Estenosis de las arterias carótidas y vertebrales

Referencias bibliográficas básicas

ETIOPATOGENIA Y CUADRO CLÍNICO Arriba

La ateroesclerosis es la causa de >90 % de los casos de estenosis/obstrucción de las arterias carótidas y de la mayoría de las estenosis de las arterias vertebrales. Causas raras: radioterapia, vasculitis sistémica, disección y displasia fibromuscular. El curso clínico de la estenosis de la arteria carótida o vertebral puede ser asintomático o sintomático.

En la estenosis sintomática de la arteria carótida se han presentado síntomas neurológicos focales, como accidentes isquémicos transitorios (AIT) o ACV, en los últimos 6 meses:

1) en el lado opuesto a la estenosis se desarrollan paresias o parálisis, alteraciones de la sensibilidad

2) alteraciones del habla en caso de estenosis de la arteria del hemisferio dominante

3) alteraciones de la visión en el lado de la estenosis.

A veces se puede detectar soplo carotídeo a nivel del ángulo mandibular en caso de estenosis >50 %. Si la estenosis es >90 % o la oclusión es completa, normalmente no se ausculta soplo.

La estenosis sintomática de la arteria vertebral puede ocasionar ACV del territorio posterior de la circulación cerebral o insuficiencia vertebrobasilar. Estos pueden ser transitorios y consisten en acúfenos, hipoacusia, alteraciones de la marcha (más frecuentemente con desviación hacia el lado de la disfunción auditiva), episodios bruscos y recurrentes de pérdida de fuerza en las extremidades inferiores con caídas, vértigo subjetivo u objetivo, oscurecimiento de la visión de pocos segundos de duración o sensación de movimiento ondular de los objetos observados. La persistencia de síntomas cerebelosos, de tronco o la alteración de la visión de origen cortical sugieren el desarrollo de un foco o de focos de infarto.

DIAGNÓSTICO Arriba

Para localizar y valorar el grado de estenosis es suficiente el estudio ecográfico con Doppler-color. Las angio-RMN y angio-TC son útiles para valorar las arterias carótidas, especialmente en sus segmentos intracraneales, detectar las áreas de infarto cerebral, así como evaluar morfológicamente eventuales lesiones en las arterias carótidas. La RMN tiene mejor sensibilidad que la TC en la diferenciación del ACV isquémico del hemorrágico. La angiografía, por su riesgo de complicaciones, se utiliza como parte del proceso terapéutico o cuando las otras exploraciones no han permitido establecer el grado de estenosis. Por ese motivo, habitualmente constituye una etapa del proceso terapéutico en caso de que el paciente sea candidato a revascularización mediante implantación de stent carotídeo.

TRATAMIENTO Arriba

Algoritmo de manejo de la estenosis de las arterias carótidas →fig. 28-1.

Tratamiento conservador

1. Control de factores de riesgo de la ateroesclerosiscap. 2.3. Estatinas en todos los enfermos con estenosis, también en los casos asintomáticos. Controlar adecuadamente la diabetes mellitus. Abstinencia completa del tabaco.

2. Tratamiento antiplaquetario: todos los enfermos, salvo los asintomáticos con alto riesgo hemorrágico, deben tomar AAS 75-325 mg/d de por vida. En caso de contraindicación, clopidogrel 75 mg/d (preparados →cap. 2.5.2, tabla 5-10). Asociar dos antiagregantes durante los primeros 30 días tras una angioplastia. Tras la endarterectomía habitualmente se utiliza 1 fármaco antiplaquetario.

Tratamiento invasivo

Para decidir la modalidad de revascularización son de especial importancia la experiencia y los resultados obtenidos en el centro específico.

1. Estenosis de las arterias carótidas: resección quirúrgica de la placa estenosante (endarterectomía) o angioplastia arterial con implantación de stent. En muchos casos es posible el tratamiento con ambos métodos si el centro cumple los requisitos de calidad en número de procedimientos anuales y en tasa de complicaciones. En los demás pacientes, la elección del método depende de las características de cada una de las intervenciones y de sus potenciales beneficios y complicaciones (fig. 28-1).

2. Estenosis de las arterias vertebrales: en la estenosis sintomática de la arteria vertebral (≥50 %) en la porción extracraneal se puede considerar el tratamiento intravascular si recurren los accidentes isquémicos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo (datos limitados sobre su eficacia). En la estenosis asintomática no está indicada la revascularización independientemente del grado de estenosis. En todos los casos se requiere la evaluación de todos los vasos que suministran flujo arterial al encéfalo, incluidas ambas arterias carótidas y la arteria vertebral del lado opuesto.

tablas y figuras

Tabla 5-10. Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA

Fármaco

Dosificación

Antiagregantes orales

Ácido acetilsalicílico

Dosis de carga (sin tratamiento previo con este fármaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg;  después 75-100 mg/d a largo plazo

Clopidogrela,b

Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en enfermos <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en pacientes >75 años, después 75 mg/d

Prasugrela,c,d

Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × de

Ticagrelora,c,d

Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d

Anticoagulantes

Fondaparinuxf,g

2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.a dosis iv.)

Enoxaparinac,h

En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 hb

Heparina no fraccionadah,i

60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en infusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN

Bivalirudinaj

Administración únicamente perioperatoria: en caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención

Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIah

Abciximabk

0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h

Eptifibatidal

180 µg/kg en bolo iv. 2 veces en un intervalo de 10 min, después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h

Tirofibánm

25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h

a No hay que modificar la dosificación, si la eTFG ≥15.

b No existen datos sobre su uso si la eTFG <15.

c No utilizar, si la eTFG <15.

d No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador del infarto de miocardio (en caso de ICP secundaria, cambiar clopidogrel a ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis).

e  Con peso corporal ≤60 kg la dosis de carga es de 5 mg 1 x d; contraindicado en enfermos tras ACV y no recomendado en pacientes ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 x d).

f  No indicado, si la eTFG <20 o en enfermos dializados.

g No utilizar en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP durante el procedimiento administrar una dosis única de HNF en inyección iv. (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa).

h  Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (tabla 5-11).

i No hay que modificar la dosificación en la enfermedad renal crónica.

j Si la eTFG ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; no recomendada si la eTFG <30.

k No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la enfermedad renal crónica, pero debe evaluarse el riesgo de sangrado si la eTFG <30.

l Si la eTFG <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la eTFG <30.

m Si la eTFG <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la eTFG <15.

eTFG — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), IAMCEST — infarto de miocardio con elevación del segmento ST, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada

Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST).

Fig. 28-1. Algoritmo de manejo de la estenosis de las arterias carótidas (según las guías de la ESC y ESVS 2017, modificado)