre el tipo de tratamiento depende del valor de la presión arterial y del riesgo cardiovascular total →tabla 2.20-4:

1) HTA de grado 2 o 3 (independientemente del riesgo cardiovascular) → iniciar la farmacoterapia de forma inmediata simultáneamente con los cambios del estilo de vida

2) HTA de grado 1 y riesgo cardiovascular elevado o coexistencia de complicaciones orgánicas de la HTA → iniciar la farmacoterapia simultáneamente con los cambios del estilo de vida

3) HTA de grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado, sin complicaciones orgánicas de la HTA → iniciar con las recomendaciones de modificar el estilo de vida durante 3-6 meses, y en caso de ineficacia → iniciar farmacoterapia

4) presión arterial en el límite alto de la normalidad → introducir las modificaciones del estilo de vida; en personas con riesgo cardiovascular muy alto (antecedente de enfermedad cardiovascular, sobre todo enfermedad coronaria) puede considerarse la farmacoterapia

5) HTA en personas de edad avanzada (también >80 años) y buen estado general → introducir modificaciones del estilo de vida e iniciar farmacoterapia si la presión arterial sistólica es ≥160 mm Hg

6) enfermos >65, pero <80 años con HTA de grado 1 → iniciar el tratamiento antihipertensivo y modificaciones del estilo de vida, siempre y cuando sean bien tolerados

7) enfermos de edad avanzada con síndrome de fragilidad → puede considerarse también el tratamiento antihipertensivo, siempre y cuando sea bien tolerado.

3. Valores objetivo de presión arterial

1) el objetivo principal es una presión arterial sistólica <140 mm Hg en todos los enfermos, si es bien tolerada → reducir la presión hasta 130/80 mm Hg

2) dependen en cierto grado de la edad y de las comorbilidades →tabla 2.20-5.

Modificaciones del estilo de vida

1. Reducir el sobrepeso y mantener un peso adecuado (perímetro abdominal <80 cm en mujeres, <94 cm en hombres, IMC <25 kg/m2).

2. Dieta mediterránea.

3. Reducir el consumo de sodio hasta <5 g/d de cloruro de sodio.

4. Reducir el consumo de alcohol hasta ≤14 uds./semana en hombres y <8 uds./semana en mujeres (1 ud. de alcohol son 10 g [12,5 ml] de etanol puro).

5. Actividad física adecuada: ejercicios aeróbicos regulares (5-7 días/semana) de intensidad moderada durante ≥30 min.

6. No fumar.

Farmacoterapia antihipertensiva

1. Grupos principales de fármacos antihipertensivos: diuréticos tiacídicos/tiazida-like, β-bloqueantes, calcioantagonistas dihidropiridínicos, inhibidores de la ECA (IECA), antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA-II). Tienen una eficacia antihipertensiva similar. Indicaciones y contraindicaciones especiales →tabla 2.20-6, preparados y dosificación →tabla 2.20-7.

2. Fármacos antihipertensivos complementarios: inhibidores de la renina (aliskiren), α1-bloqueantes (doxazosina, terazosina, prazosina), fármacos con mecanismo central que bloquean la actividad del sistema nervioso simpático (metildopa, clonidina, rilmenidina, moxonidina); fármacos que reducen directamente la tensión de las paredes de las arteriolas (dihidralazina, todralazina), diuréticos de asa, antagonistas de la aldosterona. Se utilizan en terapia combinada y en situaciones especiales. Preparados, dosificación, indicaciones específicas y contraindicaciones →tabla 2.20-8.

3. Principios de la farmacoterapia: una gran mayoría de enfermos requiere tratamiento combinado, así que debe utilizarse desde el principio (de preferencia con un preparado compuesto), con la excepción de los enfermos de edad avanzada con síndrome de fragilidad, y enfermos con HTA de grado 1 con bajo riesgo cardiovascular (especialmente cuando la presión arterial sistólica es <150 mm Hg). También se puede considerar iniciar el tratamiento en monoterapia en enfermos de edad muy avanzada. En las siguientes etapas de tratamiento antihipertensivo (→fig. 2.20-1) en la mayoría de los enfermos hay que utilizar

1) etapa I: 2 fármacos, es decir IECA/ARA-II + calcioantagonista o diurético tiacídico/tiazida-like

2) etapa II: 3 fármacos, es decir IECA/ARA-II + calcioantagonista dihidropiridínico + diurético tiacídico/tiazida-like

3) etapa III: añadir espironolactona u otro fármaco.

La mayoría de los antihipertensivos ejerce su efecto pleno tras varias semanas de uso, por lo que se debe valorar el efecto del tratamiento a las 2-4 semanas del inicio.

