Insuficiencia venosa crónica

Definición y etiopatogeniaArriba

Desarrollo de síntomas de congestión venosa producidos por reflujo sanguíneo, estenosis u obstrucción de las venas. La insuficiencia venosa crónica (IVC) comprende: la enfermedad varicosa (una variz es una dilatación permanente de una vena superficial de ≥3 mm de diámetro en bipedestación), síndrome postrombótico, insuficiencia venosa valvular primaria, y los síndromes compresivos (p. ej. síndrome de atrapamiento de la vena poplítea por la cabeza medial del músculo gastrocnemio). Factores de riesgo: edad, sexo femenino, debilidad de la pared venosa y de la estructura valvular condicionados genéticamente (producen las varices primarias), embarazo, trabajo sedentario o en bipedestación, obesidad. Independientemente de la causa, el factor principal que conduce al desarrollo de IVC es la hipertensión venosa debida a la ausencia, hipodesarrollo, insuficiencia o destrucción de las válvulas venosas, impermeabilidad o estenosis a causa de trombosis (y recanalización postrombótica incompleta o fallida), o compresión sobre las venas.

La úlcera venosa puede estar acompañada de eccema de la pierna provocado por traumatismos y microtraumas, infecciones bacterianas y alergia de contacto.

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas: en fases iniciales sensación de pesadez de miembros inferiores y un exagerado relieve que normalmente empeora por la noche, disminuye después del descanso con las extremidades elevadas, acompañado de venas superficiales dilatadas visibles de color azulado, calambres dolorosos en la región gemelar de predominio nocturno y síndrome de "las piernas inquietas". En fases más avanzadas es frecuente el dolor sordo que empeora por el día, rara vez dolor durante la deambulación (claudicación venosa), que sugiere insuficiencia venosa profunda en las piernas.

2. Signos: telangiectasias (vénulas cutáneas dilatadas de <1 mm de diámetro y pequeñas venas aracnoideas y varices reticulares). Con el paso del tiempo, aparición de varices a nivel de la vena safena mayor y menor que se encuentran ensanchadas y tortuosas formando lagunas; edema (primero blando reversible, que cede con el reposo nocturno, con el tiempo duro y elástico); hiperpigmentación supramaleolar ocre, focos de atrofia blanca cutánea, úlceras venosas (típicas en el 1/3 distal por encima del maléolo interno y en estadios avanzados comprometiendo todo el perímetro supramaleolar); eccema seco o exudativo de diferente magnitud, dermatitis y celulitis persistentes (común en IVC avanzada); lipodermatoesclerosis; edema linfático secundario. Signos que acompañan al eccema: enrojecimiento intenso y focos de inflamación en una o en ambas extremidades, a veces con generalización hematógena (en ese caso erupción eritematosa o micropapular que puede afectar a la cabeza, tronco y miembros superiores), prurito persistente, frecuente sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas.

DiagnósticoArriba

Basado en los síntomas y signos y el resultado de la ecografía Doppler color de las venas del miembro inferior. El diagnóstico del síndrome postrombótico y la valoraración de su gravedad se realiza con la escala de Villalta →tabla 2.31-1.

Diagnóstico diferencial

Edema de ambos miembros y edema unilateral →Edemas.

TratamientoArriba

Tratamiento conservador

1. Recomendaciones generales: evitar el exceso de calor local y baños de sol además de la bipedestación prolongada y el sedentarismo con rodillas y caderas flexionadas en ángulo recto. El lugar de trabajo debe ser ergonómico con el respaldo de silla inclinado, elevación de los pies; caminatas de unos minutos de duración o ejercicios activos de las extremidades para personas con sedentarismo prolongado; actividad física regular (paseos, correr, ciclismo, natación); reposo frecuente con elevación de las extremidades inferiores por encima del nivel del corazón apoyando toda la longitud de la pierna (y no sobre un punto).

2. Tratamiento compresivo: es el único método que puede frenar el desarrollo de IVC, usado también como prevención. Se usan bandas de compresión (en enfermos con úlceras venosas), medias o medias cortas de compresión (ajustadas individualmente por un profesional a una extremidad sin edema →tabla 2.31-2), compresión intermitente neumática. Contraindicaciones: dermatitis y celulitis aguda, lesiones cutáneas exudativas, isquemia arterial de grado III/IV de la clasificación de Fontaine (clasificación de Rutherford >3) equivalente a un índice tobillo-brazo (ITB) <0,6 (antes de usar cualquier método de compresión, explorar siempre los pulsos en los miembros inferiores y medir el ITB), insuficiencia cardíaca avanzada, hipertensión arterial mal controlada, deformaciones de la extremidad que impiden una compresión precisa, arteritis de los miembros inferiores.

3. Tratamiento farmacológico: coadyuvante (no sustituye el tratamiento compresivo). Las flavonas derivadas de benzopireno obtenidas de plantas o sintéticas (rutina y sus derivados, hesperidina, diosmina), saponinas (escina), dobesilato de calcio, extractos de semillas de uva o de cítricos pueden mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas en algunos pacientes, pero no evitan la progresión de la enfermedad.

Tratamiento de las úlceras venosas

1. Elevación de la extremidad en posición sentada o en decúbito.

2. Tratamiento compresivo: terapia por compresión multicapa con vendajes especiales o sistemas especiales de compresión ya preparados en caso de presentar úlceras (presión indicada a nivel del tobillo 40 mm Hg, y por debajo de la rodilla 17-20 mm Hg; en caso de úlceras mixtas arteriovenosas y un ITB 0,6-0,9, se puede aplicar compresión máxima de 17-25 mm Hg).

3. Resección de los tejidos necróticos, limpieza de la herida, injertos cutáneos y cutáneo-musculares.

4. Tratamiento de la infección: desinfectantes tópicos con octenidina, curas con gasa empapada en solución de yodopovidona al 7-10 % o solución de etacridina y antibióticos sistémicos (no tópicos).

5. Tratamiento del dolor, especialmente importante durante la limpieza de la herida y cambios de las curas.

6. Tratamiento del eccema de la pierna: antihistamínicos VO, glucocorticoides tópicos y compresas con tanino al 1 % y nitrato de plata al 0,1 %.

7. Corrección del posible déficit proteico que dificulta la curación (es necesaria una valoración nutricional antes de iniciar el tratamiento de la úlcera).

8. Si la úlcera no se cura a pesar del tratamiento adecuado durante >3 meses → derivar a un especialista y descartar un proceso neoplásico subyacente.

Tratamiento invasivo

1. Indicaciones: signos avanzados de IVC, varices con complicaciones (varicoflebitis, ruptura, varicorragia, trastornos tróficos cutáneos, ulceración venosa), cuestiones estéticas. No plantear tratamiento quirúrgico en enfermos con venas profundas no permeables.

2. Técnicas: extracción de las varices por stripping, cirugía de las perforantes incompetentes por técnica abierta (Linton), técnicas poco invasivas (microflebectomía, criocirugía, operaciones por láser), ablación de varices por láser, termoablación por radiofrecuencia, ablación por vapor de agua, escleroterapia (obliteración de las venas mediante inyección de sustancias esclerosantes). Las recidivas después del tratamiento quirúrgico son frecuentes (hasta un 50 %). El buen resultado de la cirugía en gran medida depende del uso continuo del tratamiento compresor.

TABLASArriba