Aneurisma de aorta

Definición y etiopatogeniaArriba

Dilatación localizada de la aorta de >50 % de las mediciones normales.

Clasificación de los aneurismas de aorta:

1) por su etiología: ateroescleróticos, degenerativos (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, degeneración quística de la capa media de la aorta), posinflamatorios (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, inflamación durante el curso de enfermedades sistémicas, sífilis, endocarditis infecciosa, sepsis), postraumáticos

2) por su forma: saculares (en general en la zona de la arteria subclavia izquierda o en la pared inferior del cayado aórtico), fusiformes (mucho más frecuentes)

3) por el contenido de su pared: verdaderosfalsos, denominados pseudoaneurismas (su pared está construida por una adventicia con los tejidos adyacentes después de la rotura de la íntima y media, con mayor frecuencia son postraumáticos)

4) por el cuadro clínico: asintomáticos, sintomáticos, rotos

5) por su localización: torácicos (con mayor frecuencia en la aorta ascendente), abdominales (por debajo del diafragma; los aneurismas infrarrenales constituyen ~90 % de los aneurismas de la aorta), toracoabdominales.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La primera manifestación de un aneurisma puede ser un evento embólico: ACV, isquemia de los miembros inferiores o intestinos, infarto renal, síndrome del dedo azul (isquemia aguda, a veces necrosis de los dedos de los pies, provocada por émbolos pequeños del material trombótico procedentes de la cavidad del aneurisma).

1. Manifestaciones del aneurisma de aorta torácica: dolor torácico y dolor dorsal (en un 25 % de los enfermos sin disección), que en general es constante, punzante, y a menudo intenso, disfagia (raramente), voz ronca, tos, disnea (a veces varía con la posición del cuerpo), hemoptisis y neumonía recidivante, síndrome de Horner. En el aneurisma de la aorta ascendente o del cayado aórtico pueden aparecer síntomas de insuficiencia de la válvula aórtica (a menudo con síntomas de insuficiencia cardíaca) o síntomas del síndrome de vena cava superior.

2. Manifestaciones del aneurisma de aorta abdominal: habitualmente están ausentes. El síntoma más común es un dolor constante, opresivo, localizado en mesogastrio, hipogastrio o en la región lumbar, imitando el dolor radicular (los movimientos no influyen en la intensidad del dolor; el dolor puede disminuir con la posición horizontal y con las rodillas flexionadas). Con la palpación se puede identificar un aneurisma de ≥5 cm; a menudo doloroso a la palpación, sobre todo si aumenta rápidamente de tamaño. Se pueden auscultar soplos sobre la aorta abdominal.

3. Historia natural: los aneurismas tienden a aumentar de tamaño y romperse. El riesgo de ruptura del aneurisma de aorta abdominal a los 5 años es de un 2 % si el diámetro del aneurisma es <40 mm, un 20 % si es >50 mm y de un 40 % si es >60 mm. Un aumento del diámetro en 5 mm en 6 meses duplica el riesgo de ruptura. Los aneurismas de aorta torácica aumentan de perímetro un promedio de 0,1 cm/año (con mayor rapidez los de aorta descendente, aneurismas grandes y asociados a síndrome de Marfan; en el síndrome de Loeys-Dietz incluso más rápidamente de 1 cm/año). El riesgo de ruptura con un diámetro >60 mm es de 7 %/año, y con <50 mm del 2 %/año. Todo aneurisma de aorta, especialmente de la aorta torácica (raramente de aorta abdominal) es propenso a la disección.

DiagnósticoArriba

En general se diagnostica accidentalmente durante la realización de pruebas de imagen indicadas por otros motivos

1) Radiografía torácica: dilatación de la aorta (la silueta normal de la aorta no permite excluir el aneurisma de la aorta ascendente).

2) Ecocardiografía: el estudio transtorácico es un método de tamizaje muy útil para examinar la aorta ascendente; la visualización del cayado aórtico y de la aorta descendente es más difícil. El examen transesofágico permite valorar toda la aorta torácica, excepto la porción corta del segmento distal de la aorta ascendente.

3) Ecografía: es el método básico de detección de los aneurismas de la aorta abdominal.

4) Angiografía: la angio-TC permite valorar con exactitud el tamaño (con una precisión de hasta 0,2 cm) y la extensión del aneurisma, su posición anatómica frente a los órganos vecinos y las arterias que salen de la aorta (a veces es suficiente como estudio preoperatorio del enfermo), y también permite detectar la coexistencia de una disección, hematoma intramural o úlcera penetrante; angio-RMN utilizada para valorar el tamaño y la extensión del aneurisma si no se puede hacer angio-TC, justificada especialmente como pruebas de control seriadas en enfermos más jóvenes, menos útil en estados agudos, no permite visualizar las calcificaciones; aortografía con catéter calibrado, indicada en algunos enfermos antes de intervenciones intravasculares.

5) Ecografía intravascular: permite optimizar la imagen de la pared aórtica durante el tratamiento endovascular.