Ante la existencia de indicaciones especiales, en cada etapa valorar la posibilidad de utilizar un β-bloqueante.

Las excepciones de este algoritmo incluyen únicamente a las personas con cardiopatías o ERC (→fig. 2.20-1).

OBSERVACIÓNArriba

La frecuencia de las revisiones depende del riesgo cardiovascular total, del valor de la presión arterial y también de la colaboración del enfermo (p. ej. del automedida de la presión arterial en casa). Después de conseguir los valores deseados de presión arterial y de los demás factores de riesgo, se puede reducir significativamente la frecuencia de las visitas. Antes de una visita de control, el paciente debe realizar automedidas de presión arterial  en casa (≥2 mediciones por la mañana y por la tarde, antes de comer y de tomar medicamentos, durante 7 días, después se calcula la media excluyendo las medidas del 1.er día).

Las visitas de control para enfermos con HTA deben planificarse:

1) 2-4 semanas después de empezar el tratamiento antihipertensivo

2) 4 semanas después de cambiar el esquema de tratamiento

3) cada 3 meses después de conseguir los valores deseados de presión arterial.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Enfermo de edad avanzada

1. En personas de edad avanzada (>65 años) la forma más frecuente de HTA es la hipertensión sistólica aislada. Asimismo, con frecuencia aparece hipotensión ortostática (es imprescindible medir la presión arterial en bipedestación y evitar los fármacos que aumentan el riesgo de hipotensión) y una gran variabilidad de la presión arterial.

2. El tratamiento antihipertensivo reduce la morbimortalidad cardiovascular también en enfermos de >80 años.

3. Iniciar el tratamiento antihipertensivo si la presión sistólica es ≥140 mm Hg (≥160 mm Hg en personas >80 años).

4. Valores objetivo: presión sistólica 130-139 mm Hg (evitar la reducción <130 mm Hg), diastólica <80 mm Hg, bajo la condición de una buena tolerancia.

5. En enfermos con edad cercana a los 80 años, valorar la continuación de la terapia antihipertensiva bien tolerada.

6. Debido a la frecuente presentación de hipotensión ortostática, medir la presión en bipedestación y evitar los fármacos que aumentan el riesgo de hipotensión (p. ej. de diuréticos y β-bloqueantes).

7. Realizar el tratamiento de acuerdo con el algoritmo básico (→fig. 2.20-1).

Enfermos con diabetes

1. Valores objetivo →tabla 2.20-5.

2. Todos los principales grupos farmacológicos de los antihipertensivos ofrecen un efecto beneficioso.

3. Los IECA y ARA-II tienen un efecto nefroprotector, reducen significativamente la proteinuria y deben ser fármacos de elección especialmente en caso de proteinuria o albuminuria 30-300 mg/24 h.

4. En la mayoría de los enfermos es posible obtener los valores deseados de presión arterial con ≥3 fármacos antihipertensivos bien combinados.

5. Se debe medir la presión arterial también en bipedestación debido al riesgo elevado de la hipotensión ortostática.

6. Las modificaciones intensas del estilo de vida son de especial importancia →más arriba.

HTA de bata blanca

En enfermos sin factores de riesgo cardiovascular adicionales valorar limitar las intervenciones terapéuticas a los cambios del estilo de vida, bajo la condición de una observación estricta. Si el riesgo cardiovascular es elevado por alteraciones metabólicas o complicaciones orgánicas asintomáticas relacionadas con la HTA, se puede valorar también el inicio de la terapia antihipertensiva.

HTA enmascarada

Valorar la indicación simultánea de los cambios en el estilo de vida y de los fármacos antihipertensivos, dado que la HTA de este tipo está relacionada con un riesgo cardiovascular similar al de la hipertensión diagnosticada durante y fuera de la consulta médica.

HTA resistente

1. Definición. La HTA se considera resistente si se cumplen las siguientes condiciones:

1) el esquema terapéutico adecuado, que debe incluir un diurético (habitualmente IECA [o ARA-II] + calcioantagonista dihidropiridínico + diurético tiacídico/tiazida-like) a dosis óptimas o toleradas, no ha conducido a una reducción de la presión arterial <140 y/o <90 mm Hg

2) se ha confirmado un control inadecuado de la presión arterial en automedidas domiciliarias o en MAPA

3) se ha descartado la pseudorresistencia (especialmente la falta de cumplimiento de las recomendaciones relativas al uso de fármacos).

