Insuficiencia venosa crónica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se manifiesta por el desarrollo de síntomas de congestión venosa producidos por reflujo sanguíneo o estenosis u obstrucción de las venas. La insuficiencia venosa crónica (IVC) comprende: la enfermedad varicosa (variz es una dilatación permanente de una vena superficial de ≥3 mm de diámetro en posición sentada), el síndrome postrombótico, la insuficiencia venosa valvular primaria y los síndromes compresivos (p. ej. síndrome de atrapamiento de la vena poplítea por la cabeza medial del músculo gastrocnemio). Factores de riesgo: edad, sexo femenino, debilidad de la pared venosa y de la estructura valvular condicionados genéticamente (producen las varices primarias), embarazo, trabajo sedentario o en bipedestación, obesidad.

Independientemente de la causa, la alteración fisiopatológica principal es la hipertensión venosa debida a ausencia, hipodesarrollo, insuficiencia o destrucción de las válvulas venosas, impermeabilidad o constricción a causa de trombosis (recanalización postrombótica incompleta o fallida) o por la compresión ejercida sobre las venas.

La úlcera venosa puede estar acompañada de eccema de la pierna provocada por traumatismos y microtraumas, infecciones bacterianas y alergia de contacto.

CUADRO CLÍNICO Arriba

1. Síntomas: en fases iniciales sensación de pesadez de miembros inferiores y un exagerado relieve que normalmente empeora por la noche, disminuye después del descanso con las extremidades elevadas, acompañado de venas superficiales dilatadas visibles de color azulado, calambres dolorosos en la región gemelar de predominio nocturno y síndrome de “las piernas inquietas”. En fases más avanzadas es frecuente el dolor sordo que empeora por el día, rara vez dolor durante la deambulación (claudicación venosa), que sugiere insuficiencia venosa profunda a nivel de las pantorrillas.

2. Signos: telangiectasias (vénulas cutáneas dilatadas de <1 mm de diámetro y pequeñas venas aracnoideas y varices reticulares). Con el paso del tiempo aparición de varices a nivel de la vena safena mayor y menor que se encuentran ensanchadas y tortuosas formando lagunas; edema (primero blando reversible, que cede con el reposo nocturno, con el tiempo duro y elástico); hiperpigmentación supramaleolar ocre, focos de atrofia blanca cutánea, úlceras venosas (típicas en 1/3 distal por encima del maléolo interno y en estadios avanzados comprometiendo todo el perímetro supramaleolar); eccema seco o exudativo de diferente magnitud, dermatitis y celulitis persistentes (común en IVC avanzada); lipodermatoesclerosis; edema linfático secundario. Síntomas que acompañan al eccema: enrojecimiento intenso y focos de inflamación en una o en ambas extremidades, prurito persistente, frecuente sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas.

DIAGNÓSTICO Arriba

Basado en los síntomas y signos y el resultado de la ecocardiografía Doppler-color de las venas del miembro inferior. Para diagnosticar el síndrome postrombótico y valorar su severidad se utiliza la escala de Villalta →tabla 31-1.

Diagnóstico diferencial

Edema de ambos miembros y edema unilateral →cap. 1.17.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento conservador

1. Recomendaciones generales: evitar el exceso de calor local y baños de sol además de la bipedestación prolongada y el sedentarismo con rodillas flexionadas y caderas en ángulo recto. El lugar de trabajo debe ser ergonómico con respaldo de silla inclinado, elevación de los pies; caminatas de unos minutos de duración o ejercicios activos de los miembros en personas con sedentarismo prolongado; actividad física regular (senderismo, marchar o correr, ciclismo, natación); reposo frecuente con elevación de los miembros inferiores por encima del nivel del corazón apoyados sobre toda la longitud de la pantorrilla (y no sobre un punto).

2. Tratamiento compresivo: es el único método que puede frenar el desarrollo de IVC, usado también como prevención. Se usan bandas de compresión (en enfermos con úlceras venosas), medias o medias cortas de compresión (ajustadas individualmente por un profesional a una extremidad sin edema →tabla 31-2), compresión intermitente neumática.

Contraindicaciones: dermatitis y celulitis aguda, lesiones cutáneas exudativas, isquemia arterial de grado III/IV según la clasificación de Fontaine (clasificación de Rutherford >3) equivalente a un índice tobillo-brazo (ITB) <0,6 (siempre antes de usar cualquier método de compresión, explorar los pulsos en los miembros inferiores y en caso de dudas medir el ITB), insuficiencia cardíaca avanzada, hipertensión arterial mal controlada, deformaciones de la extremidad que impiden una compresión precisa, arteritis de los miembros inferiores.

