Heparinas

Se utiliza heparina no fraccionada (HNF) iv. o VSc y HBPM VSc.

CONTRAINDICACIONES Arriba

1. Contraindicaciones absolutas:

1) sangrado activo clínicamente importante (se puede considerar el uso de heparina excepcionalmente en el tratamiento de algunas formas de CID)

2) hemorragia intracraneal reciente, hemorragia subaracnoidea espontánea o postraumática (normalmente las dosis profilácticas de un fármaco anticoagulante se pueden introducir a los 5-10 días y las dosis anticoagulantes al cabo de ≥2 semanas)

3) diátesis hemorrágica no controlada congénita o adquirida

4) alergia al fármaco

5) antecedente de trombocitopenia inmune inducida por heparina (TIH) (una excepción puede ser la intervención vascular o cardioquirúrgica con el uso intraoperatorio de heparina).

2. Otros estados clínicos relacionados con un aumento del riesgo hemorrágico (contraindicaciones relativas):

1) hemorragia digestiva reciente o enfermedad del tracto digestivo relacionada con un elevado riesgo de sangrado

2) hipertensión portal sintomática

3) insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <30 ml/min (en caso de HBPM)

4) insuficiencia renal avanzada

5) pericarditis aguda posiTnfarto

6) hipertensión arterial no controlada: presión sistólica >180 mm Hg o diastólica >110 mm Hg

7) posoperatorio de neurocirugía (del cerebro, de la médula espinal) o del ojo. El estado después de la operación del cerebro o de la médula ósea, especialmente si existen otros factores de riesgo de ETV (enfermedad tromboembólica venosa), constituye una indicación para la prevención, a menudo ya desde el primer día desde la operación

8) tumor cerebral

9) punción lumbar diagnóstica o curativa →cap. 25.13

10) hasta 24 h después de una intervención quirúrgica, biopsia de un órgano o punción arterial (hasta 4 días en caso de problemas con hemostasia durante la intervención)

11) disección de aorta

12) retinopatía diabética.

El riesgo hemorrágico está elevado en los enfermos que simultáneamente toman fármacos antiagregantes con anticoagulantes.

OBSERVACIÓN Arriba

1. HNF: determinar el TTPa. En enfermos en los que no se consigue obtener el valor deseado del TTPa, a pesar del uso de HNF, determinar la actividad anti-Xa y ajustar la dosis de HNF basándose en dicho resultado o sustituir la HNF por HBPM.

2. HBPM: no es necesario monitorizar el efecto anticoagulante con mediciones de actividad anti-Xa, salvo en las siguientes situaciones: embarazada que recibe HBPM a dosis anticoagulantes (en el 3.er trimestre también a dosis profilácticas), obesidad extrema, aclaramiento de creatinina <30 ml/min. Se puede considerar si, en caso de un tratamiento con HBPM, se produce en evento tromboembólico o hemorragia clínicamente importante, especialmente en personas de edad avanzada. El efecto anticoagulante (valorado a las 4 h después de la administración del fármaco) es pertinente si la actividad anti-Xa es de 0,6-1,0 UI/ml o 1,0-1,3 UI/ml si se utiliza la HBPM cada 12 o 24 h respectivamente, o 0,2-0-5 UI/ml después de la dosis profiláctica.

COMPLICACIONES Arriba

Sangrados

Tras la inyección VSc se observa con frecuencia la existencia de hematomas en la localización de la inyección. Raramente se observan hemorragias con riesgo para la vida o la salud (hemorragia de tracto digestivo, intracraneal y retroperitoneal). En este caso se requerirá un tratamiento que revierta el efecto anticoagulante de heparina.