2. Factores que contribuyen al desarrollo de HTA resistente

1) factores demográficos: edad mayor (sobre todo >70 años), obesidad, raza negra, consumo excesivo de sal, valores iniciales elevados de presión arterial y HTA descontrolada prolongada

2) estados concomitantes: hipertrofia ventricular izquierda, ERC, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, rigidez de aorta e HTA sistólica aislada

3) HTA secundaria

a) que son causa más frecuente de HTA resistente: hiperaldosteronismo primario, estenosis de la arteria renal, apnea obstructiva del sueño, ERC

b) menos frecuente: feocromocitoma, displasia fibromuscular (DFM), coartación de aorta, síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo

4) fármacos: anticonceptivos orales, simpaticomiméticos, AINE, ciclosporina, eritropoyetina, glucocorticoides, algunos antineoplásicos

5) uso recreativo o habitual de sustancias psicoactivas (cocaína, anfetamina, anabolizantes), consumo excesivo de preparados de regaliz, preparados de hierbas (p. ej. ephedra, ma huang).

3. Esquema de actuación

1) Dentro de lo posible interrumpir o reducir las dosis de fármacos tomados por otras causas diferentes a la HTA (p. ej. AINE).

2) Utilizar una combinación óptima de 3 fármacos antihipertensivos: IECA/ARA-II con un calcioantagonista y diurético tiacídico/tiazida-like, idealmente en forma de preparado compuesto.

3) Al utilizar diuréticos debe tenerse en cuenta el grado de insuficiencia renal (los diuréticos tiacídicos/tiazida-like son más efectivos en enfermos con una función excretora de los riñones normal; en caso de TFG <30 ml/min/1,73 m2 → reemplazar por un diurético de asa).

4) En caso de no alcanzar los valores deseados de presión arterial se recomienda añadir un antagonista de la aldosterona, siempre y cuando la TFGe sea ≥45 ml/min/1,73 m2 y la concentración sérica de potasio sea ≤4,5 mmol/l. Añadir espironolactona a dosis de 25-50 mg/d, y en caso de intolerancia, eplerenona, amilorida, o diurético tiacídico/tiazida-like a mayor dosis, o diurético de asa. También se puede valorar la posibilidad de añadir doxazosina o bisoprolol.

5) También pueden ser eficaces los vasodilatadores de acción directa (hidralazina) o con mecanismo central (clonidina).

HTA maligna

1. Definición: la hipertensión maligna es la forma más grave de HTA. Se caracteriza por una presión diastólica >120-140 mm Hg, progresión rápida de las lesiones orgánicas, sobre todo por el desarrollo de insuficiencia cardíaca y renal, y cambios graves en la retina (trasudados, hemorragias, edema de papila). Puede desarrollarse en el curso de HTA de etiología diversa, tanto primaria como secundaria, y se produce con mayor frecuencia en caso de estenosis de la arteria renal y glomerulonefritis.

2. Síntomas y signos: debilidad, cefalea y vértigo, disnea, dolor torácico, menos frecuente dolor abdominal (relacionado con la afectación vascular intestinal). Pueden predominar los síntomas de insuficiencia renal de progresión rápida y los síntomas que implican afectación del SNC de intensidad diversa, incluyendo la encefalopatía grave. Existe un mayor riesgo de ACV y de insuficiencia cardíaca, a menudo en forma de edema pulmonar.

3. Diagnóstico: basado en las manifestaciones clínicas. Uno de los criterios diagnósticos de HTA maligna es el diagnóstico de la retinopatía hipertensiva en estadio III o IV según la clasificación de Keith-Wagener-Barker.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 2.20-1. Indicaciones clínicas y diagnóstico de la hipertensión arterial secundaria