3. Tratamiento farmacológico: coadyuvante (no sustituye el tratamiento compresivo). Las flavonas derivadas de benzopireno obtenidas de las plantas o sintéticas (rutina y sus derivados, hesperidina, diosmina), saponinas (escina), dobesilato de calcio, extractos de semillas de uva o de cítricos pueden, en algunos pacientes, mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas, pero no protegen contra la progresión de la enfermedad.

Tratamiento de las úlceras venosas

1. Elevación de la extremidad en posición sentada o en decúbito.

2. Tratamiento compresivo: terapia por compresión multicapa con vendajes especiales o sistemas especiales de compresión ya preparados para el uso en caso de presencia de úlceras (presión indicada en el nivel del tobillo: 40 mm Hg, por debajo de la rodilla: 17-20 mm Hg; en caso de úlceras mixtas arteriovenosas y con ITB 0,6-0,9 está permitido el uso de compresión con una presión máxima de 17-25 mm Hg).

3. Resección de los tejidos necróticos, limpieza de la herida, injertos cutáneos y cutáneo-musculares.

4. Tratamiento de la infección: desinfectantes tópicos que contienen octenidina, curas con gasa empapada en solución de yodopovidona al 7-10 % o solución de etacridina y antibióticos sistémicos (no tópicos).

5. Tratamiento del dolor, especialmente importante durante la limpieza de la herida y cambios de las curas.

6. Tratamiento del eccema de la pierna: antihistamínicos VO, glucocorticoides tópicos y compresas con tanino al 1 % y nitrato de plata al 0,1 %.

7. Corrección del posible déficit proteico que dificulta la curación (necesaria la valoración del estado de nutrición antes de empezar el tratamiento de la úlcera).

8. Si la úlcera no se cura a pesar del tratamiento adecuado durante >3 meses → derivar a un especialista y descartar un proceso neoplásico subyacente.

Terapia invasiva

1. Indicaciones: síntomas avanzados de IVC, varices con complicaciones (varicoflebitis, ruptura, varicorragia, trastornos tróficos cutáneos, ulceración venosa), cuestiones estéticas. No plantear tratamiento quirúrgico en caso de varices secundarias, es decir en caso de venas de circulación colateral dilatadas ni tampoco en caso de venas profundas no permeables.

2. Métodos: extracción de las varices por stripping, cirugía de las perforantes incompetentes por método abierto (Linton), métodos poco invasivos (microflebectomía, criocirugía, operaciones por láser), ablación de las varices por láser, termoablación por radiofrecuencia, ablación por vapor de agua, escleroterapia (obliteración de las venas mediante inyección de sustancias fibrosantes). Se producen recidivas hasta en un 50 % de los casos después del tratamiento quirúrgico. El buen resultado de la cirugía en gran medida depende del uso continuo del tratamiento compresor.

tablasArriba

Tabla 31-1. Escala de Villalta del síndrome postrombótico (SPT)

Síntomas

 

Ausente

Leve

Mediano

Grave

Dolor

0

1

2

3

Calambres musculares

0

1

2

3

Pesadez

0

1

2

3

Parestesias

0

1

2

3

Prurito

0

1

2

3

Signos

 

Ausente

Leve

Mediano

Grave

Edema pretibial

0

1

2

3

Induración de la piel

0

1

2

3

Hiperpigmentación

0

1

2

3

Enrojecimiento

0

1

2

3

Dilatación de las venas

0

1

2

3

Compresión dolorosa de la pantorrilla

0

1

2

3

Úlcera venosa

Presente/ausente

Cada síntoma es valorado por el propio paciente y cada signo por el médico.

Interpretación del resultado: 0-4 ptos. — SPT ausente, 5-9 ptos. — SPT leve, 10-14 ptos. — SPT moderado, >14 ptos. o presencia de úlcera — SPT grave

Tabla 31-2. Clases de medias de compresión e indicaciones de uso

Clase

Presióna

Indicaciones

I

20-30

Prevención de la trombosis venosa, prevención de la trombosis y de las venas varicosas en embarazadas, pequeñas venas varicosas durante el embarazo, pesadez y cansancio de las extremidades, pequeñas venas varicosas sin edema visible, posoperatorio de venas varicosas

II

30-40

Venas varicosas de gran tamaño durante el embarazo, venas varicosas con pequeño edema, estados posflebíticos en las venas superficiales, tras la escleroterapia de venas varicosas, tras la cicatrización de úlceras pequeñas

III

40-50

Venas varicosas de muy gran tamaño con edema importante, tras la cicatrización de úlceras de gran tamaño, edema postraumático, edema linfático reversible

IV

50-60

Síndrome postrombótico severo, edema linfático irreversible

a Ejercida en el nivel del tobillo (mm Hg).