Hipertensión pulmonar (HP)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se define como el aumento anormal de la presión en la arteria pulmonar, que puede ocurrir en el transcurso de varias enfermedades cardíacas, pulmonares o de los vasos pulmonares.

Clasificación etiológica (según la ESC):

Grupo 1: hipertensión pulmonar arterial idiopática, hereditaria, provocada por fármacos o toxinas, relacionada con enfermedades del tejido conectivo, VIH, hipertensión portal, shunt entre la circulación sistémica y pulmonar, esquistosomiasis.

Grupo 1’: enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar.

Grupo 1’’: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

Grupo 2: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del lado izquierdo del corazón (disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, valvulopatías, estenosis congénita/adquirida del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo o miocardiopatía congénita, estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares).

Grupo 3: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o hipoxemia (EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales, alteraciones respiratorias durante el sueño, estancia a grandes alturas, anomalías congénitas).

Grupo 4: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

Grupo 5: hipertensión pulmonar de causas poco claras o múltiples (alteraciones hematológicas [anemia hemolítica crónica, neoplasias mieloproliferativas, estado después de esplenectomía], enfermedades sistémicas [sarcoidosis, histiocitosis de las células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis], enfermedades metabólicas [glucogenosis, enfermedad de Gaucher, enfermedades de la tiroides], microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica en situación o no de tratamiento con hemodiálisis, hipertensión pulmonar segmentaria).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas de la HP aislada: limitación de la tolerancia al esfuerzo por disnea o fatiga progresiva (síntoma principal e independiente de la etiología). Inicialmente, síntomas leves e inespecíficos, pero incluso en la HP en estadio avanzado puede no aparecer disnea en reposo. Puede presentar dolor anginoso por isquemia del miocardio del ventrículo derecho o compresión del tronco de la arteria coronaria izquierda en caso de que la arteria pulmonar esté significativamente dilatada. La compresión del nervio laríngeo recurrente por las arterias pulmonares dilatadas puede provocar disfonía. También síntomas de la enfermedad de base (p. ej. insuficiencia cardíaca o enfermedad sistémica). Basándose en la intensidad de los síntomas se determina la capacidad funcional del enfermo según la clasificación de la OMStabla 21-1.

2. Signos: latido sistólico en la zona paraesternal, acentuación marcada del componente pulmonar del II tono cardíaco, soplo de insuficiencia tricúspide; signos de insuficiencia cardíaca derecha →cap. 2.19.1, signos de la enfermedad de base.

3. Historia natural: en general presenta un curso progresivo, sobre todo en enfermos del grupo 1, es decir la HP arterial.

DIAGNÓSTICO Arriba

Incluye confirmación de la HP y determinación de su causa.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: no hay alteraciones de laboratorio específicas para la HP aislada. A veces pueden estar alterados los resultados de las siguientes pruebas, sobre todo en el contexto de enfermedades relacionadas con la HP:

1) gasometría arterial: hipoxemia moderada (severa en las enfermedades del parénquima pulmonar y en las cardiopatías congénitas en la fase de cortocircuito invertido o en cortocircuito derecha-izquierda por foramen oval permeable); hipercapnia en la EPOC y alteraciones de la respiración de origen central

2) anticuerpos antinucleares en ~1/3 de los enfermos con la HP idiopática; se deben determinar los anticuerpos anti-VIH de manera rutinaria

3) niveles elevados de marcadores de daño hepático en la HP relacionados con la hipertensión portal.

2. ECG: en la fase inicial de la HP a menudo es normal, posteriormente puede observarse un eje derecho, P pulmonale, bloqueo de la rama derecha del haz de His y signos de hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho. Puede también revelar arritmias (más a menudo taquicardias auriculares y flutter auricular).

3. Radiografía de tórax: se evidencia un ensanchamiento del tronco pulmonar y de la arteria intermedia, aumento del tamaño del ventrículo derecho y de la aurícula derecha; signos de congestión pulmonar en la HP relacionada con la insuficiencia del ventrículo izquierdo y enfermedad venooclusiva pulmonar (en este caso sin disfunción del ventrículo izquierdo en ecocardiografía); signos de la enfermedad intersticial o de enfisema en caso de que la HP tenga una causa pulmonar.

4. Pruebas funcionales respiratorias

1) espirometría: a menudo es normal; se pueden obtener valores de restricción u obstrucción en la HP secundaria a la enfermedad pulmonar intersticial o enfermedad bronquial y signos de obstrucción leve a nivel de los bronquios pequeños en caso de HP arterial

2) pletismografía: el límite determinado arbitrariamente para considerar la enfermedad intersticial como la causa dominante en el desarrollo de la HP es por debajo del 60 % de la capacidad pulmonar total (CPT) normal , especialmente en caso de coexistencia de fibrosis pulmonar en la TC de alta resolución

3) capacidad de transferencia de monóxido de carbono (TLCO): puede estar reducida en la HP idiopática, siendo especialmente baja en las enfermedades pulmonares intersticiales.