Causa	Indicaciones clínicas			Diagnóstico
	Anamnesis	Exploración físicaa	Exploraciones complementarias	Pruebas de primera línea	Pruebas accesorias/de confirmación
Enfermedad del parénquima renal	Antecedentes de infecciones o anomalías anatómicas de las vías urinarias, hematuria, abuso de analgésicos, enfermedades renales, incluidos antecedentes familiares de riñones poliquísticos	Riñón aumentado a la palpación (en caso de riñones poliquísticos)	Proteínas, eritrocitos o leucocitos en la orina, TFG reducida, albuminuria y proteinuria de diversa intensidad	Ecografía renal	Proceso diagnóstico minucioso de enfermedad renal
Estenosis de la arteria renal	Empeoramiento de la HTA o dificultad progresiva en el tratamiento de la HTA; DFM: inicio temprano de la HTA, con mayor frecuencia en mujeres, antecedentes de DFM en otra área vascular o disección de aorta; estenosis ateroesclerótica: inicio brusco de la HTA, edema pulmonar de inicio brusco	Soplo vascular en el mesogastrio	Empeoramiento brusco de la función renal (espontáneo o tras la administración de inhibidores del sistema RAA), hipopotasemia, diferencia >1,5 cm en la longitud de los riñones (en la ecografía), riñón pequeño	Ecografía de las arterias renales con Doppler color	Angio-RMN, angio-TC, arteriografía por sustracción digital
Hiperaldosteronismo primario	Debilidad muscular; antecedentes familiares de inicio temprano de HTA o de la hipopotasemia y accidentes cerebrovasculares antes de los 40 años	Arritmias	Hipopotasemiab, detección incidental de un tumor suprarrenal, complicaciones intensificadas de la HTA	Índice aldosterona-renina en condiciones estandarizadas (→cap. 11.3)	Pruebas hormonales confirmatorias; TC de glándulas suprarrenales, cateterización de venas suprarrenales
Feocromocitoma	Aumento paroxístico de la presión arterial; cefalea, sudoración aumentada, palpitaciones y palidez; antecedentes de feocromocitoma en la familia	Signos cutáneos de neurofibromatosis (manchas de color de café con leche, neurofibromas)	Hiperglucemia, detección incidental de tumor suprarrenal (o en algunos casos de un tumor en otra localización)	Determinación de metoxi-catecolaminas libres en plasma o de metoxi-catecolaminas fraccionadas en orina	TC o RMN de abdomen y pelvis; gammagrafíac; pruebas genéticas de tamizaje para las mutaciones patogénicas
Síndrome de Cushing	Aumento rápido de peso, poliuria, polidipsia, trastornos mentales	Aspecto típico (→cap. 11.2)	Hiperglucemia, detección incidental de tumor suprarrenal	Excreción urinaria de cortisol en 24 h, test de supresión con 1 mg de dexametasona	Test de supresión con dexametasona
a Básica y adicional. b Espontánea o inducida por fármacos. c Con 123I‑MIBG. DFM — displasia fibromuscular, HTA — hipertensión arterial A partir de las guías de la Sociedad Polaca de Hipertensión Arterial 2019, modificado

Tabla 2.20-2. Urgencias y emergencias asociadas a la hipertensión arterial (HTA)

	Urgencias	Emergencias
Definición	Aumento importante de la presión arterial sin complicaciones orgánicas progresivas	– Presión arterial >180/120 mm Hg – Complicaciones orgánicas (inevitables o progresivas) que exigen una reducción de la presión para evitar consecuencias graves
Ejemplos	Presión arterial alta con cefalea intensa, epistaxis, inquietud significativa	HTA maligna con o sin insuficiencia renal aguda	Encefalopatía hipertensiva	Síndrome coronario agudo	Edema pulmonar cardiogénico	Disección aórtica aguda	Eclampsia/preeclampsia grave/HELLP
Tiempo transcurrido hasta la disminución de la PA y valor deseado de la PA		– Muchas horas – Disminución de la PAM en un 20-25 %	Disminución inmediata de la PAM en un 20-25 %	Disminución inmediata de la PAS <140 mm Hg	Disminución inmediata de la PAS <140 mm Hg	Disminución inmediata de la PAS <120 mm Hg y disminución de la frecuencia cardíaca <60/min	Disminución inmediata de la PAS <160 mm Hg y de la PAD <105 mm Hg
Tratamiento de elección	– Fármaco antihipertensivo de acción corta VO a demanda (captopril, labetalol, clonidina) – Modificación del tratamiento crónico	– Labetalol – Nicardipina	– Labetalol – Nicardipina	– Nitroglicerina – Labetalol	Nitroprusiato de sodio o nitroglicerina (con un diurético de asa)	Esmolol y nitroprusiato de sodio o nitroglicerina o nicardipina	Labetalol o nicardipina y sulfato de magnesio
Tratamiento alternativo		– Nitroprusiato de sodio – Urapidilo	– Labetalol – Nicardipina	Urapidilo	Urapidilo (con un diurético de asa)	Labetalol o metoprolol	Considerar la resolución del embarazo
Lugar de tratamiento	– Unidad de observación en un servicio de urgencias – Unas horas de observación – Visita de control en unos días	– Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos – Monitorización continua de la PA
HELLP — hemólisis, aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas, trombocitopenia, PA — presión arterial, PAD — presión arterial diastólica, PAM — presión arterial media, PAS — presión arterial sistólica A partir de la ESC y ESH 2018, modificado

Tabla 2.20-3. Fármacos antihipertensivos de administración parenteral utilizados en el tratamiento de la emergencia hipertensiva