1. Reversión del efecto de la HNF:

1) por cada 100 UI de HNF inyectar iv. 1 mg de sulfato de protamina (p. ej. inmediatamente después de una única inyección de 5000 UI de HNF: 50 mg de protamina). Debe ser una inyección lenta (durante 1-3 min) para evitar hipotensión y bradicardia

2) en enfermos que reciben HNF en infusión iv. → debido a la vida media corta de HNF (60-90 min), para calcular la dosis de protamina se debe utilizar solamente la cantidad de HNF administrada durante las últimas 3 h (p. ej. en caso de infusión de 1250 UI/h administrar 40 mg de protamina)

3) monitorizar el efecto del tratamiento determinando el TTPa (debe ser más corto)

4) en enfermos con una exposición previa a insulina con protamina, después de vasectomía o con alergia a las proteínas del pescado → administrar profilácticamente glucocorticoides VO o iv. y un fármaco antihistamínico para reducir el riesgo de reacción alérgica, incluida la anafilaxia.

2. Reversión del efecto de HBPM: no existe un método comprobado. Si el enfermo ha recibido HBPM en las últimas 8 h, administrar 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 UI anti-Xa (p. ej. 1 mg de enoxaparina, 150 uds. de nadroparina) o dosis más baja si desde la inyección de HBPM han transcurrido >8 h. Si el sangrado persiste, se puede administrar 0,5 mg más de sulfato de protamina por cada 100 uds. anti-Xa.

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

1. Formas de trombocitopenia inducida por heparina

1) No inmune (TIH tipo I): habitualmente reducción leve del recuento de plaquetas (principalmente hasta >100 000/μl), en los primeros 2-4 días de uso de HNF; se detecta en el 10-20 % de los enfermos. No provoca problemas clínicos y el recuento de plaquetas vuelve a la normalidad a pesar de la continuación del tratamiento con heparina

2) Inmune (TIH tipo II o simplemente TIH): reducción del recuento de plaquetas en >50 % (en general hasta 30 000-50 000/μl, pero en un 10 % de los enfermos es de >150 000/μl y en un 5 % se reduce hasta <20 000/μl [más a menudo en la CID]), con mayor frecuencia después de 4-10 días de uso de HNF/HBPM; se detecta en un 0,1-3 % de los tratados con HNF (en <0,1 % de los tratados con HBPM). Está relacionada con un riesgo de trombosis venosa o arterial (y no de sangrado) 20-40 veces mayor que aparece en un 30-75 % de los enfermos con la TIH.

2. Riesgo de aparición de TIH y monitorización del recuento de plaquetas:

1) alto (>1 %): enfermos tras una operación quirúrgica que reciben HNF a dosis profiláctica o anticoagulante durante >4 días (especialmente después de las intervenciones cardioquirúrgicas, vasculares y ortopédicas), enfermos con una enfermedad neoplásica → controlar el recuento de plaquetas por lo menos cada 2-3 días, durante los primeros 14 días de uso de heparina o hasta la finalización de su uso, si dura <14 días

2) intermedio (0,1-1 %): enfermos tratados de manera conservadora y embarazadas que reciben HNF durante >4 días; enfermos tras una cirugía o que requieren cuidados intensivos en los que se utiliza HNF para lavar el catéter venoso central; en enfermos tratados de manera conservadora y embarazadas que reciben HBPM con ≥1 dosis previa de HNF → continuar el control del recuento de plaquetas cada 2-3 días, como mínimo, desde el día 4 hasta el día 14 del tratamiento o hasta la finalización del tratamiento si dura <14 días

3) bajo (<0,1 %): todos los enfermos que reciben HNF <4 días, enfermos tratados de manera conservadora y embarazadas que reciben HBPM independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento, lavado de catéter venoso central con HNF en enfermos tratados de manera conservadora → no es necesario controlar el recuento de plaquetas.

En enfermos que empiezan el tratamiento con HNF/HBPM y que en los últimos 100 días recibieron HNF o si no es posible confirmarlo → determinar el recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento y tras 24 h del uso de heparina. En cada enfermo que al cabo de 30 min desde la administración de HNF iv. tiene fiebre, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, síntomas neurológicos u otros síntomas clínicos inexplicables → determinar el recuento de plaquetas y compararlo con los resultados previos.

3. Curso clínico de la TIH: tras la interrupción del tratamiento con heparina, el recuento de plaquetas se normaliza habitualmente al cabo de pocos días o semanas. Los anticuerpos contra el complejo de heparina-FP4 se mantienen en el suero durante varias semanas o meses. La causa más frecuente de muerte en enfermos con TIH es el EP (embolismo pulmonar) y, menos frecuentemente, el infarto de miocardio o el ictus.