5. Ecocardiografía: útil para verificar la sospecha de la HP y buscar su causa. Los cambios relacionados con la HP pueden ser un aumento del tamaño del ventrículo derecho y ensanchamiento del tronco pulmonar y, en estadios más avanzados, aumento del tamaño de la aurícula derecha y deformación del ventrículo y aurícula izquierdos. Está indicado el examen por ecocardiografía Doppler, especialmente de las ondas de regurgitación en la válvula tricúspide, para valorar la presión sistólica en la arteria pulmonar.

6. Gammagrafía pulmonar de perfusión: en la HP arterial la gammagrafía pulmonar es normal o presenta defectos subsegmentarios de perfusión. Es la prueba clave en el diagnóstico de la HP tromboembólica donde se describen defectos de perfusión segmentarios o más grandes. Es posible observar alteraciones de la perfusión de intensidad intermedia también en los enfermos del grupo 1’ de la HP.

7. Cateterismo cardíaco derecho: patrón de oro en la evaluación hemodinámica de la circulación pulmonar. En enfermos con HP arterial se debe realizar una prueba aguda para evaluar reversibilidad con un fármaco de potente efecto vasodilatador pulmonar (óxido nítrico, prostaciclina o adenosina iv.) →fig. 21-1.

8. Otras pruebas: dependerán de la sospecha de la enfermedad de base.

Criterios diagnósticos

La probabilidad de hipertensión pulmonar se ha de valorar con métodos no invasivos. La clasificación en las diferentes categorías se realiza sobre todo en base a la velocidad máxima de la onda de reflujo de la válvula tricúspide: ≤2,8 (gradiente en el nivel de la válvula tricúspide [TVPG] ≤31 mm Hg) — probabilidad baja; 2,9-3,4 (TVPG 32-46 mm Hg) — probabilidad intermedia; >3,4 m/s (TVPG >46 mm Hg) — probabilidad alta. La presencia de otros signos ecocardiográficos de sobrecarga de cavidades derechas aumenta esta probabilidad (de baja a intermedia, y de intermedia a alta). Dependiendo de la probabilidad de la HP, valorada por ecocardiografía y por el cuadro clínico, se determinan las indicaciones para proceder con el cateterismo cardíaco, que es la única prueba que confirma con certeza el diagnóstico de HP.

Si no hay datos claros que indiquen una causa específica de la HP que califiquen al enfermo en los grupos 2, 3 o 5, hay que confirmar la sospecha basada en la ecocardiografía mediante mediciones directas de las presiones y del flujo de la sangre durante la cateterización de la arteria pulmonar (presión media ≥25 mm Hg en reposo en la medición hemodinámica directa). La cateterización cardíaca es útil también en el diagnóstico diferencial de la HP. Una presión de enclavamiento capilar pulmonar >15 mm Hg es el criterio principal del diagnóstico de la HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo. El valor de la presión en la aurícula derecha, el índice cardíaco y la saturación de oxígeno en sangre venosa son importantes en la evaluación del pronóstico.

Con el fin de evaluar el pronóstico y elegir el método de tratamiento hay que valorar también la capacidad funcional del enfermo según la clasificación de la OMStabla 21-1 y/o mediante el test de marcha de 6 minutos.

TRATAMIENTO Arriba

Depende del grupo etiológico de la HP y del pronóstico.

1. HP arterial: algoritmo de procedimiento →fig. 21-1. Realizar una prueba de reversibilidad de la HP. Si la respuesta vasodilatadora es positiva, empezar el tratamiento con calcioantagonistas, independientemente de la clase funcional. En otros casos, y dependiendo de la clase funcional, utilizar fármacos específicos (terapia “dirigida”) que corrigen la disfunción del endotelio y tienen un efecto antiproliferativo: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, bloqueantes de los receptores de endotelina o prostanoides.

2. HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo: principalmente el tratamiento es el de la enfermedad de base; los fármacos vasodilatadores pulmonares se utilizan exclusivamente en los ensayos clínicos, de manera excepcional en enfermos con una resistencia vascular pulmonar desproporcionadamente alta en relación con el grado de disfunción ventricular, con control hemodinámico estricto en los centros con experiencia (p. ej. durante la evaluación, preparación o inmediatamente después del trasplante cardíaco).

3. HP asociada a enfermedades pulmonares: tratamiento de la enfermedad de base, oxigenoterapia.

4. HP tromboembólica: en la clase II-IV de la OMS valorar la tromboendarterectomía. Los enfermos que —bien por la localización distal en el lecho pulmonar de los trombos organizados, bien por la existencia de una comorbilidad importante— no se consideren aptos para tromboendarterectomía quirúrgica se pueden tratar mediante una angioplastia pulmonar con balón y/o con riociguat.