Fármaco	Dosis	Inicio de acción	Tiempo de acción	Efectos adversos	Contraindicaciones	Indicaciones especiales
Fármacos vasodilatadores
Nitroprusiato de sodio	0,3-10 μg/kg/min en infusión iv. (aumentar en 0,5 μg/kg/min cada 5 min hasta conseguir la PA deseada)	Inmediato	1-2 min	Intoxicación por tiocianatos y cianuros	Insuficiencia hepática/renal (relativa)	– La mayoría de los estados apremiantes – Actuar con precaución en caso de aumento de la presión intracraneal o de azotemia
Nicardipina	5-15 mg/h iv. en infusión continua; dosis inicial 5 mg/h, aumentar en 2,5 mg cada 15-30 min hasta conseguir la PA deseada, luego disminuir la infusión hasta 3 mg/h	5-15 min	30-40 min	Taquicardia, cefalea	Insuficiencia hepática	La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda, tener precaución en caso de isquemia miocárdica
Clevidipina	2 mg/h iv., aumentar la dosis en 2 mg/h cada 2 min hasta conseguir la PA deseada	2-3 min	5-15 min	Cefalea, taquicardia refleja
Fenoldopam	0,1 μg/kg/min en infusión iv., aumentar la dosis cada 15 min hasta conseguir la PA deseada	5-15 min	30-60 min			– La mayoría de los estados apremiantes – Tener precaución en caso de glaucoma
Nitroglicerina	5-200 μg/min en infusión iv., aumentar la infusión en 5 μg/min cada 5 min	1-5 min	3-5 min	Cefalea, taquicardia refleja		Isquemia del miocardio
Enalaprilato	0,625-1,25 mg iv.	5-15 min	4-6 h		Angioedema en la anamnesis	– Insuficiencia ventricular izquierda aguda – No indicado en un infarto de miocardio reciente
Antagonistas de los receptores adrenérgicos
Labetalol	0,25-0,5 mg/kg iv.; 2-4 mg/min hasta conseguir la PA deseada, luego 5-20 mg/h	5-10 min	3-6 h	Broncoespasmo, bradicardia fetal	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia	La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda
Esmolol	0,5-1 mg/kg iv. en bolo; infusión continua 50-300 μg/kg/min	1-2 min	10-30 min	Bradicardia	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia	Disección aórtica, período perioperatorio
Metoprolol	15 mg iv., normalmente administrado en dosis de 5 mg repetidas cada 5 min, si hay indicaciones	1-2 min	4-8 h	Bradicardia	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia
Fentolamina	0,5-1 mg/kg iv. en bolo o infusión continua 50-300 μg/kg/min	1-2 min	10-30 min	Taquicardia, dolor torácico		Exceso de catecolaminas (p. ej. feocromocitoma)
Urapidilo	12,5-25 mg iv. en bolo; 5-40 mg/h en infusión continua	3-5 min	4-6 h			La mayoría de los estados apremiantes
Clonidina	150-300 μg iv. durante 5-10 min	30 min	4-6 h	Sedación, aumento de la presión arterial de rebote
AV — auriculoventricular, PA — presión arterial A partir de la ESC y ESH 2018, modificado

Tabla 2.20-4. Clasificación del riesgo cardiovascular global e indicaciones para el cambio de estilo de vida y tratamiento antihipertensivo