4. Diagnóstico: se puede utilizar la regla de predicción de 4T (→tabla 34-1): sospechar la TIH en un enfermo tras operación cardioquirúrgica y también en un enfermo que recibe heparina (normalmente durante ≥5 días) o la ha recibido hace poco, sin causa aparente:

1) el recuento de plaquetas baja en ≥50 %, comparando con el valor inicial (incluso si es de 150 000 μl); muy raramente trombocitopenia <10 000 μl

2) desde el inicio del tratamiento con heparina han pasado ≥5 días

3) ha ocurrido un episodio tromboembólico

4) no se encuentran otras causas de trombocitopenia, es decir trombocitopenia falsa (que aparece solamente en la muestra de la sangre con EDTA), sepsis, CID, trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia provocada por otros fármacos (p. ej. AINE), púrpura trombocitopénica trombótica.

Tabla 34-1. Regla de predicción clínica de 4T para la determinación de la probabilidad de TIH

Se debe elegir solo 1 opción en cada categoría

2 ptos.

1 pto.

0 ptos.

Trombocitopenia: (thrombocytopenia) comparar los niveles más alto y más bajo de plaquetas para calcular el porcentaje de reducción del recuento de plaquetas

– reducción en >50 % y nivel mínimo ≥20 000/µl, sin intervención quirúrgica en los últimos 3 días

– reducción en >50 % e intervención quirúrgica durante los últimos 3 días, o

– cualquier otra combinación de la reducción del recuento de plaquetas y del nivel mínimo que no cumpla los demás criterios

– reducción del recuento de plaquetas en <30 %

– cualquier reducción del recuento de plaquetas con nivel mínimo <10 000/µl

Momento de la reducción del recuento de plaquetas o de la aparición de la trombosis (timing): el día 0 es el último día de la exposición a la heparina

– reducción del recuento de plaquetas a los 5-10 días del inicio del tratamiento con heparina

– reducción del recuento de plaquetas el 1.er día del tratamiento con heparina y exposición a la heparina en los últimos 5-30 días

 

– reducción del recuento de plaquetas en los días 5-10, pero no seguro (p. ej. debido a la falta de algunas determinaciones del recuento de plaquetas)

– reducción del recuento de plaquetas el 1.er día del tratamiento con heparina y exposición a la heparina durante los últimos 31-100 días

– reducción del recuento de plaquetas después del 10.º día

– reducción del recuento de plaquetas ≤4.° día sin exposición a heparina durante los últimos 100 días

Trombosis u otras complicaciones clínicas (thrombosis)

– confirmación de trombosis reciente (venosa o arterial)

– necrosis cutánea en el lugar de la inyección

– reacción anafiláctica después de la administración iv. de heparina

– hemorragia en la glándula suprarrenal

– ETV recurrente en enfermos que reciben un tratamiento anticoagulante en dosis terapéuticas

– sospecha de trombosis (en espera de la confirmación por pruebas de imagen)

– lesiones cutáneas eritematosas en los lugares de inyección de heparina

– sospecha de trombosis

Otras causas de trombocitopenia (other causes of thrombocytopenia not evident)

– no hay otra explicación clara para la reducción del recuento de plaquetas

Otras posibles causas claras:

– sepsis sin confirmación microbiológica de la causa de la infección

– trombocitopenia relacionada con el inicio de la ventilación

Posibles otras causas:

– durante las 72 h posteriores a la intervención quirúrgica

– bacteriemia/fungemia confirmada

– quimio- o radioterapia durante los últimos 20 días

– CID de otra causa que la TIH

– trombocitopenia después de una transfusión sanguínea

– recuento de plaquetas <20 000/µl en un paciente que ha recibido un fármaco que pueda inducir trombocitopenia inmunea

– lesiones cutáneas no necróticas en los lugares de inyección de HBPM (reacción de hipersensibilidad retardada)

