Hipertensión renovascular

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Hipertensión renovascular: hipertensión arterial secundaria provocada por isquemia renal con el consecuente aumento en la secreción de renina. Nefropatía isquémica: disminución de la filtración glomerular y alteración de otras funciones renales provocada por una estenosis de la arteria renal hemodinámicamente significativa.

Causas de la estenosis de la arteria renal: ateroesclerosis, displasia fibromuscular, arteritis (poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu), aneurismas de la arteria renal, embolia, oclusión de la arteria segmentaria (postraumática), fístula arteriovenosa (congénita/postraumática), neurofibromatosis, estenosis de la arteria renal del riñón trasplantado, lesión de la arteria renal (embolia provocada por cateterización de la arteria renal, lesión durante la angioplastia o la introducción del stent, ligadura durante una intervención quirúrgica, traumatismo abdominal, cambios secundarios a la irradiación); cambios proliferativos, quiste renal, hipoplasia renal congénita, coartación de aorta, oclusión de la arteria renal por endoprótesis vascular aórtica, enfermedad renal ateroembólica (embolismo de colesterol en las arterias renales), lesiones perirrenales (compresión por un tumor, p. ej. feocromocitoma, banda fibrosa congénita, compresión por los pilares diafragmáticos, hematoma subcapsular [perirrenal], fibrosis retroperitoneal, ptosis renal).

Como consecuencia de una estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria renal o de las arterias renales (>60-70 % del diámetro del vaso) aparece hipoperfusión renal, lo que condiciona un aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) con sus consecuencias.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Características clínicas de la hipertensión renovascular e indicaciones para la detección de la estenosis de la arteria renal:

1) aparición de hipertensión arterial <30 años de edad

2) aparición de hipertensión arterial >50 años de edad con ERC o insuficiencia cardíaca concomitantes

3) crisis hipertensiva (incluida la que cursa con insuficiencia renal aguda y/o hipertensión maligna)

4) hipertensión arterial resistente

5) empeoramiento brusco y persistente del control de la hipertensión arterial previamente bien controlada

6) episodios paroxísticos de edema pulmonar sin causa aparente y/o insuficiencia cardíaca congestiva inexplicada

7) azoemia de reciente diagnóstico o empeoramiento de la función renal tras administrar IECAARA-II

8) asimetría inexplicada en la longitud de los riñones >1,5 cm o riñón de pequeño tamaño de causa desconocida (sin historia de uropatía, o de insuficiencia renal inexplicada, incluyendo a pacientes que comienzan tratamiento renal sustituivo)

9) soplo sistólico abdominal 

10) cambios de tipo displasia fibromuscular en otros lechos vasculares.

En el examen físico se puede constatar la presencia de un soplo en epigastrio o mesogastrio.

2. Historia natural: una estenosis significativa de la arteria renal, sobre todo bilateral, con el tiempo conduce a nefropatía isquémica e insuficiencia renal. La displasia fibromuscular también progresa, pueden aparecer nuevas estenosis y cambios en la pared arterial (aneurismas y disecciones).

DIAGNÓSTICO Arriba

Procedimiento diagnósticofig. 20-2.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: pueden revelar hipopotasemia y proteinuria, a menudo muestran un nivel elevado de creatinina y TFG disminuida. Actividad de renina plasmática aumentada.

2. Pruebas de imagen. Angiografía arterial por sustracción digital: muestra la vascularización renal de manera más precisa. Está indicada cuando no se puede llegar al diagnóstico final con métodos no invasivos. La ecografía dúplex es la prueba de elección para confirmar la estenosis de la arteria renal, monitorizar a los pacientes tras la corrección de la estenosis de la arteria renal y para valorar la progresión de las lesiones en los enfermos con el tratamiento conservador. Angio-TC y angio-RMN: el resultado normal permite descartar una estenosis significativa en el tronco principal de la arteria renal. Gammagrafía renal: un resultado normal después de la administración de captopril permite descartar una estenosis significativa de la arteria renal. Tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva y los radiofármacos no son nefrotóxicos (a diferencia de los contrastes radiológicos).

3. Cateterización de las venas renales: suele ser útil para establecer indicaciones para la nefrectomía (se mide la actividad de renina plasmática en la sangre venosa).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de las pruebas de imagen.

Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta sobre todo:

1) hiperaldosteronismo primario y secundario (hipopotasemia)

2) enfermedades renales intersticiales (insuficiencia renal).

TRATAMIENTO Arriba

1. Objetivos del tratamiento: normalización o mejoría del control de la presión arterial y mejoría de la función renal. El tratamiento incluye también la modificación de los factores predisponentes para el desarrollo de ateroesclerosis y el tratamiento de las comorbilidades.

2. Métodos de tratamiento (la elección depende del cuadro clínico y del grado de estenosis de la arteria renal →más adelante):

1) tratamiento farmacológico

2) tratamiento de revascularización mediante angioplastia percutánea con balón, angioplastia percutánea con implante de un stent o corrección quirúrgica de la arteria con estenosis.

Tratamiento farmacológico

1) Los IECAARA-II son eficaces, pero pueden tener un efecto desfavorable sobre la función de un riñón con arteria estenótica. Contraindicados en enfermos con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de arteria renal en pacientes con riñón único. No obstante, según las guías ESC y ESVS 2017, se puede considerar su uso en este grupo de pacientes, siempre que se compruebe que son bien tolerados y  no afecten a la función renal. En todos los pacientes tratados con IECA y ARA-II es necesario controlar la función renal.