	Presión arterial (mm Hg)
	Alta normal PAS 130-139 o PAD 85-89	HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99	HTA grado 2a PAS 160-179 o PAD 100-109	Grado 3a PAS ≥180 o PAD ≥110
Sin otros factores que influyan en el riesgo	Riesgo bajo Cambios del estilo de vida Sin tratamiento farmacológico	Riesgo bajo Cambios del estilo de vida durante 3-6 meses Después tratamiento farmacológico	Riesgo moderado Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato	Riesgo alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato
1-2 factores de riesgo	Riesgo bajo Cambios del estilo de vida Sin tratamiento farmacológico	Riesgo moderado Cambios del estilo de vida durante 3-6 meses Después tratamiento farmacológico	Riesgo moderado o alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato	Riesgo alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato
≥3 factores de riesgo	Riesgo bajo o moderado Cambios del estilo de vida Sin tratamiento farmacológico	Riesgo moderado o alto Cambios del estilo de vida durante 3-6 mesesb Después tratamiento farmacológico	Riesgo alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato	Riesgo alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato
Daños orgánicos, categoría 3 de la ERC o diabetes mellitus sin daños orgánicos	Riesgo moderado o alto Cambios del estilo de vida Sin tratamiento farmacológico	Riesgo alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato	Riesgo alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato	Riesgo alto o muy alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato
ECV diagnosticada, ≥4 categoría de la ERC o diabetes mellitus con daño orgánico/factores de riesgo	Riesgo muy alto Cambios del estilo de vida Se puede considerar tratamiento farmacológicoc	Riesgo muy alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediatod	Riesgo muy alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato	Riesgo muy alto Cambios del estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato
Factores que influyen en el riesgo: sexo masculino, edad, tabaquismo (actual o previo), concentración de colesterol total y HDL, niveles de ácido úrico, diabetes mellitus, sobrepeso u obesidad, ECV precoz en la familia (<55 años en hombres, <65 años en mujeres), hipertensión arterial de aparición precoz en la familia (también en los padres), menopausia temprana, sedentarismo, factores psicosociales y socioeconómicos, frecuencia cardíaca en reposo >80/min. Cambios orgánicos asintomáticos: rigidez de las arterias (presión de pulso en enfermos de edad avanzada ≥60 mm Hg; velocidad de la onda del pulso entre la arteria carótida y la arteria femoral >10 m/s); signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (índice de Sokolow-Lyon >35 mm o R en aVL ≥11 mm; producto voltaje-duración de Cornell >2440 mm × ms; índice de Cornell [R en aVL + S en V3] >28 mm en hombres o >20 mm en mujeres); signos ecocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (índice de masa del ventrículo izquierdo [normalizada por la altura]: hombres >50 g/m2,7, mujeres >47 g/m2,7; los cálculos a partir de la superficie corporal pueden realizarse en personas con peso normal; masa ventrícular izquierda / superficie corporal [g/m²] >115 [hombres] y >95 [mujeres]); albuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albúmina/creatinina elevado (30-300 mg/g [3,4-34 mg/mmol]), idealmente en muestra de orina matutina; ERC moderada (TFGe 30-59 ml/min/1,73 m²) o grave (TFGe <30 ml/min/1,73 m²); índice tobillo-brazo (ITB) <0,9; retinopatía avanzada (hemorragias o exudados, edema de papila). ECV diagnosticada. Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio; enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización previa del miocardio; placa ateroesclerótica confirmada por pruebas de imagen; insuficiencia cardíaca (también con FEVI preservada); arteriopatía periférica; fibrilación auricular.
Nota: la magnitud del riesgo debido a la presencia de los factores de riesgo proporcionada a modo de ejemplo para un hombre de edad mediana; el riesgo debe evaluarse según la escala SCORE. a El tratamiento farmacológico tiene como objetivo lograr el control de la presión durante 3 meses. b En caso de riesgo moderado.  c  Especialmente en la enfermedad coronaria. d No se aplica a enfermos >80 años en buen estado. ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, H — hombres, HTA — hipertensión arterial, M — mujeres, PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica A partir de la ESC y ESH 2018, modificado

Tabla 2.20-5. Valores umbrales (decisivos para el inicio del tratamiento) y valores de presión arterial deseados en mediciones clínicas

Edad	Población de enfermos con HTA
	HTA	HTA + diabetes mellitus	HTA + ERC	HTA + enfermedad coronaria	HTA + antecedente de ACV/AIT
18-65 años	U: ≥140 D: 130 o menosb (pero no <120)	U: ≥140 D: 130 o menosb (pero no <120)	U: ≥140 D: 130-139b	U: ≥140a D: 130 o menosb (pero no <120)	U: ≥140a D: 130 o menosb (pero no <120)
65-79 añosc	U: ≥140 D: 130-139b	U: ≥140 D: 130-139b	U: ≥140 D: 130-139b	U: ≥140a D: 130-139b	U: ≥140a D: 130-139b
≥80 añosc	U: ≥160 D: 130-139b	U: ≥160 D: 130-139b	U: ≥160 D: 130-139b	U: ≥160 D: 130-139b	U: ≥160 D: 130-139b
D — valor deseado de la PAS (mm Hg), U — valor umbral de la PAS, decisivo para el inicio del tratamiento (mm Hg) Nota: independientemente de la edad y de las comorbilidades, el valor umbral de la PAD decisivo para iniciar el tratamiento es 90 mm Hg, y el valor deseado 70-79 mm Hg. a Se puede considerar el tratamiento en estos enfermos (con riesgo muy alto) ya con valores de PAS en el límite superior de la normalidad (es decir, 130-139 mm Hg). b Si se tolera. c Los valores umbrales y deseados pueden ser distintos en caso de síndrome de fragilidad y personas dependientes. ACV — accidente cerebrovascular, AIT — accidente isquémico transitorio, ERC — enfermedad renal crónica, HTA — hipertensión arterial, PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica A partir de la ESC y ESH 2018, modificado