Si se detecta un aneurisma a cualquier nivel, se debe realizar un estudio de toda la aorta, para descartar la coexistencia de aneurismas en otros segmentos. Hay que valorar la válvula aórtica (en general mediante ecocardiografía, y considerar la realización de una ecografía (Doppler) de las arterias periféricas, buscando aneurismas.

TratamientoArriba

1. Eliminación de los factores de riesgo cardiovascular: especialmente, abandonar el hábito tabáquico y normalizar la presión arterial (<140/90 mm Hg en enfermos sin disección).

2. Diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica antes del tratamiento programado del aneurisma.

3. β-bloqueantes: utilizados crónicamente VO reducen la progresión del aneurisma de aorta abdominal de >4 cm, si bien no influyen en la frecuencia de roturas. También están recomendados en los enfermos con aneurisma de aorta torácica y con síndrome de Marfan.

4. Losartán: inhibe la dilatación de la raíz aórtica en los enfermos con síndrome de Marfan.

5. Tratamiento quirúrgico: en general consiste en el implante de una prótesis vascular en la localización del aneurisma. Indicaciones: aneurismas de aorta torácica asintomáticos de >55 mm de diámetro (aorta ascendente y cayado aórtico) y >60 mm (aorta descendente, pero se prefiere el tratamiento endovascular si es posible). Diámetros más bajos en enfermos con síndrome de Marfan y en enfermos con la válvula aórtica bicúspide y factores de riesgo (→fig. 2.8-1). Aneurismas de aorta abdominal asintomáticos de >55 mm de diámetro (eventualmente de menor tamaño y localización infrarrenal o a nivel renal; o de mayor tamaño en los suprarrenales), aneurismas de crecimiento rápido (≥5 mm en 6 meses o ≥7 mm en 1 año). Todos los aneurismas sintomáticos o rotos. Valores umbrales más bajos se pueden considerar para el tratamiento invasivo en enfermos con bajo tamaño corporal, en caso de progresión rápida del aneurisma, insuficiencia aórtica, planificación del embarazo o si es la preferencia del enfermo. Después de la cirugía se indica un control ecográfico (dúplex) o TC cada 5 años.

6. Implante intravascular de stent graft:

1) en el caso de la aorta torácica es posible y se prefiere en aneurismas de la aorta descendente (indicación: aneurismas asintomáticos de >55 mm)

2) en el caso de la aorta abdominal, en aneurismas asintomáticos y sintomáticos es una de las opciones del tratamiento si se cumplen las condiciones anatómicas adecuadas

3) en enfermos con alto riesgo quirúrgico.

ObservaciónArriba

1. Tamizaje para detectar aneurisma de aorta abdominal: realizar ecografía abdominal en todos los hombres >65 años (se puede considerar en mujeres >65 años) y considerarla en familiares de primer grado de enfermos con aneurisma de aorta abdominal. En caso del diámetro de la aorta de 26-29 mm está indicado realizar la siguiente prueba de imagen a los 4 años.

2. Aneurisma asintomático de aorta torácica: angio-TC o angio-RMN a los 6 meses de detectar el aneurisma. La revisión se realizará con la misma técnica y en el mismo centro cada 12 meses si el aneurisma no aumenta de tamaño, o cada 6 meses si el tamaño aumenta significativamente en las pruebas consecutivas.

3. Aneurisma de aorta abdominal: realizar ecografía o TC de control

1) con 30-39 mm de diámetro cada 3 años

2) con 40-44 mm cada 2 años

3) con >45 mm cada año.

4. Después del tratamiento quirúrgico realizar ecografía (dúplex) de control o TC cada 5 años.

5. Después de la intervención endovascular realizar una prueba de imagen de la aorta (preferiblemente angio-TC) a los 1, 6 y 12 meses y a continuación 1 × año. Si a los 24 meses de la intervención los resultados de las pruebas de imagen permanecen estables y no hay fuga, se realizará control clínico anual y por imagen cada 2 años en el caso de la aorta torácica; en el caso de la aorta abdominal se debe realizar una ecografía (dúplex) anual y angio-TC (sin contraste) cada 5 años.

ComplicacionesArriba

1. Ruptura del aneurisma: dolor torácico o abdominal intenso y continuo con shock hipovolémico de desarrollo rápido. Los aneurismas de aorta torácica se rompen a las cavidades pleurales (en general a la izquierda), mediastino, saco pericárdico (provocan taponamiento cardíaco de desarrollo rápido), esófago (rara vez; originando hematemesis de riesgo vital). Los aneurismas de aorta abdominal se rompen a retroperitoneo (conjunto característico de síntomas: dolor abdominal y lumbosacro intenso y súbito, shock hipovolémico y hematoma en el perineo y escroto); cavidad peritoneal (aparte del dolor y los síntomas del shock aumenta el perímetro abdominal); duodeno (raramente, asocia hemorragia digestiva masiva); vena cava inferior, renal o ilíaca (rara vez, cursando con síntomas de insuficiencia cardíaca de progresión rápida y con aumento del gasto cardíaco).

2. DisecciónDisección de aorta.

FIGURASArriba

Fig. 2.8-1. Actuación en la insuficiencia aórtica crónica (según las guías de la ESC y EACTS 2017, modificado)