2) Calcioantagonistas.

3) β-bloqueantes: su efecto beneficioso puede estar relacionado parcialmente con la inhibición de la secreción de la renina

4) diuréticos tiacídicos/tiazida-like

5) estatinas: se ha demostrado que están relacionadas con una mejoría de la supervivencia, de una disminución de la velocidad de progresión de la enfermedad, y reducción del riesgo de reestenosis tras el tratamiento quirúrgico

6) fármacos antiagregantes.

Tratamiento de revascularización

1. Indicaciones:

1) no indicada rutinariamente en la estenosis ateroesclerótica

2) en caso de hipertensión arterial y/o alteraciones de la función renal asociados a displasia fibromuscular de la arteria renal, considerar la angioplastia con balón y eventual implantación de stent

3) en enfermos seleccionados con estenosis de las arterias renales y con insuficiencia cardíaca congestiva recurrente de causa desconocida o con edema pulmonar de inicio brusco, puede considerarse la angioplastia con balón con o sin implantación de stent

4) considerar la revascularización quirúrgica en enfermos con anatomía compleja de las arterias renales tras el fracaso de la intervención intravascular, y en enfermos sometidos a cirugía de aorta.

2. Métodos:

1) Angioplastia de las arterias renales: método de elección en caso de estenosis de la arteria renal por displasia fibromuscular. 

2) Angioplastia de las arterias renales con implante de un stent: en la estenosis ateroesclerótica de la arteria renal es mucho más efectiva que la sola angioplastia con balón. En caso de una estenosis por displasia fibromuscular se implanta un stent solamente si se presentan complicaciones de la angioplastia (disección de la arteria).

3) Revascularización renal quirúrgica: en la actualidad se realiza en escasas ocasiones. En general la técnica de elección es la derivación aortorrenal.

3. Manejo después de angioplastia de la arteria renal:

1) se debe realizar la valoración de la función renal a las 24 h tras la intervención y después de 2-3 días; monitorizar la presión arterial el primer día por el riesgo de hipotensión

2) AAS 75-325 mg/d durante toda la vida; además clopidogrel 75 mg/d durante las primeras 4 semanas (valorar su uso durante 12 meses en caso de que se implante un stent farmacoactivo)

3) para valorar la eficacia del procedimiento a largo plazo y detectar la posible reestenosis, está indicado realizar ecografía dúplex y controlar la concentración de creatinina a las 6 semanas, 6 y 12 meses tras la intervención y, posteriormente, cada 12 meses.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Displasia fibromuscular

1. Definición: enfermedad de la capa muscular de los vasos, de carácter segmentario, no inflamatorio ni ateroesclerótico, de etiología desconocida, que lleva a la estenosis de las arterias de pequeño y mediano calibre.

2. Diagnóstico: precisa descartar el espasmo arterial, la enfermedad arterial inflamatoria y las enfermedades genéticas como: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, pseudoxanthoma elasticum, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Alagille, síndrome de Williams y síndrome de Turner.

Situaciones que constituyen indicaciones para el proceso diagnóstico de la displasia fibromuscular →Cuadro clínico.

Pruebas diagnósticas:

1) ecografía dúplex (es una buena prueba de tamizaje en la mayoría de los casos)

2) angio-RMN y angio-TC (preferible), para confirmar el diagnóstico o como prueba de elección cuando se prevé que la ecografía dúplex no será óptima (p. ej. en enfermos obesos); cuando la sospecha de la displasia fibromuscular es muy fuerte o su confirmación va a tener importantes implicaciones clínicas (paciente muy joven, hipertensión arterial maligna o complicada, complicaciones en el lecho vascular de otras zonas, elevación del nivel de creatinina)

3) arteriografía intraarterial por sustracción digital de las arterias renales:

a) en personas con una fuerte sospecha de displasia en las que, después de realizar las pruebas listadas más arriba, el diagnóstico no es seguro y 

b) en enfermos con una displasia confirmada en angio-TC o angio-RMN, en los que está justificada la revascularización.

3. Tratamiento: la revascularización está indicada en un enfermo con hipertensión arterial y estenosis de la arteria renal por displasia fibromuscular si:

1) la hipertensión arterial ha aparecido recientemente, siendo en este caso el tratamiento de elección para la normalización de la presión arterial

2) la hipertensión arterial es resistente al tratamiento o el enfermo no tolera los fármacos

3) existe insuficiencia renal o la función renal empeora, sobre todo después de la administración de IECAARA-II

4) se observa una disminución del tamaño del riñón irrigado por la arteria con una estenosis significativa. Métodos de revascularización preferibles →Tratamiento de revascularización.

Si la revascularización no está indicada:

1) medir la presión arterial cada mes hasta obtener valores diana

2) cada año determinar el nivel de creatinina y medir el tamaño del riñón en ecografía.

En enfermos después de la revascularización:

1) valorar la presión arterial y la TFG después de un mes de procedimiento

2) proceder a una prueba de imagen de los riñones después de 6 meses o antes en caso de una elevación de la presión arterial o del nivel de creatinina. Si en un familiar de 1.er grado de un enfermo con displasia fibromuscular hay hipertensión arterial a una edad temprana, disección de cualquier arteria, cualquier aneurisma o hemorragia cerebral, informarlo sobre la posibilidad de existencia de la displasia fibromuscular.

figuraSArriba

Fig. 20-2. Esquema de manejo en caso de sospecha de estenosis de la arteria renal (según las guías de la ESC y ESVS 2017, modificado)