Tabla 2.20-6. Indicaciones y contraindicaciones especiales de los grupos principales de fármacos antihipertensivos

Grupo de fármacos	Preferidos como fármacos de elección	Preferidos como fármacos de segunda elección	Contraindicaciones
Diuréticos tiacídicos/tiazida-like	Antecedentes de ACVa, HTA en personas de edad avanzada, HTA en personas >80 añosb, hipertensión arterial aislada	IC, diabetesa	Gota, síndrome metabólicoc, TGAc, embarazoc, hiponatremia <130 mmol/lc
Antagonista de la aldosterona		ECI (antecedentes de infarto de miocardio), IC	ERC (TFGe <30 ml/min/1,73 m2), hiperpotasemia >5,0 mmol/l, embarazo
β-bloqueantes	IC,d, ECI, fibrilación auricular persistente, taquiarritmias, aneurisma de aorta, glaucoma	Embarazoe, disfunción eréctilf	Asma, bloqueo AV II/III, EPOCc, síndrome metabólicoc, TGAc, deportistas y enfermos físicamente activosc
Calcioantagonistas dihidropiridínicos	HTA en personas de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada, ateroesclerosis de las extremidades inferiores, asma, EPOC	ECIg, síndrome metabólico, albuminuria/proteinuriah, diabetes mellitus, disfunción eréctil, embarazoi	Taquiarritmiasc, ICc
Verapamilo/diltiazem	Fibrilación auricular persistente	ECIj, síndrome metabólico, albuminuria/proteinuria, embarazok	Bloqueo AV II/III, IC, bradicardia <50/min, estreñimiento persistente (verapamilo)c
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina	Hipertrofia del ventrículo izquierdo, IC, ECIl, ateroesclerosis de las extremidades inferiores, numerosas complicaciones cardiovasculares y metabólicasm, síndrome metabólico, diabetes mellitusm, hiperuricemia, gota, albuminuria/proteinuria, ERC diabética o no diabética, insuficiencia renal, disfunción eréctil	Antecedentes de ACV, HTA en personas de edad avanzada, HTA en personas >80 años, hipertensión arterial aislada	Embarazo, antecedente de angioedema, hiperpotasemia >5,0 mmol/l, estenosis bilateral de la arteria renal, estenosis de arteria renal en riñón único, estenosis de arteria renal en riñón trasplantado
Antagonistas de los receptores de la angiotensina	Hipertrofia del ventrículo izquierdo, antecedentes de ACV, síndrome metabólico, diabetes mellitus, hiperuricemia, gota, albuminuria/proteinuria, ERC diabética o no diabética, insuficiencia renal, disfunción eréctil, asma, EPOC	ICn,o, ECIn,p, complicaciones cardiovasculares y metabólicasn,r, IC en personas de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada	Embarazo, antecedente de angioedema, hiperpotasemia >5,0 mmol/l, estenosis bilateral de la arteria renal, estenosis de arteria renal en riñón único, estenosis de arteria renal en riñón trasplantado
Diuréticos de asa		IC, insuficiencia renal
a Se prefiere indapamida. b Solo indapamida. c Contraindicación relativa. d Solo carvedilol, bisoprolol, metoprolol XR/CR, nebivolol. e Se prefiere labetalol, de los demás β-bloqueantes solo metoprolol. f Solo nebivolol. g Ante la aparición de síntomas anginosos. h Se prefiere lercanidipina. i Solo nifedipina (preferiblemente de liberación prolongada). j En caso de intolerancia a los β-bloqueantes. k Solo verapamilo. l Se prefieren perindopril, ramipril y zofenopril. m Se prefieren perindopril y ramipril. n En caso de intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. o Se prefieren valsartán y candesartán. p Se prefieren telmisartán y valsartán. r Telmisartán preferido como fármaco de elección. ACV — accidente cerebrovascular, AV — auriculoventricular, ECI — enfermedad cardíaca isquémica, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ERC — enfermedad renal crónica, HTA — hipertensión arterial, IC — insuficiencia cardíaca, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada, TGA — tolerancia a la glucosa alterada A partir de las guías de la Sociedad Polaca de Hipertensión Arterial 2019

