Isquemia aguda de las extremidades inferiores

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Cualquier empeoramiento brusco de la perfusión arterial de una extremidad con riesgo de pérdida de la misma.

Causas:

1) émbolos (ocluyen principalmente la bifurcación de la arteria ilíaca común, arteria femoral, la bifurcación de la aorta abdominal y la arteria poplítea) de origen cardíaco (en un 80 % de los casos, relacionados principalmente con la fibrilación auricular) o por aneurismas o placas ateroescleróticas de la aorta y de las grandes arterias

2) trombosis primaria habitualmente como complicación de una estenosis arterial ateroesclerótica o de un aneurisma

3) trombosis en un puente o en un vaso revascularizado

4) traumatismo o disección aórticat

5) tíndrome de atrapamiento

6) estados de hipercoagulabilidad.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomas de la oclusión de la arteria: ausencia de pulso, palidez y frialdad → a los 15 min dolor de la extremidad → a las 2 h empeoramiento de la sensibilidad y parestesias → a las 6 h cianosis, ausencia de sensibilidad → a las 8 h paresia motora, rigidez muscular → a las 10 h formación de ampollas, alteraciones locales de hemostasia, necrosis. La dinámica e intensidad de los síntomas dependen de la localización de la oclusión. La trombosis arterial suele presentar una dinámica más lenta que la embolia arterial. La isquemia crónica preexistente puede reducir la dinámica e intensidad de los síntomas, debido al desarrollo de circulación colateral. Clasificación clínica →tabla 27-3.

Tabla 27-3. Clasificación clínica y técnicas de tratamiento de la isquemia arterial aguda de las extremidades

Categoría

Pronóstico

Síntomas clínicos

Tratamiento

 

Alteraciones de la sensibilidad

Debilidad muscular

 

I. Sin amenaza de viabilidad de la extremidad

Sin amenaza inmediata

No hay

No hay

Trombólisis o intervención quirúrgica

 

II. Viabilidad amenazada

 

IIa. marginal

Salvable con tratamiento rápido

Mínima (dedos) o ninguna

No hay

Trombólisis o intervención quirúrgica

 

IIb. inmediata

Salvable con revascularización inmediata

No solo en los dedos, asociada a dolor en reposo

Leve o moderada

Intervención quirúrgica, eventualmente complementada con trombólisis

 

III. Isquemia irreversible

Amputación alta o lesión nerviosa permanente inevitables

Profunda, anestésica

Profunda, parálisis (rigidez)

Amputación primaria

 

DIAGNÓSTICO Arriba

El primer médico que examina al paciente debe realizar el diagnóstico basándose en el cuadro clínico y debe derivar al enfermo sin demora a un centro especializado en cirugía vascular. La ecografía confirma la ausencia de flujo sanguíneo arterial y se puede localizar la oclusión (exploración especialmente útil en la valoración de la permeabilidad de los puentes). La arteriografía permite localizar la oclusión y planificar la revascularización. Constituye la primera fase de la intervención intravascular.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento invasivo

1. Indicaciones: los procedimientos en la isquemia aguda se realizan por indicaciones vitales, por lo cual no tienen contraindicaciones. Derivar al enfermo inmediatamente a un centro quirúrgico.

2. Manejo preoperatorio:

1) lo más pronto posible: HNF 5000-10 000 UI, después infusión continua iv. (dosificación →cap. 2.33.1, tabla 33-2)

Tabla 33-2. Dosificación de HBPM en el tratamiento inicial de la TVP

HBPM

Dosis anticoagulantes y preparados

 

2 × d

1 × d

 

Dalteparina

100 UI/kg cada 12 h

200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI) 

 

Enoxaparina

1 mg/kg cada 12 h

1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg)

 

Nadroparina

85 UI/kg cada 12 h

170 UI/kg cada 24 h

 

HBPM — heparina de bajo peso molecular, TVP — trombosis venosa profunda

 

2) analgésicos opioides

3) protección contra el enfriamiento de la extremidad utilizando tejidos de algodón y gasa.

3. Métodos

1) intervención quirúrgica: revascularización quirúrgica inmediata indicada en la fase IIb y en la fase inicial III, con mayor frecuencia tromboembolectomía, que debe ser realizada dentro de las 6-8 h desde el comienzo de los síntomas

2) intervenciones intravasculares: trombólisis intraarterial local mediante catéter situado a nivel del trombo, administrando una perfusión continua de pequeñas dosis de estreptoquinasa o alteplasa (método de elección en enfermos en fase I y IIa que puede evitar o simplificar el tratamiento quirúrgico). El empeoramiento de la isquemia durante la trombólisis obliga a detener la perfusión y proceder a la intervención quirúrgica; tras la recanalización del vaso se puede realizar angioplastia percutánea o reconstrucción quirúrgica para garantizar una permeabilidad duradera; se realiza trombectomía aspirativa percutánea o trombectomía mecánica percutánea.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento trombolítico: considerarlo si no existen contraindicaciones (→cap. 2.5.2) en trombosis o émbolo recientes (<14 días). Después de la trombólisis utilizar tratamiento antitrombótico (→cap. 2.33.1) durante ≥3 meses. En caso de embolia relacionada con fibrilación auricular o prótesis valvular debe mantenerse de forma indefinida.

2. En caso de émbolos por cristales de colesterol considerar el tratamiento con glucocorticoides en la fase aguda.

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