Procedimiento general

1. Evitar grandes alturas →cap. 21.1

2. Evitar esfuerzos intensos que pueden provocar síntomas, sobre todo desmayos. La actividad física regular, no intensa, especialmente en el contexto de programas de rehabilitación, puede ser beneficiosa en la HP arterial

3. Restricción del consumo de sal en la dieta y de una cantidad excesiva de líquidos.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento anticoagulante: administrar de forma profiláctica un AVK (INR 2-3), eventualmente HBPM. Utilizar en HP tromboembólica; en enfermos con hipertensión arterial pulmonar probablemente no da beneficios clínicos; no utilizar en el síndrome de Eisenmenger ni en enfermedades del tejido conectivo debido al riesgo de sangrado). La HP asociada a la disfunción del corazón izquierdo o a las enfermedades pulmonares no es una indicación independiente para esta terapia.

2. Oxigenoterapia: en la HP hipoxémica.

3. Diuréticos: indicados en caso de insuficiencia cardíaca derecha →cap. 2.19.1, tabla 19-4.

4. Digoxina: se administrará en las enfermedades primarias de los vasos pulmonares, con hipoxemia leve (concentración sérica ~1 ng/ml).

5. Calcioantagonistas: solamente están indicados en los enfermos con una respuesta vasodilatadora pulmonar positiva; nifedipino hasta 160 mg/d, diltiazem hasta 720 mg/d o amlodipino hasta 20 mg/d (preparados →cap. 2.20.1, tabla 20-6).

Empezar con la dosis estándar y aumentarla dependiendo de la tolerancia.

6. Terapia "dirigida" recomendada en el grupo 1 de la HP (puede ser secuencial o combinada desde el comienzo):

1) Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5: sildenafilo a dosis de 20 mg 3 × d (en Chile 50 mg 3 × d), o tadalafilo 40 mg 1 × d (utilizados en la HP arterial).

2) Bloqueantes de los receptores de endotelina: bosentán a dosis de 125 mg 2 × d, macitentán 10 mg 1 × d o ambrisentán 5-10 mg 1 × d. En la ficha técnica cada uno de los preparados puede tener indicaciones ligeramente distintas en lo que se refiere al uso en niños, en cardiopatías con cortocircuito y en la HP asociada a la infección por VIH. El efecto adverso más frecuente es el aumento de la actividad sérica de las aminotransferasas (controlarlas durante el tratamiento), en general transitorio y asintomático, pero puede requerir interrupción del tratamiento. El ambrisentán y el macitentán son menos hepatotóxicos.

3) Prostanoides: se utilizan cuando no hay respuesta en la prueba hemodinámica aguda o cuando el tratamiento crónico con calcioantagonistas es ineficaz: epoprostenol, infusión iv. continua mediante catéter central y bomba portátil; treprostinilo que es un análogo de la prostaciclina, que se administra en infusión VSc continua (minibomba y una cánula colocadas en el tejido subcutáneo del abdomen) o iv. y el iloprost que también es un análogo de la prostaciclina y que se administra mediante inhalaciones (6-9 × d).

4) Riociguat: estimulador directo de la guanilato-ciclasa, aprobado por la FDA tanto para el uso en el grupo 1 de pacientes con HP, como también en la HP tromboembólica crónica en enfermos no aptos para la endarterectomía pulmonar, siendo el primer fármaco disponible en estos pacientes. La dosis se ajusta de manera individual en el rango de 1-2,5 mg 3 × d. No utilizar junto con los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (riesgo alto de hipotensión).

Tratamiento invasivo

1. Septostomía auricular: consiste en la punción percutánea del septo interauricular, seguida de la dilatación con balón del agujero producido con la punción. Es una intervención paliativa, a veces usada como tratamiento "de puente" antes del trasplante pulmonar.

2. Tromboendarterectomía pulmonar: consiste en la eliminación mecánica de los trombos de localización proximal, organizados, e integrados con la membrana íntima de las arterias pulmonares. Es el tratamiento de elección en enfermos con la HP tromboembólica.

3. Angioplastia percutánea de las arterias pulmonares: alternativa eventual al tratamiento quirúrgico, sobre todo en enfermos que no tienen indicación para la tromboendarterectomía clásica por la localización de las lesiones demasiado distal, edad muy avanzada o coexistencia de otras enfermedades serias.

4. Trasplante de ambos pulmones o de los pulmones y del corazón: indicado cuando, a pesar de un tratamiento conservador pleno, la progresión de la enfermedad es evidente.