Tabla 2.20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco		Dosificación
ß-bloqueantes
Acebutolol		400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolol		25-100 mg 1 × d
Betaxolol		5-20 mg 1 × d
Bisoprolol		2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol		100-400 mg 1 × d
Carvedilol		6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol preparados de liberación estándar		25-100 mg 2 × d
Preparados de liberación prolongada		50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol		5 mg 1 × d
Propranolol		40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino		2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem preparados de liberación estándar		30-60 mg 3 × d
Preparados de liberación prolongada		90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipina		5-10 mg 1 ×d
Lacidipina		4-6 mg 1 × d
Lercanidipina		10-20 mg 1 × d
Nitrendipina		10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo preparados de liberación estándar		40-120 mg 3-4 × d
Preparados de liberación prolongada		120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida		2,5-5 mg 1-2 × d
Clortalidona		12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida		12,5-50 mg 1 × d
Indapamida preparados de liberación estándar		2,5 mg 1 × d
Preparados de liberación prolongada		1,5 mg 1 × d
Clopamida		5-20 mg 1 × d
Espironolactona		25-50 mg 1-2 × d
Torasemida		2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril		5-20 mg 1-2 × d
Quinapril		5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril		2,5-5 mg 1 × d
Enalapril		2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril		5-20 mg 1 × d
Captopril		25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril		10-40 mg 1 × d
Perindopril		4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril		2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril		2-4 mg 1 × d
Zofenopril		30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina
Eprosartán		600 mg 1 × d
Irbesartán		150-300 mg 1 × d
Candesartán		8-32 mg 1 × d
Losartán		25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Olmesartán		20-40 mg 1 × d
Telmisartán		20-80 mg 1 × d
Valsartán		80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
	Enalapril + lercanidipino	[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d
	Lisinopril + amlodipino	[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino	[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + felodipino	[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
		[5+5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina + calcioantagonista
	Candesartán + amlodipino	[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
	Losartán + amlodipino	[50+5 mg] [100+5 mg]
		[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino	[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d
	Telmisartán + amlodipino	[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino	[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d
IECA + diurético tiacídico/tiazida-like
	Cilazapril + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] 1 × d
	Enalapril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] [10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d
	Lisinopril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
	Perindopril + indapamida	[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + hidroclorotiazida	[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
		[5+25 mg] 1 × d
	Zofenopril + hidroclorotiazida	[30+12,5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina + diurético tiacídico
	Candesartán + hidroclorotiazida	[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
	Losartán + hidroclorotiazida	[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
		[100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d
	Telmisartán + hidroclorotiazida	[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
	Valsartán + hidroclorotiazida	[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d
Diurético tiazida-like + calcioantagonista
	Indapamida + amlodipino	[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
ß-bloqueante + IECA
	Bisoprolol + perindopril	[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
ß-bloqueante + diurético tiacídico
	Nebivolol + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
ß-bloqueante + calcioantagonista
	Bisoprolol + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
ß-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
	Bisoprolol + ácido acetilsalicílico	[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Calcioantagonista + estatina
	Amlodipino + atorvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
	Amlodipino + rosuvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina + estatina
	Valsartán + rosuvastatina	[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d
	IECA + calcioantagonista + estatina
	Perindopril + amlodipino + atorvastatina	[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d
	IECA + diurético tiazida-like + estatina
	Perindopril + indapamida + rosuvastatina	[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d
3 fármacos hipotensores
	Perindopril + indapamida + amlodipino	[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino + indapamida	[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d

Tabla 2.20-8. Fármacos antihipertensivos accesorios

Fármacos	Dosificación	Indicaciones especiales	Contraindicaciones
Doxazosina	2-4 mg 1 × d	Hipertrofia de próstata	Hipotensión ortostática, insuficiencia cardíaca
Terazosina	1-20 mg 1 × d
Metildopa	0,25-1 g 2 × d	Hipertensión arterial en embarazadas, utilizar en combinación con un diurético	Insuficiencia hepática, feocromocitoma, anemia hemolítica, depresión, alteraciones sexuales
Clonidina	0,075-0,15 mg 2-3 × d	Utilizar en combinación con un diurético	Insuficiencia renal o hepática, depresión, enfermedad del nodo sinusal, bradiarritmias graves
Moxonidina	0,2-0,6 mg/d	Hipertensión leve y moderada, especialmente en jóvenes con síntomas del aumento de la actividad del sistema nervioso simpático	Depresión grave, insuficiencia renal grave
Rilmenidina	1 mg 1-2 × d
Dihidralazina	75-200 mg/d en 3-4 dosis divididas	Uso excepcional, junto con un diurético y un β-bloqueante	Taquicardia, alteraciones de la circulación cerebral, estenosis mitral, aneurisma de aorta, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca isquémica, daño hepático y renal, porfiria
Todralazina	60-180 mg/d