Probabilidad de TIH: 6-8 ptos. — alta; 4-5 ptos. — moderada; 0-3 ptos. — baja.

a Algunos fármacos pueden inducir trombocitopenia inmune:

– con bastante frecuencia: antagonistas de GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofibán), quinina, quinidina, sulfonamidas, carbamazepina, vancomicina

– con poca frecuencia: actinomicina, amitriptilina, piperacilina, nafcilina, cefalosporinas (cefazolina, ceftazidima, ceftriaxona), celecoxib, ciprofloxacino, esomeprazol, fexofenadina, fentanilo, ácido fusídico, furosemida, sales de oro, levofloxacino, metronidazol, naproxeno, oxaliplatino, fenitoína, propranolol, propoxifeno, ranitidina, rifampicina, suramina, trimetoprim.

 Según: J. Thromb. Haemost., 2010; 8: 1483-1485.

En caso de la probabilidad intermedia o alta de TIH (índice 4T ≥4) no esperar la confirmación mediante pruebas de laboratorio (determinación de anticuerpos anti-heparina) para empezar un manejo adecuado. El aumento típico del recuento de plaquetas, una vez suspendido el tratamiento con heparina es una importante pista diagnóstica.

Si el paciente confirma su consentimiento informado para el uso profiláctico o tratamiento ambulatorio sin monitorización del recuento de plaquetas → informarlo sobre la posibilidad de TIH y sus síntomas típicos y, en caso de su aparición, sobre la necesidad de un contacto inmediato con el médico.

En cada paciente con una sospecha fuerte o con el diagnóstico de TIH realizar ecografía de las venas de las extremidades inferiores para descartar la TVP.

5. Tratamiento

1) En caso de una fuerte sospecha de TIH a base de síntomas clínicos (índice 4T ≥4) se debe suspender inmediatamente el tratamiento con heparina (incluso para lavar las vías venosas).

2) Continuar el tratamiento anticoagulante con uno de los siguientes fármacos: bivalirudina, lepirudina, argatrobán. Si no está disponible ninguno de dichos medicamentos, se puede considerar el uso de fondaparinux, habitualmente a una dosis de 7,5 mg VSc 1 × d, lo que se considera eficaz y seguro.

3) Si el enfermo recibe AVK en el momento del diagnóstico de la TIH → suspender el AVK (el uso de AVK en la fase temprana del tratamiento de la TIH de una TVP complicada aumenta el riesgo de gangrena venosa de la extremidad). No reiniciar el tratamiento con AVK hasta que el recuento de plaquetas supere los 150 000/μl. Empezar con una dosis baja (2-4 mg de acenocumarol, 3-5 mg de warfarina) simultáneamente con un fármaco anticoagulante distinto de la heparina (preferiblemente con fondaparinux), que se puede suspender a los 5 días si el recuento de plaquetas se estabiliza y el INR está en el rango terapéutico por 2 días consecutivos.

4) Si no se presenta un sangrado activo, la transfusión de un preparado de plaquetas no está indicada.

6. Manejo en enfermos que precisan un cateterismo cardíaco o un intervencionismo coronario percutáneo: en caso de TIH aguda o antecedente de TIH (sin presencia de anticuerpos) se debe utilizar, en vez de heparina, uno de los siguientes anticoagulantes: bivalirudina, argatrobán o lepirudina.

Otras complicaciones

1. Osteopenia y osteoporosis. En los enfermos tratados con HNF o HBPM (con menor frecuencia) durante >3 meses la densidad mineral ósea se reduce habitualmente en un pequeño porcentaje (raramente se presentan pérdidas más grandes en enfermos tratados con HNF). El regreso al estado previo se observa normalmente al cabo de varios meses, tras suspender la heparina. El riesgo aumenta con el tiempo de uso de heparina (especialmente >6 meses) y con la edad.

2. Necrosis cutánea. Aparece muy raramente y con más frecuencia después de inyecciones VSc muy profundas en la pared abdominal.

3. Otras: reacciones alérgicas (con mayor frecuencia urticaria), hiperpotasemia (inhibición del efecto de aldosterona por HNF), cefalea, elevada actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas, alopecia.

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