PRONÓSTICO Arriba

En el pasado, el tiempo medio de supervivencia en la HP idiopática era de 3 años, en los enfermos en clase funcional IV <6 meses; actualmente, con la terapia "dirigida", es mejor (al año y a los 2 años sobreviven respectivamente ~90 % y ~80 % de los pacientes tratados con HP arterial). Si la reactividad vascular pulmonar está conservada, un 95 % de los enfermos sobrevive en el período de 5 años.

tablas y figurasArriba

Tabla 21-1. Clases funcionales de la OMS para la calificación al tratamiento y la monitorización de los enfermos con la hipertensión pulmonar

Clase

Descripción

I

El enfermo no tiene limitación de la actividad física especialmente por disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.

II

El enfermo presenta una limitación leve de la actividad física: no tiene síntomas en reposo, pero la actividad física normal provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.

III

El enfermo presenta una moderada limitación de la actividad física: no tiene síntomas en reposo, pero la mínima actividad física provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.

IV

El enfermo es incapaz de desarrollar cualquier actividad física y puede presentar signos de insuficiencia cardíaca derecha en reposo. La disnea y la fatiga pueden estar presentes en reposo y aumentan con cualquier esfuerzo.

Tabla 19-4. Dosificación de los diuréticos VO en la ICC

Fármacoa

Dosis inicial (mg/d)

Dosis típica (mg/d)

Diuréticos de asa

Furosemidab

20-40

40-240

Torasemida

5-10

10-20

Tiacidas y similares

Clortalidona

12,5-25

25-100

Hidroclorotiazida

25

12,5-100

Indapamida

2,5 (1,5 mg en la forma de liberación prolongada)

2,5-5,0

Diuréticos ahorradores de potasioc

Amilorida

2,5 (5)

5-10 (10-20)

Eplerenona

25 (50)

50 (100)

Espironolactona

12,5-25 (50)

50 (100-200)

a Preparados →cap. 2.20, tabla 20-7.

b El efecto diurético aparece a los 30-60 min, con el pico después de 1-2 h, y desaparece después de 6-8 h.

c Entre paréntesis dosis para los enfermos que no toman IECA ni ARA-II.

Tabla 20-6. Indicaciones especiales y contraindicaciones para el uso de los grupos principales de los fármacos antihipertensivos (según las guías ESH y ESC 2007, modificado)

Grupo de los fármacos

Indicaciones especiales

Contraindicaciones

Diuréticos

Tiacidas y similares

Hipertensión arterial aislada (en la edad avanzada), insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial en las personas de raza negra

Gota, síndrome metabólicoa, TGAa, embarazoa, hipercalcemiaa, hipopotasemiaa, hiponatremiaa

Antagonista de la aldosterona

Insuficiencia cardíaca, infarto antiguo de miocardio, prevención de la fibrilación auricular (a valorar)

Insuficiencia renal, hiperpotasemia, embarazo

β-bloqueantes

Angina de pecho, infarto antiguo de miocardio, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta, embarazo, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), control de la frecuencia del ritmo de los ventrículos en la fibrilación auricular

Asma, bloqueo AV II/III grado, enfermedad arterial periférica, síndrome metabólicoa, TGAa, EPOC (excepto los bloqueantes β1-selectivos)a, deportistas y enfermos físicamente activosa

Calcioantagonistas

Derivados de la dihidropiridina

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, angina de pecho, enfermedad de las arterias periféricas, hipertensión arterial aislada (en la edad avanzada), síndrome metabólico, embarazo, hipertensión arterial en las personas de raza negra

Taquiarritmiasa, insuficiencia cardíacaa

Verapamilo y diltiazem

Control de la frecuencia del ritmo de los ventrículos en la fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, angina de pecho, enfermedad de las arterias periféricas, hipertensión sistólica aislada (en personas de edad avanzada), síndrome metabólico, embarazo, hipertensión arterial en personas de raza negra

Bloqueo AV II/III grado, disfunción severa del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, bradicardia

IECA

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, microalbuminuria, alteración de la función renal, antecedente del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), insuficiencia renal terminal/proteinuria, enfermedad de las arterias periféricas, síndrome metabólico, diabetes mellitus

Embarazo, angioedema, hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal bilateral, estenosis de la arteria renal en caso de riñón único, estenosis de la arteria renal en el riñón trasplantado, mujeres en edad de procreara

Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA-II)

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, microalbuminuria, alteración de la función renal, antecedente del infarto de miocardio, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), insuficiencia renal terminal/proteinuria, síndrome metabólico, diabetes mellitus

Embarazo, hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal bilateral, estenosis de la arteria renal en caso de riñón único, estenosis de la arteria renal en el riñón trasplantado, mujeres en edad de procreara

a Contraindicaciones relativas.
TGA — alteración de la tolerancia a la glucosa

Fig. 21-1. Algoritmo de manejo terapéutico de la hipertensión pulmonar arterial (según las guías de la ESC y ERS 2015, modificado)