Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)

Definición y etiopatogeniaArriba

Inflamación de arterias de pequeño y mediano tamaño y de las venas de las extremidades. Está estrechamente relacionada con el tabaquismo; se conocen también casos en personas que mastican tabaco o inhalan rapé. Probablemente en su patogenia participan mecanismos autoinmunes.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Síntomas: en la fase inicial de isquemia en las extremidades se producen parestesias, después dolor que puede ser muy intenso; a menudo también dolor neuropático ("paroxístico" o "fulgurante") a consecuencia de la isquemia de los nervios; claudicación intermitente habitualmente limitada al pie (raramente claudicación de la pantorrilla, que es típica de la ateroesclerosis); trastornos vasomotores desde hipersensibilidad al frío con palidez de los dedos hasta cianosis persistente de los pies y manos por isquemia.

2. Signos: necrosis (seca o infectada) y ulceraciones isquémicas, en general asimétricas, en las falanges medias y distales de los dedos; ausencia de pulso arterial a nivel tibial posterior, dorsal del pie, radial o cubital (el test de Allen →Extracción de sangre arterial puede ser positivo), poplítea (en un 10 %); manifestaciones de flebitis migrans superficial (en un 40 %), habitualmente en el pie y en la pierna, con menor frecuencia en los antebrazos, en forma de nodulaciones redondeadas o lineales de color rosado o roja, dolorosas a la palpación.

3. Historia natural: normalmente con períodos de exacerbaciones y remisiones; puede llevar a la amputación.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: VHS aumentada, elevación de fibrinógeno y proteína C-reactiva (especialmente en los períodos de exacerbación).

2. Medición de la presión arterial en las extremidades con técnica Doppler obteniendo el índice tobillo-brazo (ITB) o el índice dedo-brazo (IDB) para una valoración objetiva de la obstrucción de las arterias de las piernas o de los antebrazos detectada mediante palpación. En la etapa inicial de la enfermedad el ITB puede ser normal. En caso de duda, o en presencia de síntomas con ITB normal se debe determinar el IDB.

3. Pruebas de imagen: la arteriografía revela estenosis/oclusiones múltiples en las arterias de las piernas y los antebrazos. No es imprescindible para diagnosticar la enfermedad. La ecografía Doppler permite descartar la presencia de cambios ateroescleróticos en las arterias. También se pueden visualizar colaterales con morfología típica en espiral en las zonas distales de las extremidades.

4. Estudio histológico de una biopsia de vena superficial con cambios inflamatorios: se realiza en caso de dudas. La imagen es patognomónica.

Criterios diagnósticos

Basados en el cuadro clínico:

1) inicio de la enfermedad antes de los 40 años (en algunos países, debido a la elevada prevalencia de tabaquismo, se suele bajar el límite de edad a los 35 años)

2) obstrucción de distribución periférica (distal a las rodillas y codos)

3) afectación de miembros superiores además de los inferiores

4) flebitis superficiales que preceden a los síntomas de isquemia o coexisten con ellos.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de isquemia de las extremidades (sobre todo ateroesclerosis de las extremidades inferiores) →Isquemia crónica de las extremidades inferiores; causas no isquémicas de dolor de la extremidad →Isquemia aguda de las extremidades inferiores, otras vasculitis →Vasculitis; enfermedades sistémicas del tejido conectivo, sobre todo la esclerosis sistémica; síndrome de Raynaud, síndromes de compresión arterial.

TratamientoArriba

1. Abstinencia completa del tabaquismo. Tratamiento de la adicción a la nicotina →Tabaquismo (no utilizar terapia de sustitución con nicotina que puede mantener la actividad de la enfermedad).

2. Control del dolor: utilizar paracetamol, en caso de dolor intenso usar analgésicos opioides (en la fase activa de la enfermedad en la mayoría de los enfermos; empezar con opioides débiles, p. ej. tramadol). Puede estar indicada la anestesia epidural (se logra mantener hasta más de 10 días).

3. Tratamiento tópico: apósitos antisépticos, tratamiento de la necrosis con solución de polivinilpirolidona al 7-10 %. En caso de gangrena infectada → antibióticos iv. según antibiograma, drenaje de los abscesos, demarcación de los tejidos purulentos. En ulceraciones tras la remisión de la infección → curas con gasa con solución de NaCl al 0,9 % o eventualmente vendas de hidrogel. No utilizar antibióticos tópicos ni aplicar pomadas en la necrosis o ulceración.

4. Tratamiento para mejorar la circulación: tiene carácter paliativo. En los períodos de exacerbaciones con afectación arterial distal a la rodilla → prostanoides (iloprost, alprostadil iv.). No hay evidencia suficiente sobre el beneficio de otros fármacos como pentoxifilina, AAS, anticoagulantes. En caso de fenómeno de Raynaud intenso se pueden utilizar calcioantagonistas →Fenómeno de Raynaud. Se ha observado mejoría del flujo arterial empleando compresión neumática intermitente.

5. No se ha establecido la utilidad clínica de la simpatectomía lumbar o torácica, por lo que se utiliza raramente.

TABLASArriba